妊娠期高血压病

妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病 定义病理生理变化分类与临床表现诊断与鉴别诊断治疗预测病因预防 今天你该了解及 妊娠期高血压疾病 是妊娠期特有疾病发病率我国9 4 国外7 12 包括妊娠期高血压 子痫前期 子痫 慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压 本病以妊娠20周后高血压 蛋白尿 水肿为特征 并伴有全身多脏器的损害 严重患者可出现抽搐 昏迷 脑出血 心力衰竭 胎盘早剥 弥漫性血管内凝血 甚至死亡 一 高危因素与病因 高危因素 初产 低龄 高龄 多胎 高血压病史 家族史 慢性肾炎 抗磷脂综合征 糖尿病 营养不良 低收入等 病因 1 遗传易感性学说 2 免疫适应不良学说 3 胎盘缺血学说 4 氧化应激学说 二 病理变化 全身小动脉痉挛小动脉痉挛 外周阻力增大 血管内皮细胞损伤 通透性 体液及蛋白渗漏 血压升高 水肿 蛋白尿 血液浓缩 各系统 各脏器灌流减少脑 心 肺 肝 肾严重缺血 心 肝 肾功能衰竭 肺水肿 脑水肿 抽搐昏迷 胎盘梗死 胎盘早剥 胎盘功能减退 血小板纤维素沉积血管内皮 激活凝血过程 消耗凝血因子 DIC高度危害母儿脑 肾 肝 心血管 血液 子宫胎盘血流灌注减少 二 病理变化 全身小动脉痉挛小动脉痉挛 外周阻力增大 血管内皮细胞损伤 通透性 体液及蛋白渗漏 血压升高 水肿 蛋白尿 血液浓缩 各系统 各脏器灌流减少脑 心 肺 肝 肾严重缺血 心 肝 肾功能衰竭 肺水肿 脑水肿 抽搐昏迷 胎盘梗死 胎盘早剥 胎盘功能减退 血小板纤维素沉积血管内皮 激活凝血过程 消耗凝血因子 DIC高度危害母儿脑 肾 肝 心血管 血液 子宫胎盘血流灌注减少 重要脏器病理生理变化之一 脑 脑血管痉挛通透性增加脑水肿 充血 贫血 血栓形成及出血等 轻者头痛 眼花 恶心呕吐 严重者视力下降 视盲 感觉迟钝 混乱 昏迷 脑疝 重要脏器病理生理变化之二 肾脏 血管痉挛肾血流量及肾小球滤过率尿酸和肌酐 少尿 肾功衰 肾小球扩张 内皮细胞肿胀 纤维素沉积于内皮细胞下或肾小球间质 血浆蛋白自肾小球漏出蛋白尿 注意 蛋白尿的多少标志着hypertensivedisordercomplicationpregnancy的严重程度 重要脏器病理生理变化之三 肝脏 肝脏缺血水肿肝动脉周围阻力增加严重时门静脉周围坏死 肝包膜下血肿形成 肝破裂危及生命 肝功异常 转氨酶升高 碱性磷酸酶升高 重要脏器病理生理变化之四 心血管 血管痉挛血压外周阻力心肌收缩力和射血阻力心输出量血管内皮细胞损伤 通透性增加 血管内液进入细胞间质 心肌缺血 间质水肿 心肌点状出血或坏死 肺水肿 心衰 重要脏器病理生理变化之五 血液 容量 小A痉挛 血管通透性血液浓缩血容量相对不足凝血 凝血因子缺乏或变异高凝重症 微血管病性溶血主要表现为 血小板减少 溶血 肝酶升高 HELLP综合症 重要脏器病理生理变化之六 子宫胎盘血流灌注 血管痉挛 内皮受损 血管壁血浆及脂质沉积胎盘灌注下降胎盘功能下降胎儿生长受限 胎儿窘迫胎盘早剥 三 妊娠期高血压疾病分类与临床表现 重度子痫前期的诊断 下列标准至少一条符合者可诊断为重度子痫前期 中枢神经系统异常表现 视力模糊 头痛 头晕 严重者神志不清 昏迷等肝包膜下血肿或肝破裂的症状 包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等肝细胞损伤的表现 血清转氨酶 ALT AST升高血压改变 收缩压 160mmHg 或舒张压110 mmHg 血小板减少 100 109 L蛋白尿 24小时尿蛋白 5g 间隔4小时两次尿蛋白 少尿 24小时尿 500ml肺水肿脑血管意外血管内溶血 贫血 黄疸 或乳酸脱氢酶升高凝血功能障碍胎儿生长受限或羊水过少 子痫 在子痫前期的基础上进而有抽搐发作 或伴昏迷 称为子痫 首先表现为眼球固定 瞳孔散大 头偏向一侧 牙关紧闭 继而口角及面肌颤动 数秒后发展为全身及四肢肌强直 双手紧握 双臂屈曲 迅速发生强烈抽动 抽搐时呼吸暂停 面色青紫 持续1分钟左右 抽搐强度减弱 全身肌肉松弛 随即深长吸气 发出鼾声而恢复呼吸 抽搐发作前及抽搐期间 神志丧失 四 诊断Diagnosis 1 病史2 高血压3 尿蛋白4 水肿5 辅助检查血液检查肝肾功能测定尿液检查眼底检查其它 1 病史 患者有本病的高危因素及上述临床表现 特别应询问有无头痛 视力改变 上腹不适等 2 高血压 高血压的定义是持续血压升高至收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg 血压升高至少应出现两次以上 间隔 6小时 慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升 3 尿蛋白 尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量 300mg或在至少6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0 1g L 定性 其准确率达92 应留取24小时尿作定量检查 也可取中段尿测定 4 水肿 体重异常增加是许多患者的首发症状 孕妇体重突然增加 0 5kg 周 或2 7kg 月表明有隐性水肿存在 踝 小腿 大腿 外阴 腹部 水肿局限于膝以下为 延及大腿为 延及外阴及腹壁为 全身水肿或伴有腹水为 5 辅助检查1 血液检查 全血细胞计数 Hb HCT 血粘度 凝血功能2 肝肾功能测定 肝细胞功能受损可致ALT AST升高 患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症 白 球蛋白比值倒置 肾功能受损时 血清BUN Cr 尿酸升高 Cr升高与病情严重程度相平行 尿酸在慢性高血压患者中升高不明显 可用于鉴别 重度子痫前期与子痫应测定电解质与CO2结合力 以早期发现酸中毒并纠正 3 尿液检查 尿比重 1 020说明尿液浓缩 尿蛋白 300mg 24小时 尿蛋白 5g 24小时 4 眼底 视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度 可反映本病的严重程度 检查可见视网膜小动脉痉挛 视网膜水肿 絮状渗出或出血 严重时可发生视网膜脱离 患者可出现视力模糊或失明 5 其他 心电图 超声心动图 胎盘功能 胎儿成熟度检查 脑血流图检查等 五 鉴别诊断 妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并妊娠子痫与癫痫脑炎脑肿瘤脑血管畸形破裂出血糖尿病高渗性昏迷低血糖昏迷 六 治疗Treatment 妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食 子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠 子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化 目的和原则 争取母体可完全恢复健康 胎儿生后可存活 以对母儿影响最小的方式终止妊娠 1 妊娠期高血压 休息 充分睡眠 不少于10小时 取左侧卧位 以减轻子宫对腹主动脉 下腔静脉的压迫 使回心血量增加 改善子宫胎盘的血供 镇静 对于精神紧张 焦虑 睡眠不佳者可给予镇静剂 地西泮2 5 5mg tid 或5mg睡前服 密切监护母儿状态 头痛 视力改变 上腹不适等症状 每日测体重及血压 每2日复查尿蛋白 定期检测血液 胎儿发育状况和胎盘功能 间断吸氧 增加血氧含量 改善全身主要脏器和胎盘的氧供 饮食 充足的蛋白质 热量 不限盐和液体 但对于全身浮肿者应适当限制盐的摄入 2 子痫前期 应住院治疗 防止子痫及并发症发生 治疗原则 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容及必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 镇静地西泮 安定 具有较强的镇静 抗惊厥 肌肉松弛作用 可以口服 肌注和静推 冬眠药物 可广泛抑制神经系统 有助于解痉降压 控制子痫抽搐 首选药物为硫酸镁1 作用机制 Mg 抑制运动神经末梢与肌肉接头处Ca 和乙酰胆碱释放 阻断神经肌肉接头间的信号传导 使骨骼肌松弛 降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞的耗氧量 降低血压 抑制抽搐发生 降低机体对血管紧张素 的反应 Mg 刺激血管内皮细胞合成前列环素 抑制内皮素合成 从而缓解血管痉挛状态 解除子宫胎盘血管痉挛 改善母儿间血氧交换及围产儿预后 解痉 2 用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展成为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐 3 用药方案 静注 首次负荷剂量 25 MgSO420ml 10 GS20ml iv 5 10min缓慢 继之 25 MgSO460ml 5 GS1000ml ivdrop 1 2g h 肌注 根据血压情况 决定是否加用肌内注射 25 MgSO420ml 2 利多卡因2ml 臀肌深部注射 每日1 2次 每日总量为25 30g 用药过程中可监测血清镁离子浓度 4 毒性反应 正常孕妇血清镁离子浓度为0 75 1 0mmol L 治疗有效血镁浓度1 7 3 0mmol L 若 3 0mmol L即可发生镁中毒 硫酸镁过量会使呼吸肌及心肌收缩功能受到抑制危及生命 中毒现象首先为膝反射减弱或消失 继之出现全身肌张力减退使呼吸抑制 严重者心肌可突然停止 5 注意事项 定时检查膝腱反射是否减弱或消失 呼吸每分钟不少于16次 尿量不少于25ml h或600ml 24h 治疗时必须准备Ca剂做为解毒剂 有中毒时 10 葡萄糖酸钙10ml iv st 钙离子与镁离子争夺NC上的同一受体 阻止Mg 继续结合 肾功不全时应减量或停用 有条件时监测血镁浓度 目的 延长孕周或改变围生期结局 用于血压 160 110mmHg 或舒张压 110mmHg或平均动脉压 140mmHg者 以及原发性高血压 妊娠前高血压已用降压药者 降压药物选择的原则 对胎儿无毒副作用 不影响心每搏输出量 肾血浆流量 子宫胎盘灌注量 不致血压急剧下降或下降过低为宜 降压 1 肼苯哒嗪 作用于血管舒缩中枢或小动脉平滑肌 扩张周围小动脉 外周阻力 血压 心排出量 肾血浆流量 子宫胎盘血流量 降压快 舒张压下降显著 副作用 头痛 潮热 心率加快 可以口服 静推 妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用 2 拉贝洛尔 能肾上腺素受体阻断剂 降低血压但不影响肾及胎盘血流量 并可对抗血小板凝集 促进胎儿肺成熟 该药显效快 不引起血压过低或反射性心动过速 3 硝苯地平 钙离子通道阻滞剂 抑制钙离子内流 松弛血管平滑肌 可解除外周血管痉挛 使全身血管扩张 血压 4 尼莫地平 钙离子通道阻滞剂 优点在于选择性的扩张脑血管 5 甲基多巴 中枢性降压药 兴奋血管运动中枢的 受体 从而抑制外周交感神经 使得血压下降 6 硝普钠 强有力的速效血管扩张剂 扩张周围血管使血压下降 由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内 并保持较高的浓度 其代谢产物 氰化物 对胎儿有毒性作用 分娩期或血压过高时 其他药物效果不佳时 方可考虑 扩容 一般不主张应用扩容剂 仅用于严重的低蛋白血症 贫血 可选用人血白蛋白 血浆 全血等 利尿 一般不主张应用 仅用于全身性水肿 急性心衰 肺水肿 血容量过多且伴有潜在性肺水肿者 常用利尿剂有呋塞米 甘露醇 适时终止妊娠 终止妊娠的指征 重度子痫前期患者经积极治疗24 48h仍无明显好转者 重度子痫前期患者孕周已超过34周 重度子痫前期患者孕周不足34周 胎盘功能减退 胎儿已成熟者 重度子痫前期患者 孕周不足34周 胎盘功能减退 胎儿尚未成熟者 可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可考虑终止妊娠 终止妊娠的方式 引产 适用于病情控制后 宫颈条件成熟者 破膜 催产素引产 第一产程保持产妇安静和充分休息 第二产程侧切 胎头吸引 产钳助产缩短产程 第三产程应预防产后出血 产程中应加强监测 一旦病情加重 立即以剖宫产结束分娩 剖宫产 适用于有产科指征者 宫颈条件不成熟 短期不能经阴道分娩 引产失败 胎盘功能明显减退 或已有胎儿窘迫征象者 产后子痫多发生于产后24h至10日内 故产后不应放松子痫的预防 3 子痫的处理 子痫处理原则 1 控制抽搐 首选硫酸镁 25 硫酸镁20ml 25 Glu20mliv 5min 继之以2g h静滴 维持血药浓度 必要时 加用有效的镇静药物 用20 甘露醇250ml快速静滴降低颅内压 2 血压过高时给予降压药 3 纠正缺氧和酸中毒 间断面罩吸氧 根据CO2结合力及尿素氮值给予适量的4 NaHCO3纠正酸中毒 4 终止妊娠 抽搐控制后2h可考虑终止妊娠 对于早发性高血压治疗效果较好者 可适当延长孕周 但需严密监护孕妇和胎儿 护理 保持环境安静 避免声光刺激 吸氧 专人护理 严密监测血压 脉搏 呼吸 体温 尿量 留导尿管 置牙垫防止口舌咬伤 防止窒息 防止坠地受伤 密切观察病情变化 及早发现心衰 脑出血 肺水肿 HELLP综合征 肾功能衰竭 DIC等并发症 并积极处理 七 预测 预测方法很多 均在妊娠中期进行 预测为阳性者应密切随诊 平均动脉压测定 20 28W MAP 收缩压 舒张压 2 3当MAP 85mmHg表示有发生子痫前期的倾向 当MAP 140mmHg时 易发生脑血管意外 导致孕妇昏迷或死亡 翻身试验 ROT 28 30W 孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后 翻身仰卧5分钟再测血压 若仰卧位舒张压较左侧卧位 20mmHg 提示有发生子痫前期倾向 有妊娠期高血压疾病发生倾向的孕妇 血管紧张素 的敏感性增加 仰卧时妊娠子宫压迫腹主动脉 血压升高 血液流变学实验 当HCT 0 35 全血粘度 3 6 血浆粘度 1 6时 提示有发生子痫前期倾向 低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压疾病的基础 尿Ca测定 尿Ca Cr比值的降低早于妊娠期高血压疾病的发生 若 0 04有预测子痫前期的价值 妊娠期高血压疾病患者尿钙排泄量明显降低 八 高危因素与病因 高危因素初产妇孕妇年龄 18岁或 40岁多胎妊娠妊娠期高血压病史及家族史慢性高血压慢性肾炎抗磷脂综合征糖尿病血管紧张素基因T235阳性营养不良低社会经济状况 病因 1 遗传易感性学说 2 免疫适应不良学说 3 胎盘缺血学说 4 氧化应激学说 九 预防 建立健全三级妇幼保健网 开展围妊娠