心胸外科护理常规

精品文库For personal use only in study and research; not for commercial use目录（一）肺挫伤护理护理常规1（二）气胸护理护理常规3（三）血胸护理护理常规6（四）脓胸护理护理常规8（五）肺大泡的护理常规11（六）纵隔肿瘤护理常规14（七）肺癌护理常规17（八）食管癌护理常规22（九）肋骨骨折病人的护理常规27（十）房间隔缺损修补术后护理常规31（十一）室间隔缺损修补术后护理常规33（十二）心脏瓣膜置换手术护理常规35欢迎下载（一）肺挫伤护理护理常规 【概念】肺挫伤的发生是由于强大暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，增高的胸内压力压迫肺脏，引起肺实质出血、水肿；外力消除后变形的胸廓回弹，在产生胸内负压的瞬间又导致原损伤区附加损伤。【评估】1、肺挫伤的病因。2、病情评估（1）、生命体征。（2）、疼痛的位置、性质及程度。（3）、呼吸情况。（4）、营养状况。【护理措施】1、 指导病人深呼吸、 有效咳嗽排痰方法。2、观察病情，尤其要注意病人的呼吸频率、节律。肺挫伤都有一定程度的呼吸道阻塞，特别要注意严重肺挫伤气管内有血液、渗出液及分泌物等储留、阻塞，造成呼吸困难。3保持呼吸道通畅 中流量吸氧，遵医嘱给予雾化吸入，痰液粘稠者可予拍背排痰。4、剧烈干咳者，及时给予镇咳药物。5、胸部疼痛者，遵医嘱给予镇痛药物。6遵医嘱使用抗生素肺挫伤可导致严重的巨噬细胞、单核细胞免疫功能障碍，对感染的易感性增加，故应使用有效的广谱抗生素。【健康教育】1、 保持病室环境安静、舒适、室内温湿度适宜，空气新鲜，并根据天气变化增减衣被，减少与流感人群接触，预防感冒，防止呼吸道感染的发生。 2、 保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽排痰，及时清理呼吸道分泌物，必要时给予雾化吸入，以促进痰液的排出。 3、控制输液速度、剂量、患者及家属不可随意调节输液速度。 4、定时变换体位，给予受压处局部皮肤护理，根据病情指导患者在床上进行双下肢和患侧上肢功能锻炼，促进肺功能恢复。 5、 戒烟酒，因吸烟可刺激呼吸道引起痰液增多，如果痰液粘稠不易咳出，更会加重呼吸困难；因饮酒可扩张血管，容易造成肺损伤部位出血。 6、合理膳食，严禁暴饮暴食，禁食辛辣刺激性食物，以高蛋白质、高钙食物为主，少食多餐，细嚼慢咽，以促进营养的吸收。 7、 保持良好的心态，积极配合治疗，促进康复。(二)气胸护理护理常规【概述】胸膜腔内积气称为气胸。分闭合性、开放性、张力性气胸三类。临床表现为胸闷、呼吸困难、发绀、气管及心脏向健侧移位、伤侧呼吸音弱等，张力性气胸常有休克、重度呼吸困难、发绀、颈部皮下及纵隔气肿明显。 【评估】1、气胸的病因。2、病情评估（1）、生命体征。（2）、疼痛的位置、性质及程度。（3）、呼吸困难程度。（4）、胸廓移动度。 （5）、气管的位置。（6）、营养状况。3、对气胸的认识程度及心理承受能力。4、自理能力。 【护理措施】1、按胸部外科病人一般护理要点。2、术前护理（1）、定时监测病人生命体征的变化，若出现血压下降、呼吸困难，脉搏细弱等休克症状，立即协助医生进行抢救。（2）、有明显呼吸困难者，协助其半卧位，给予低流量氧气吸人，必要时进行排气治疗。（3）、胸腔内气体量较少，无明显呼吸困难者，嘱其卧床休息，限制活动量。（4）、剧烈干咳者，及时给予镇咳药物。（5）、胸部疼痛者，遵医嘱给予镇痛药物。（6）、体温升高、寒战、胸痛加剧、血白细胞升高，有并发胸膜炎或脓胸的可能，及时通知医生，遵医嘱留取痰液进行细菌培养，给予抗感染治疗及降温处理。（7）、鼓励病人多食蔬菜、水果及含粗纤维的事物，以免因大便干燥，用力排便而造成胸膜腔内压升高。3、术后护理 （1）、按全身麻醉病人护理要点，清醒后半卧位。 （2）、给予持续或间断低流量氧气吸人。（3）、定时监测血压、脉搏、呼吸的变化，发现异常及时通知医生。（4）、保持呼吸道通畅，带有气管插管时随时吸痰，了解双肺呼吸音状况，协助病人咳嗽、咳痰、痰液黏稠时定时给予雾化吸人。（5）、保持胸腔引流通畅(按胸腔闭式引流护理要点)。（6）、根据病情给予高热量、高维生素、易消化的饮食。（7）、早期活动，有利于肺膨胀。 【健康教育】1、向病人及家属讲解气胸的知识，使其了解发病的诱因，判断气胸的类型、症状及预防措施。2、根据病人及家属的理解能力，教会其自救的方法。3、不要进行剧烈的体育活动。 4、保持良好心态，促进康复。（三）血胸护理护理常规【概念】血胸是指胸部损伤导致的胸膜腔积血。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。【评估】1、血胸的病因。2、病情评估。（1）、生命体征及有无出血性休克的征象。（2）、有无外伤史，有无胸腔其他疾患。（3）、出血是否压迫肺组织，病人有无缺氧、纵隔移位等临床症状。（4）、有无发热等胸腔感染症状。3、对血胸的认知程度及心理承受能力。 4、自理能力。 【护理措施】1、按胸部外科病人一般护理常规执行。2、术前护理（1）、定时监测病人神志、血压、心率、脉搏、呼吸频率及幅度及血氧饱和度的变化，发现异常立即通知医生，并做好随时抢救的准备。（2）、开放静脉通道，配血，了解血红蛋白检查结果，必要时遵医嘱给予输血。（3）、进行性出血的病人，遵医嘱做好开胸止血的准备。3、术后护理（1）、按全身麻醉病人护理要点，清醒后半卧位。 （2）、定时监测血压、心率、脉搏、呼吸的变化，发现异常及时通知医生。（3）、给予低流量氧气。（4）、保持胸腔闭式引流通畅。（5）、血胸合并感染的病人；定时监测体温的变化，高热、寒战时及时给予降温处理。（6）、遵医嘱静脉补液，给予抗生素，保持水、电解质及酸碱平衡。（7）、鼓励病人进高热量、高维生素、易消化的饮食。【健康教育】1、戒烟、戒酒，尽量少出入公共场所。2、血胸合并感染的病人继续观察体温的变化，出现异常及时就诊。3、合理搭配饮食，以防大便干燥。4、保持良好心态，促进康复。（四）脓胸护理护理常规【概念】脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。【评估】1、胸膜腔积脓的病因。2、病情评估 （1）生命体征。（2）有无发热、胸痛、呼吸困难等症状。（3）有无呼吸运动受限，患侧呼吸音减弱，体位性咳嗽。 （4）纵隔向健侧移位的程度。（5）营养状况。3、对脓胸的认知程度及心理承受能力。4、自理能力。【护理措施】 1、按胸部外科病人一般护理常规执行。2、术前护理（1）重症病人定时监测生命体征及病情的变化，若出现胸闷、气促、脉搏加快、口唇青紫等症状，立即通知医生，并给予低流量氧气吸入24Lmin。（2）痰液较多，咳脓痰者，定时给予雾化吸人，并协助排痰。 （3）高热者遵医嘱抗感染治疗，并及时给予物理降温，鼓励多饮水，保持口腔卫生。（4）给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。必要时遵医嘱少量多次输血或给予静脉高营养。（5）讲解术后卧位的重要性及胸带加压包扎的意义。（6）讲解患侧上肢锻炼的重要性。（7）遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备。3、术后护理（1）按全身麻醉病人护理常规，清醒后半卧位，床头抬高45o。（2）定时监测血压、心率、脉搏、呼吸及体温的变化，发现异常及时通知医生。（3）保持引流通畅。（4）胸膜剥脱术后的病人因渗出较多，观察生命体征及引流液量、颜色及性状的变化，若血压下降、脉搏加快、尿量减少、烦躁不安，引流量35小时内，每小时大于150200ml，并呈鲜红色，提示有广泛渗血，立即通知医生，遵医嘱给予止血药物及快速输血，必要时做好再次开胸的准备。（5）胸廓成形术后的病人，胸带需力口压包扎，头偏向患侧，防止脊柱侧弯。（6）根据疼痛程度，给予镇痛及镇静药物（7）保留尿管的病人，待病情稳定后每2小时开放一次，注意尿量，尿色的变化，并做好会阴部的清洁。【健康指导】1、嘱戒烟戒酒，注意预防感冒。2、合理搭配饮食，保证营养的摄人。3、逐渐加大患侧上肢的活动量，加快肺功能的恢复。4、保持良好心态，促进康复。（五）肺大泡的护理常规【概念】肺大泡指大泡性肺气肿，是一种局限性肺气肿。肺泡高度膨胀，肺泡壁破裂并相互融合而形成，一般是由小支气管的活瓣性阻塞所引起。【护理措施】1、术前护理（1）、禁止吸烟，避免烟尘和有害气体吸入。（2）、保持呼吸道通畅：给病人翻身、拍背、遵医嘱雾化，必要时吸痰。（3）、预防及治疗并发症：注意口腔卫生，若有龋齿或上呼吸道感染应先治疗，以免手术后并发感染。遵医嘱给予抗菌药治疗。（4）、尽量避免咳嗽，必要时给止咳剂。（5）、减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时采取相应的通便措施。（6）、胸痛剧烈患者，可给予相应的止痛剂。（7）、给予高蛋白，适量进粗纤维饮食。（8）、半卧位，给予吸氧，氧流量一般在3L/min以上。（9）、术前指导：1）指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽2）指导病人练习床上大、小便3）教会病人使用深呼吸训练器4）指导病人进行腿部运动5）介绍胸腔闭式引流的相关知识术后护理10、术后护理（1）、体位：麻醉未清醒予去枕平卧位，头侧向一边。生命体征平稳予半卧位。（2）、呼吸道护理1）吸氧，维持血氧饱和度95%以上。2）及时使用止痛剂或镇静剂。3）观察病人的生命体征，呼吸频率、幅度及节律、双肺呼吸音，若有异常及时报告医生。（3）、防止肺不张及肺部感染1）气管插管拔除前，及时吸痰，保持呼吸道通畅。2）术后第1日每12小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促使肺膨胀。3）鼓励病人咳嗽咳痰，促进痰液排出。每2小时鼓励协助病人坐起、轻拍背部，并用双手或软枕轻轻护住伤口，嘱病人深呼吸和有效咳嗽。雾化吸入用一手食指和中指在胸骨上窝处刺激气管，诱发咳嗽排痰对于痰多而咳嗽无力的病人，及时给予吸痰（4）、严格控制输液的量及速度。（5）、作好胸膜腔闭式引流的护理:1)按胸腔闭式引流常规进行护理。2)定时挤压胸管，维持引流管通畅。3)全肺切除术后胸管一般处于钳闭状态。可酌情放出适量的气体和液体。4)术后24-72小时无气体引流出、引流液50ml/24h，胸摄片肺复张良好，可拔管【健康教育】1.加强营养，少食多餐，多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，禁烟酒。2.逐步增加活动量，注意室内空气调节，预防上呼吸道感染。3.保持大便通畅，多食粗纤维饮食，必要时给予缓泻药。4注意口腔卫生,.鼓励病人戒烟。5.指导病人继续康复训练。6注意保持精神愉快，情绪稳定。（六）纵隔肿瘤护理常规【概念】纵隔肿瘤按来源分为神经纤维瘤、畸胎瘤和胸腺瘤。良性肿瘤早期无明显症状，恶性肿瘤可表现消瘦、贫血、胸闷、疼痛、恶病质等。胸腺瘤常并发重症肌无力。【评估】 1、病情评估 （1）生命体征。 （2）循环、呼吸系统情况。（3）有无胸骨后闷胀、疼痛、咳嗽、气短、心悸等。 （4）营养状况。2、对纵隔肿瘤的认知程度及心理承受能力。3、自理能力。【护理措施】1、按胸部外科病人一般护理常规执行。 2、术前护理 （1）观察病人有无胸骨后闷胀、胸痛、咳嗽、气短、心悸等症状，遵医嘱给予对症处理。（2）针对病人异常心态，及时给予疏导，使其建立治疗信心。（3）鼓励病人进营养丰富，易消化的饮食，必要时给予营养支持。 （4）遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备。3、术后护理 （1）按全身麻醉病人护理常规，清醒后半卧位，床头抬高450。（2）给予持续低流量氧气吸人。（3）定时监测血压、心率、脉搏、呼吸的变化，发现异常立即通知医生。（4）保持呼吸道通畅，观察呼吸的频率，听诊双侧呼吸音，术后一日拍床旁胸片。（5）及时清除呼吸道分泌物，对咳痰无力的病人协助咳痰，鼓励其深呼吸及有效咳嗽，必要时给予雾化吸人。（6）保持纵隔引流通畅，观察引流量、颜色及性状，准确记录24小时引流量。（7）维持体液平衡，遵医嘱静脉补液，注意电解质、酸碱平衡，记录24小时出入量（8）遵医嘱持续镇痛泵止痛或注射镇痛药物。 （9）鼓励病人进营养丰富，易消化的饮食。（10）鼓励并协助病人早期下床活动，预防静脉血栓的形成。【健康指导】 1、合理搭配饮食，少量多餐，保证营养的摄人。2、遵医嘱及病情，循序渐进的增加运动量。3、保持良好心态，促进康复。（七）肺癌护理常规【概念】肺癌原发于支气管黏膜及其腺体的上皮细胞，也称支气管肺癌。临床表现为干咳、痰中带血、胸痛，晚期可导致大咯血，根据侵犯部位而出现不同症状。【评估】1、病情评估（1）生命体征（2）咳嗽程度。（3）有无胸痛。（4）体重有无下降、脱水及贫血。（5）营养状况。2、对肺癌的认知程度及心理承受能力。3、自理能力。【护理措施】1、术前护理 （1）、减轻焦虑耐心听病人的问题，减轻病人不安情绪，向病人介绍手术方案及可能的问题，交代相关注意事项，让病人有充分的思想准备，关心病人，动员亲属给予心理和经济支持。（2）、纠正营养和水分的不足，必要时行肠内和肠外营养支持。（3）、改善肺泡的通气与换气功能，预防术后感染1）戒烟至少2周；2）保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，有大量呼吸道分泌物时行体位引流，雾化吸入；3）保持口腔卫生；4）遵医嘱适当使用抗生素；（4）、术前指导1）指导病人练习腹式呼吸、有效咳嗽和翻身，利于术后配合；2）指导病人正确床上活动、大小便；3）介绍胸腔闭式引流装置，并告诉病人术后留置胸腔闭式引流的目的及注意事项。2、术后护理（1）、密切观察生命体征，术后23小时每30分钟观察一次，待血压脉搏平稳后每小时一次；（2）、保持呼吸道通畅1）鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰，必要时进行吸痰2）观察呼吸频率、幅度及节律，病人有无气促、发绀等缺氧征象，若有异常及时报告医生予于处理；3）给予吸氧；4）稀释痰液，给雾化吸入；(3)、予于适合体位1）意识未恢复时取平卧位，头偏向一侧，血压平稳后，取半卧位；2）肺叶切除者，可采用平卧和左右侧卧位；3）肺节切除术或楔形切除术者，避免术侧卧位；4）全肺切除者，避免过度侧卧，可采取1/4侧卧位，以预防纵膈移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍；（4）、减轻疼痛，增进舒适1）适当给予止痛剂，同时观察呼吸情况。2）取舒适的卧位。3）胸带固定；4）根据病人的需要及病情允许，协助并指导翻身，以增进病人舒适，预防并发症的发生。（5）、维持液体平衡和补充营养1）严格掌握输液量和速度，防止肺水肿的发生，全肺切除者应控制钠盐摄入，速度以2030滴/分为宜；2）准确记录出入量；3）麻醉清醒后适量饮水与进食：流食半流食普食，饮食宜为高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化，以保证营养，促进伤口愈合；（6）、活动与休息：鼓励早期下床活动，预防肺不张，改善肺功能，促进关节活动，防止废用性萎缩。（7）、伤口护理：保持敷料干燥，发现异常及时报告医师；（8）、维持胸腔闭式引流通畅1）按胸腔闭式引流常规进行护理；2）密切观察引流量、色、性状，引流量每小时超过100ml时，应考虑有活动性出血，及时报告医师；3）全肺切除者胸管一般呈钳闭状态，以保证术后患侧胸腔内有一定的渗液，以减轻和纠正明显的纵膈移位。观察气管的位置，有偏移时，酌情放出适量的气体和液体，每次放液不超过100ml，避免放液过快过多引起纵膈移位，导致心脏骤停；4）引流量50ml/日，胸片提示胸腔无积气积液后即可拔管。（9）、做好基础护理和心里护理。【健康教育】1、早期诊断40岁以上者应定期行胸部X线普查，中年以上，久咳不愈或出现血痰，应提高警惕，作进一步检查。2、使病人了解吸烟的危害，鼓励戒烟。3、指导病人注意口腔卫生，有口腔及患者及时治疗。4、指导病人进行康复锻炼：（1）联系腹式呼吸及有效咳嗽，可减轻疼痛，促进肺复张，增加肺通气量；（2）练习深呼吸，吹气球等促使肺复张；（3）进行抬肩、抬臂、手达对侧肩部、举手过头活动，可预防术侧肩关节强直，有利于循环，防止血栓形成。5、说明放置各种引流管的目的、注意事项，以及所引起的不适。6、出院指导：（1）进行呼吸运动及有效咳嗽，避免上呼吸道感染；（2）尽量避免在布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境内工作及活动；戒烟；（3）保持良好的营养状况，充分的休息与活动；（4）若有伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状，应返院追踪治疗；（5）定时进行放化疗，放疗期间注意保护皮肤，出现放射性皮炎时及时就诊。化疗期间定期复查肝功能、血常规，一旦出现骨髓抑制现象（血白细胞200ml/小时，则考虑开胸止血。在观察出血变化和等待二次开胸期间，要及时输血，至少补足出血量。5.瓣周漏：当所替换的瓣膜又出现新的收缩期或舒张期杂音，血流动力学不稳定，或病人突然发生心衰时，应高度警惕瓣周漏，做床旁超声心动图进一步确诊。瓣周漏需二次手术治疗，病人等待手术期间要遵医嘱积极进行强心利尿治疗。6.溶血：术后早期若发生溶血，则应碱化尿液，保护肾功能，并注意利尿。如果溶血未见减轻，则可能是瓣周漏或瓣膜机械破坏导致的严重溶血，需二次手术治疗。7.瓣膜失灵：术后早期较少见，一旦发生立即引起血流动力学的严重失调，常来不及抢救而死亡。如不能及时识别，病人则无法救治。其诊断主要靠观察病人的临床表现：突然晕厥、发绀、呼吸困难和无脉的等急性循环障碍的征象。同时听诊心脏瓣声缺如。少数病例，经胸外按压、叩击或电除颤后，卡住的瓣叶可被弹开，心跳恢复，循环障碍可缓解，但不久又重现。一旦确诊，就要紧急再次手术。8.栓塞：一般机械瓣比生物瓣多见，主要为抗凝治疗不当所致。应密切观察有无脑栓塞、肢体动脉栓塞等的征象。（三）加强呼吸道护理：术前因病人常伴有肺动脉高压或反复肺部感染、肺间质水肿、肺纤维化等，加之体外循环的影响，术后肺功能会受到不同程度的损害。应做好呼吸道护理，房主肺部并发症。（四）抗凝治疗的护理：术后视所换瓣膜给予抗凝治疗。定时进行凝血酶原时间及活动度的测定。观察有无出血征象：如皮下出血点、血痰、血尿等。（五）做好出院指导。附：瓣膜置换术后病人出院指导1.日常生活 修养环境应舒适安静，室内保持温湿度适宜和空气新鲜。应根据气候及时增减衣服，避免受凉感冒。2.保持心情愉快，避免情绪过于激动。3.注意饮食搭配，科学进餐。饮食不要过量，禁忌烟酒、咖啡机刺激性食物。心功能较差的病人要限制钠盐的摄入；应用利尿