外科系统三级医院自评表.doc

外科系统“三级医院”评审自查评分表 评分 考 核 项 目 C B A 3.1.1.1对门诊和住院患者的身份标识有制度，住院病历实行唯一标识管理 （住院号） 3.1.2.1 查对制度：诊疗活动中（标本采集、给药、输血或血制品、发放 特殊饮食等）身份确认的制度、方法和核对程序49。诊疗过程中至少两种身份识别方式（姓名、年龄、出生年月、病历号、床号），熟悉制度及流程（各科抽2名医生、护士），科室对督查结果要有改进措施及具体实施50 3.1.3.1 科室间转接患者身份识别的制度、流程，腕带（重点病人，重点 科室）主要在手术室与科室之间（应知晓）查具体落实，问病人家属。科室对督查结果要有反馈，改进措施。51 3.1.4.1 腕带制度，查重点部门、重点环节落实情况。科室对督查结果有 分析和改进措施。 3.2.1.1 医务人员间有效通过制度、规范，对模糊不清、有疑问的医嘱有 明确的澄清流程（查病区制度、规范、流程）52查门诊、住院病历和处方。对督查有反馈分析和改进措施。 3.2.2.1 口头临时医嘱护理人员的复嘱完整确认，双人核查，及时补记。 （查病区制度、流程，医生和护士对其知晓度，有对督查、分析、改进） 53 3.2.3.1 3.6.1.1 3.6.2.1 “危急值”或其他重要检查结果：现场演示53 危急值报告制度与工作流程（抽2人对制度与流程的知晓度），接获危急值报告人员完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、报告者信息、按流程复核，复述无误后向经治医师或值班医师报告，并做好记录，医师接获后及时追踪、处理并记录（查病区流程、制度，现场资料的完整、规范、准确、报告、处置、反馈。接收报告者、处置者的复核、签名及时间。科室有总结、分析、完善制度、工作流程。医护各2人对制度、流程的知晓度，查执行率100%）61科室有对督查的反馈分析和改进措施。 3.3.1.1 围手术管理制度，当日和次日手术病历各科各2份查程序（在完 成各项检查、病情和风险评估、履行知情同意告知后方下手术医嘱）术前准备制度落实，有对督查的反馈分析和改进措施。54 3.3.2.1 手术部位标识的相关制度与流程（查2科）。标记方法、颜色、 实施者及患者参与有规定（查当日和次日手术每科各2人，对双侧、多重结构、多平面部位手术侧有无规范统一的标志，病人进入手术室前是否已标记手术部位，执行率100%）有对督查的反馈、分析和改进措施。55 3.3.3.1 手术安全核对与手术风险评估制度与流程。（手术室抽查当日手 术每科12人，核查“三步安全核查”：麻醉前三方按手术安全核查表依 次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容；第二步手术开始前三方共同核对患者身份、手术方式、手术部位与标记、风险预警，手术物品准备情况由手术室护士向手术医师和麻醉师报告；第三步患者离开手术室前，三方共同核对患者身份、实际手术方式、术中用药输血的核查，清点手术用物，确认标本，检查皮肤完整性，动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。查手术安全核对表、手术风险评估10份病历，执行率100%）56有上级的督查、反馈、改进措施。准备切皮前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容。56有督查反馈、分析及改进措施 3.4.1.1 职能部门对科室的督查、总结、反馈和改进，暗访，抽2名看在接 触不同病人时，是否洗手术或消毒，57 3.4.2.1 手卫生：，抽查10人看六步洗手法，有督查结果的反馈、分析和 改进措施。57 3.5.1.1 麻醉药品、精神药品、放射药品、医疗用毒性药品等管理制度（抽 查5人知晓度），存放、标识和贮存。职能部门的督导、检查、总结、反馈、改进措施（科室是否要有）？查科室存放、贮存、标识。58 3.5.1.2 高浓度电解质、化学药物，存放、标识和贮存，包装相似、听似、 看似、多规、多剂型药物的警示标识，职能部门督查、总结、反馈、改进，查科室是否统一警示标识。59 3.5.2.1 处方、医嘱转抄、执行核对程序（护理）静脉药调配与使用操作 规范，输液反应应急预案。药物不良反应的上报登记。职能部门督导总结、反馈、改进措施？ 3.9.1.1 医疗安全（不良）事件报告制度与流程（查病区），要有培训， 抽2人查不良事件报告制度知晓度，不良事件与不良反应的区别，报告程序，要有对不良事件的分析、处理和整改措施。63 3.9.2.1 有激励机制，而非惩罚制度，严格执行重大医疗过失行为和医疗 事故报告制度（要有制度和规定） 3.9.3.1 医院安全信息分析，定期对重大不安全事件原因分析，要有改进措 施64 3.10.1.1 患者参与医疗安全2病区健康教育、供患者选择的诊疗方案（查 2病区内各2患者或亲属对诊疗方案选择）鼓励患者参与医疗安全活动。要有职能部门的检查、总结、反馈和整改措施65 3.10.2.1 查各种知情同意实施与流程的执行情况，尤其是手术、介入、药 物治疗或输液前有具体措施与流程，要有职能部门的检查、总结、反馈和整 改措施654.1.1.2 抽8人对质量安全管理的认识68 4.1.1.3 科室质控小组（科主任、护士长、住院总、质控医师、感染监控医 师和监控护士组成），科室质量与安全管理工作计划、制度的实施和落实，每月一次检查，召开会议分析，提出整改意见并在全科通报，有指标的改进和提高。要有工作记录和文字材料68 4.2.1.2 医疗质量关键环节（危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物 管理、有创诊疗操作）的管理标准与措施符合诊疗规范与管理要求70？主管部门的定期检查、分析、反馈、改进措施 4.2.2.2 医疗质量管理制度，特别是14项核心制度。要有培训，检查病案、 现场提问，阅读材料查14项核心制度的落实情况，查10人对核心制度的知晓度。科室每季度不少于一次对制度执行情况的检查、记录、整改意见，措施到位，效果明显。71 4.2.2.3 技术操作规范和临床诊疗指南（科室培训资料，执行情况检查记 录与整改措施）对指南及进进行补充72 4.2.3.1 抽20人考三基（三基培训各专业，各岗位、不同层次的培训、考核， 年度培训计划、时间、重点、教师。要有专人负责。培训记录、签到、试卷及成绩表。）72 4.2.4.1 医疗风险管理方案（包括识别、评估、分析、处理和监控），管理 制度、流程、预案或规范以及落实的原始记录。医疗不良事件报告制度以及报告记录。医疗风险预警制度及预警通告记录。有执行情况的检查、反馈、记录及改进措施。73 4.2.4.2 针对患者安全目标建立相应的安全管理制度，有对员工的培训与考 核（查医护人员对安全目标相关知识的知晓率）“患者安全目标”，管理制度、培训，查临床科室患者安全目标在日常工作中的落实情况，考员工安全服务意识、安全警示标示和安全服务设施。主管部门检查、分析、反馈、改进。考患者安全目标相关知识，知晓率90% 4.2.4.3 科室防范医疗风险培训、教育（根据本部门特点，培训计划，时间 ， 内容，签到。包括医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案，案例分析。培训内容要知晓）查签到名单，抽医护人员对培训内容的知晓率74 4.2.5.2 科室质量管理小组接受质量管理教育培训记录（计划、内容、签到）， 询问相关质量管理技能，活动记录，案例说明持续改进。医院培训抽查8人进行了解PDCA 75 4.2.6.1 科室质量与安全教育培训，有记录。 4.3.1.2三新项目开展应有伦理委员会讨论审核（报告、讨论、签字、对病 人的告知）77新技术新项目准入制度、管理审批程序79 4.3.3.1 医疗技术风险预警机制，医疗技术风险处置、损害处置预案。查2 人对医疗技术风险处置与损害处置预案，流程的知晓度79 4.3.5.1 手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术资格许可授权制度，审批程序。 需要授权高风险诊疗技术项目的目录，根据监管情况，定期更新，资料的动态管理 4.3.5.2 有诊疗技术资格许可授权考评组织，资格授权诊疗项目的考评与复 评标准，申请资格授权，有复评、取降低操作权利的规定，科室授权管理完整资料（考评认定，分级管理，主管部门审批）查5份高风险手术人员的资质81 4.3.6.1 技术项目完成当年资料，单项5例。81 4.4.1.1 临床路径与单病种质量管理委员会和指导评价小组、相关制度， 科室有实施小组、工作职责、活动记录。临床路径入径率不低于50%。有临床路径文本， 82 4.4.2.1 临床路径文本、病种，入径患者应履行知情同意的相关制度与程 序，有培训考核。对本岗位临床路径工作流程知晓率。至少完成在4人以上，查病历及管理日志。83有实施效果评价，修订文本，优化路径。调整病种。 4.4.4.1 临床路径与单病种质量管理监测：平均住院日、诊疗效果、30日 内再入院率、再手术率、并发症。查每季度的统计、分析及改进意见，查50份病历，要有持续改进84 4.4.5.1 对病种疗效、费用及成本进行统计、分析、评估，每季度汇总分析 并提出整改措施，有专人负责。及时上报。 4.5.1.1 患者病情评估管理制度、操作规范与程序（包括评估的重点范围、 评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式）。首次病程录及上级医师第一次查房应有病情评估，记录时间、签名者资质。要有培训。查5份病历，诊疗方案是否与病情评估的结果一致。主要是查病历，对患者的病情评估质量有提高86 4.5.2.1 临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南。检查10份病 历，临床检查、诊断、治疗、药物、植入类器械是否符合规定。要有培训，查重点病种质量持续改进，诊疗行为进一步规范，医疗质量持续改进。86 4.5.2.2 查20份病历：临床各项检查是否有适应症（检验、腔镜检查、影 像检查、功能检查、电生理、病理）。有创检查知情同意，根据检查、诊断结果对诊疗计划的调整，重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见。有对大型检查阳性率分析评价，有改进（CT、MR、DR、DSA）87 4.5.2.3 抗菌药物使用的相关制度。抗菌药物使用是否符合抗菌药物临 床应用指导原则，分级分线管理。三级处方权管理，87 4.5.2.4 胃肠外营养药物应用规范 有主管部门监管记录、分析、反馈、整 改。 4.5.2.5激素类药物与血液制剂的使用指南或规范；病历中应有评价用药情 况的记录，使用是否规范。主管部门监管反馈。88 4.5.2.6化疗等特殊药物的使用指南或规范，病历中规范、正确使用，对可 能发生的不良反应有处置预案。主管部门监管反馈记录。89 4.5.3.1“三级查房”制度，科室分诊疗小组管理。治疗组长对危急症症病 人应在24小时内完成查房，并提出诊疗意见。各级各类人员岗位职责及技能要求，查科室工作安排。科室要有检查，分析，体现持续改进90 4.5.3.2 检查50份病历：首次病程录有病情评估，制定适宜的诊疗方案（检 查、治疗、护理计划等）。病程录和医嘱应根据检查结果分析，调整诊疗方案，并分析原因和背景。诊疗方案及其它重大变更由高级职称负责评价与核准签字，诊疗方案及时与患者沟通，出院时做好出院指导。诊疗计划中有多种措施并落实。有科室质控小组监督管理记录。91 4.5.4.1会诊制度与流程：会诊医师资质与责任、时限、记录书写要求、会 诊的必要性。查病历看落实，重症或疑难应多学科联合会诊。职能部门的监 管，相关科室沟通、及时性、有效性等整改。91 4.5.5.1诊疗指南：现场考医生掌握情况。及时更新，培训，查对落实落实 情况的追踪、评价，体现改进。（同20、 4.5.2.1）93 4.5.6.1出院指导与随访工作管理制度和要求，现场考医师和责任护士出院 指导（用药、营养、康复训练，生活、工作注意事项）。随访与指导流程及随访资料，查出院记录中进一步治疗方案的合理性，要有多种随访形式。有随访记录，有主管部门检查、评价，改进措施 4.5.6.2出院病历看出院小结内容的完整性，与住院记录的一致性，出院告 知，询问当天出院病人告知情况。主管部门总结、评价、改进。94 4.5.7.1科室质控小级名单，质量与安全管理小组工作职责、工作计划、工 作记录、定期手术质量评价。科室的各项规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程、诊疗规范。质量与安全管理培训与教育记录。科室的自查、评估、分析、整改资料，科室管理有序，资料完整，水平不断提高，主管部门的反馈及整改。手术并发症预防措施与控制指标（见手术管理12，4.6.7.1）为科室质量与安全管理、评价的重点内容，有科室培训与教育。（同2、4.1.1.3；4.6.8.1）95，106 4.5.7.2医院对科室有明确的质量与安全指标：住院重点疾病的总例数、2 周1月内再住院、非预期手术例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制监测指标。有科室检查记录、分析、改进。95 4.5.7.3病历书写规范（岗前培训，熟知相关内容，质控活动有记录，有主 管部门检查反馈、改进）96 4.5.7.4；对缩短平均住院日有要求，有缩短平均住院日的措施（预约检查、 院内会诊、检查结果、手术前），作为临床路径的指标。 4.5.7.5医院对超过30天的进行管理评价的明确规定，作大查房重点，病历 中有评价和分析记录。有主管部门定期分析、评价97 4.6.1.1 手术医师资格分级授权管理制度与程序，落实到每一位手术医师 （科室分级管理档案，医师对分级管理的知晓度）。动态管理（晋升、纠纷）。看病历是否符合。99 4.6.1.2 手术医师能力评价与再授权制度与程序，落实查科室档案材料 ， 查医师的知晓度。 4.6.2.1 病情评估制度，术前讨论制度，术前讨论：病情评估的重点范围， 手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施手术方式、手术风险及利弊，是否需要分次完成等。23类手术治疗组讨论，4类以上和危重、致残、新手术、特殊手术全科讨论。疑难复杂在全科讨论的前提下可申请全院会诊讨论。查科室术前讨论规范、完整、质量持续改进100 4.6.2.2 查病历：为手术患者制定手术治疗计划或方案，包括术前诊断、拟 施手术、可能出现的问题与对策。等在病历中详细记录，要有职能部门的督查、分析、反馈整改，有改进。101 4.6.3.1 患者术前的知情同意：制度、程序。术前充分说明手术指征、风 险、利弊、高值耗材的使用与选择、可能并发症及其他可选择的方案。肿瘤手术应以病理作手术方式的依据。术中冰冻为调整手术方式的依据。应充分说明血及血制品使用的必要性、风险、利弊及其他选择办法，签“输血治疗同意书”，明确输血次数。知情同意是医生先签，查病历及患者及近亲属的 知情情况。102 4.6.4.1 重大（包括急诊）手术报告审批管理制度与流程，需要审批手术目 录，4位不同级别医师的知晓度，必要是主管部门参加术前讨论。102 4.6.4.2 急诊手术管理制度与流程，4个不同级别医师的知晓度。急诊手术 绿色通道保障措施和多部门协调机制，查病历。103 4.6.5.1 手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范，4个不同级别医师 知晓度。1类手术（手术时间2小时）切口预防性抗菌药使用率30%。查50份病历。103 4.6.6.1 手术记录24小时内完成，由主刀写，特殊情况下一助写，主刀签 字。参加手术医师在手术后即时写成术后病程记录，4个不同级别医师知晓度。查病历。 4.6.6.2 手术后病理学检查的规定与流程，病理报告与术中冰冻检查及术 后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，结果有记录。肿瘤手术切除组织送检率100%。查病历。105 4.6.7.1 手术后患者管理制度与流程：手术后医嘱由手术医师或其委托的医 师开具；术后生命指标记录在病历中；术后适当时间，根据术后病情再评估，拟定术后康复、再手术或放化疗方案；特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品按国家规定执行。查病历，4个不同级别医师知晓度。105 4.6.7.2 并发症：4个不同级别医师对并发症的知晓度，查病历34类手 术并发症的预防措施到位，高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。科室要有重大手术并发症的分析，改进，对督查的反馈和整改措施。术后并发症降低。106 4.6.8.1 质量与安全管理 小组规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作 规程、诊疗规范、工作计划、工作记录，定期手术质量评价。手术并发症的预防措施与指标，科室要有培训。定期自查、评估、分析、有整改措施，有对主管部门督查 反馈。体现改进。 4.6.8.2手术科室质量与安全指标（医院对科室有明确的），建立手术质量 管理的数据库，建本：住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；手术后并发症例数；手术后感染例数（按手术风险评估表要求分类）；围手术期预防性抗菌药物使用，单病种过程质量管理的病种。定期分析手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。有改进措施，质量与安全指标呈正向变化的趋势。107 4.6.8.3“非计划再次手术”管理制度，流程；此为手术科室质量评价的重 要指标，为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，主管部门的监测、分析、反馈、整改。108 其他 4.10.2.3，4.10.4.1传染病上报：注意门诊病历、工作日志、登记本、上报表。 查医务人员的知晓137，139 4.19.1.1，4.19.1.3，4.19.3.1，4.19.3.2，4.19.4.3，4.19.6.2，4.19.7.1，4.19.7.2 输血制度知晓，流程落实；输血适应症，医师向患者、近亲属或委托人说明使用血及血制品的必要性，有输血记录：包括输血原因、种类、血型、数量、过程观察，有无反应；有不同输短暂方式的选择与记录，输血治疗后病程记录有效果评价描述。手术输血者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记 录中出血量与输血理完整一致，输血量与发血量一致。临床科室每月对医师合理用血的评价，部门对临床科室的检查评价。输血管理制度的9条，控制输血感染方案，输血前的告知，输血指征明确，记录完整，237，239， 259 4.20.1.1科室有医院感染监控小组，兼职医院感染管理质量控制员，有小组 活动记录，按期召开，有对感染管理现