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贵州省特级教师评审呈报表市（州、地）、县 工 作 单 位 姓 名 任 教 学 科 现任教师职务 填表时间 年 月 日贵 州 省 教 育 厅 制填 表 说 明1、本表由组织如实填写，并装订一式三份。2、主要业绩应概述任高级教师职务以来履行岗位职责、教书育人、为人师表、做班主任工作、培训、指导、提高教师政治、业务水平等情况。3、任教（教研）学段是指小学、初中、高中、中师等。4、本表所指“任高级职务以来”小教系列为任“小教高级”以来。5、任高级职务以来任教工作量，教研员系列填写到中小学听课及指导学校开展教研等的工作量姓名现 名性别申报学科2寸相片曾用名出生日期年 月 日工作单位参加工作时间从事教育工作年限行政职务最高学历毕业时间学 校专 业学 制学 位现任教师职务及任职资格时间任教学科任教学段普通话等级取得何种教师资格及证书编号“十五”中小继教合格证编号何时获何级中小学骨干教师何时获何级别何学科带头人中小学校长培训合格证编号任高级职务以来，有无违反规定从事第二职业或进行有偿教育服务任高级职务以来参加县级及以上教育行政部门组织培训的情况起 止 时 间主要内容学 习 地 点证 明 人工作简历起 止 时 间工 作 单 位职 务 职 称证 明 人任高级职务以来公开发表论文、论著情况论文、论著题目论文发表刊物及期次 论著出版社及版本国内统一刊号或书号任高级职务以来获优秀班主任、德育先进工作者、优秀辅导员等情况奖项名称授奖单位授 奖 时 间任高级职务以来主讲县级以上教育行政部门组织的示范教学、学术讲座、专题报告等情况主 讲 课 题主 办 单 位时 间 地 点任高级职务以来，指导、培训本地（校）青年教师情况被指导教师指导起止时间指 导 内 容指 导 效 果证 明 人任高级以来工作量及年度考核情况年 度任学教科实课际时授数年核度结考果获得地级以上劳动模范、优秀教师、优秀教育工作者荣誉称号情况授 奖 单 位授 奖 名 称授 奖 时 间任高级职务以来教（科）研课题（项目）获奖情况课题（项目）名称课题（项目）下达单位本人角色（排名）获 奖 等 次任高级职务以来主要业绩 任高级职务以来主要业绩佐证资料粘贴页（此页可另附）须粘贴的佐证资料目录1、 公开发表的两篇论文、论著的两名同行专家评语2、 主讲县级以上教育行政部门组织的示范教学、学术讲座、专题报告等的主办单位通知书3、 被指导的3名本地（校）青年教师获得成长进步的佐证资料及被指导者本人书面证明4、 相关获奖证书（复印件，须地州市教育局审核原件后加盖公章）5、 其他基 层 单 位 意见 公 章负责人： 年 月 日县级教育行政部门意见 公 章负责人： 年 月 日地市级教育行政部门意见 公 章负责人： 年 月 日省特级教师评审委员
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