第六章-手术前后-病人的护理.ppt

第六章手术前后病人的护理 外科护理学教研室邓海艳 概述 手术是外科治疗疾病的重要手段 但手术本身又是一种创伤 引起人体的生理功能紊乱和心理压力 因此 术前应做好充分准备 术后进行精心护理 才能使手术病人顺利康复 围手术期 术前 术中和术后治疗时期 第一节手术前病人的护理 手术前期 从病人决定接受手术至将病人送至手术台 护理重点 1 评估和矫正可能增加手术危险性的生理和心理问题 2 给予病人有关手术的健康教育 3 指导适应术后变化的锻炼 手术分类 急症手术 限期手术 择期手术 一 疾病种类 时限性 性质 二 按彻底程度 根治姑息三 按细菌接触 无菌污染感染四 按程序计划 一期分期 护理评估 一般资料 性别 年龄健康史 1 现病史 诱因 主诉 症状 体征 2 既往史 系统疾病史 手术史 创伤史 过敏史 家族史 遗传史 用药史 生育史等 护理评估 身体状况 1 生理状况 营养状态 体液平衡状况 有无感染 重要器官功能 各系统的状况 2 手术耐受性 良好 不良 心理 社会状况 恐惧 脆弱 1 心理状况2 社会状况 辅助检查1 实验室 血 尿 粪便常规 出 凝血时间 凝血酶原 血型 血交叉试验血液电解质 肝 肾功能 血糖 2 胸部X线3 心电图4 肺功能 血气分析重要器官功能 护理评估 护理诊断 护理目标 焦虑 恐惧消除焦虑 恐惧心理知识缺乏具备术前准备方面知识疼痛病人疼痛减轻或缓解营养失调 低 营养失调得到改善睡眠型态紊乱术前充足睡眠和休息体液不足病人体液平衡得以维持有感染的危险未发生感染或感染得以控制 护理措施 一 心理护理 缓解焦虑1 做好入院宣教 介绍病区及主管医护人员 2 了解恐惧焦虑的原因 作好解说 沟通关怀 心理支持 3 做好术前宣教 讲解手术目的 方法 注意事项术前术后的常规护理等 护理措施 二 生理准备 一 呼吸道准备 A 前2周戒烟B 控制肺部感染 C 痰液粘稠者 用糜蛋白酶化痰D 哮喘用激素雾化吸入E 训练呼吸 深呼吸 胸式 腹式呼吸 F 有效排痰法训练 护理措施 二 胃肠道准备 目的 1 择期手术 禁食12h 禁饮4h 2 胃肠道手术 术前1 2日开始进流质饮食 常规放置胃管 幽门梗阻者术前3日每晚以生理盐水洗胃 3 结直肠手术 术前3天开始口服肠道不吸收抗菌素 服缓泻剂或清洁灌肠 护理措施 三 心血管系统准备 1 治疗控制原发疾病 加强心功能监护 2 血压 160 100mmHg 降压药物稳定血压3 心力衰竭者病情控制3 4周4 急性心肌梗死发病后6个月内不宜做择期手术 6个月以上无心绞痛发作者严格监护下手术 护理措施 四 改善维持肝肾功能1 肝肾功能检查 了解损害程度 2 活动性肝炎 肝功能受损严重者 一般不宜手术 急症除外 3 重度肾功能损害者透析治疗后手术 4 对症处理 改善肝肾功能 护理措施 五 出凝血功能1 术前检查出凝血功能2 根据需要输注新鲜血或浓缩血小板3 维生素C K等 改善出凝血功能 护理措施 六 饮食休息 1 加强营养 多摄入营养丰富 易消化的食物 肠内外营养支持 2 注意休息 减少体力消耗 必要时给予镇静安眠药物 3 改善纠正营养不良 补充能量 蛋白质 输入血浆 白蛋白纠正低蛋白血症 护理措施 七 术前适应性训练 1 使用便盆 训练床上排尿排便2 练习手术体位 颈过伸体位 护理措施 八 术区皮肤准备 备皮 目的 预防切口感染时间 术前一天 颅脑 骨科连续三天 范围 以切口为中心15 20cm操作 解说 遮挡 铺单 暴露 涂皂水 剃毛 照射检查 洗净 更衣注意 防剃破 防感冒 特殊部位 头部 脸部 骨科 会阴部 护理措施 九 疼痛护理 1 半卧位2 放松技巧 搓擦 按摩 深呼吸3 分散注意力 数数 念字 听音乐4 急腹症者 禁食 胃肠减压 止痛剂 诊断未明确前禁用 护理措施 十 手术日晨护理1 四测 发热 月经来潮改期 2 检查备皮 更衣和禁食 禁饮 3 遵医嘱灌肠或插胃管 4 排空膀胱或留置尿管 5 取假牙或首饰等 指甲油 口红 6 过敏试验和术前用药 7 备血 8 送病人及用物至手术室 9 准备床单位 护理措施 三 促进睡眠 1 解除疼痛等不适 2 安静舒适环境3 必要时给予镇静药物 护理措施 四 特殊病人的准备 纠正营养不良 纠正脱水酸中毒 高血压 心脏病呼吸功能障碍者改善肺功能 肝功不全 肾上腺皮质功能不全 糖尿病控制血糖 甲亢术前服碘 护理措施 五 急症手术准备 争分抢秒 迅速建立输液通道 纠正休克 简单覆盖伤口 禁食禁饮备皮 药敏试验 急查血 尿常规出凝血时间 血型 血交叉试验 术前用药 嘱病人排尿 送往手术室 护理评价 1 病人焦虑或恐惧是否减轻或缓解2 病人是否具备相关知识3 疼痛是否减轻或缓解4 营养状况是否改善 5 休息和睡眠是否充足6 体液平衡是否得到维持 生命体征是否稳定 7 病人未发生感染或感染得以控制 第二节手术后病人的护理 手术后期 是指病人手术后返回病室直至出院这一阶段 护理要点 尽快恢复正常生理功能 减少生理和心理的痛苦与不适 预防并发症的发生 护理评估 一 一般情况 了解术中施行麻醉种类 手术方式 术中处理 术中出血量 输液输血量 尿量及用药等情况 安置何种引流管及安放部位 作用等 二 身体状况 1 麻醉恢复情况2 呼吸3 循环4 体温 38 C 5 疼痛6 排便情况7 切口情况8 引流管与引流物 护理评估 三 并发症 四 心理 社会状况解脱感 担忧 焦虑等 五 辅助检查血尿常规 生化检查 血气分析 X线片 B超 CT MRB 六 判断预后 护理诊断 护理目标 一 知识缺乏病人能了解术后相关知识 二 疼痛切口疼痛减轻或消失 三 营养失调营养得以维持和改善 四 清理呼吸道无效能有效清理呼吸道 五 体液不足体液平衡得到维持 六 活动无耐力术后活动量增加 七 焦虑恐惧病人情绪稳定 八 潜在并发症无并发症发生或及时发现和治疗 护理措施 一 卧位与搬移 一 迎接安置病人 1 床边交接 接好引流管2 少搬动 避免发生体位性低血压和引流管脱落 3 输液通畅 注意保暖 常规吸氧 护理措施 二 体位 麻醉方式 手术部位 1 全麻未清醒者 去枕平卧 头偏向一侧2 蛛网膜下腔麻醉者 去枕平卧12h3 颅脑手术 无休克昏迷 取头高脚低斜坡卧位4 颈胸手术 取高半坐卧位 利于呼吸 引流 5 腹部手术 取低半坐卧位 斜坡卧位 6 腹腔有污染者 取半坐位 头高脚低位 7 脊柱 臀部手术 取俯卧或仰卧位 8 休克者 中凹位 休克体位 半坐卧位优点 利于血液循环和病人呼吸 增加肺通气量 使腹肌松弛 减轻腹壁切口张力 可使炎性渗出物流至盆腔 避免形成膈下脓肿 护理措施 二 维持呼吸与循环功能 一 生命体征的观察 1 P BP R每15 30分钟测一次 稳定后改为1 2小时测一次2 T术后第一天 2 4小时测一次 以后每8小时测一次3 预防低血压 输液 防体位性低血压4 此外应观察 神志 瞳孔皮温皮色未梢血运及尿量情况 护理措施 二 保持呼吸道通畅 1 防止舌后坠 口咽通气管 托起下颌 舌钳2 促进排痰和肺扩张 鼓励深呼吸和有效咳嗽 协助翻身 拍背3 指导使用深呼吸运动器4 痰液粘稠者 超声雾化吸入5 吸痰6 吸氧 三 维持消化系统功能 一 留置胃肠减压管 二 鼓励运动 翻身 床上运动及早下床活动 三 促肠蠕动 术后3 4天仍无肠蠕动 可遵医嘱给予开塞露 肛管排气或灌肠 四 口腔护理 为病人做好口腔护理 尤其是昏迷病人 口唇干裂者应涂甘油保护 保持口腔卫生 护理措施 四 静脉补液 五 尿液的观察 量 颜色 性状 六 增进病人的舒适 一 疼痛 术后24h内最剧烈 2 3天好转 否则考虑伤口感染 采用安慰 止痛 换药等处理 处理 A 妥善固定各类引流管 防止其移动所致切口牵拉痛 B 翻身 深呼吸时用手按压伤口部位 减少因切口张力增加或震动引起的疼痛C 非药物措施减少疼痛D 适量使用止痛剂 镇痛泵 护理措施 二 发热 最常见症状 由于手术创伤的反应 术后3天内T可略高 一般不超过38OC 临床称为 外科热 若术后发热 38 5OC 并超过3天应考虑感染可能 伤口 肺部 泌尿系 处理 物理降温 解热镇痛药 摄入足够液体及时更换潮湿的床单位或衣裤 护理措施 三 恶心 呕吐 1 原因 麻醉反应 水 电解质代谢紊乱 糖尿病酸中毒 颅内压增高 急性胃扩张或肠梗阻等所致 2 处理 观察并记录 取合适体位 头偏向一侧 防窒息 使用镇静止呕药物 护理措施 四 腹胀 1 多为麻醉 腹部手术致胃肠功能紊乱所致 2 后果 使膈肌抬高 影响呼吸 影响血液回流 影响胃肠吻合口和腹壁切口的愈合 3 处理 鼓励早期下床活动 促进胃肠功能恢复 酌情禁食 持续胃肠减压 肛管排气 非胃肠道手术 可使用新斯的明肌内注射 无改善 做好再次手术准备 肠功能恢复的指标 1 腹胀消失2 肠鸣音恢复3 肛门排气 排便 护理措施 五 呃逆 1 为中枢或膈N受刺激所致 2 处理 抽吸胃内积气和积液 镇静解痉药 若上腹部手术后出现顽固性呃逆 警惕吻合口或十二指肠残端瘘 导致膈下感染 膈下脓肿的可能 需及时处理 护理措施 六 尿潴留1 原因 多为麻醉 不习惯床上排尿及切口疼痛所致2 处理 安慰 鼓励病人 缓解焦虑 紧张 改变体位 建立排尿反射 诱导排尿 下腹部热敷 按摩 使用镇静止痛药物 肌注氨甲酰胆碱 无效时 行无菌导尿术 七 引流管护理 一 引流观察 是否通畅 引流是否有效 固定情况 有无阻塞 扭曲 折叠 脱落 记录引流液的性质 颜色和量 二 拔引流管时间 乳胶片1 2天 橡胶管2 3天拔除 烟卷引流术后4 7天 胃肠减压管待胃肠功能恢复 肛门排气后拔管 八 切口及引流管护理 一 伤口观察 有无出血 渗血 敷料脱落 分泌物 感染 红 肿 热 痛等 二 切口分类 清洁 可能污染 污染 三 切口愈合分 甲 愈合良好 乙 炎症 丙 化脓 四 伤口拆线时间 年龄 部位 营养 头面部 4 5天 胸腹背臀部7 9天 下腹会阴6 7天 四肢10 12天 减张缝线14天 九 健康教育 一 饮食 1 非腹部手术 1 局麻手术 体表或肢体的手术 反应轻者 术后即可进食 2 手术范围大 反应明显 2 3日后方可进食 3 蛛网膜下腔 硬膜外腔麻醉 术后6h进食 4 全麻清醒 恶心 呕吐反应消失后方可进食 护理措施 2 腹部手术 禁食1 3天 1 择期胃肠道手术 待肠蠕动恢复 饮水 少量流质 全量流质 半流质 普通饮食 2 禁食 少量流质期间 应静脉输液 3 禁食时间长 需静脉提供肠外营养 4 指导饮食 高能量 高蛋白 高维生素 二 活动 1 好处 有利于增加肺活量 减少肺部并发症改善全身血液循环 促进切口愈合 减少深静脉血栓形成 促进胃肠功能的恢复 2 休克 心力衰竭 严重感染 出血 极度衰弱 有特殊固定 制动要求的 不宜早期活动 3 逐步增加活动范围和活动量 护理措施 三 服药和治疗 按时 按量服用 定期接受化疗和放疗 四 心理护理 五 就诊和随访 T 38 C 伤口引流物有异味 切口红肿或有异常腹痛 腹胀 肛门停止排气排便等 应及时就诊 一般病人1 3个月门诊随访 肿瘤病人2 4周门诊随访 术后并发症的预防和护理 一 术后出血 1 原因 术中止血不完善 创面渗血未完全控制 术后结扎线松脱 原痉挛的小动脉断端舒张 凝血机制障碍等 2 表现 分外出血 内出血 A 早期出现低血容量性休克的表现 或大量呕血 黑便 或引流管不断有大量血性液体流出 CVP 5cmH2O 尿量 25ml h B 引流管内每小时血性引流液持续超过100ml 提示有内出血 一 术后出血 3 预防 术中严格彻底止血 关腔前确认有无活动性出血点 三重结 镇静 加压包扎 止血药 凝血异常者 输注新鲜全血 凝血因子4 护理 迅速建立静脉通道 及时通知医生 完善术前准备 再次手术止血 二 肺不张 1 原因 常发生胸腹部大手术 因疼痛 胸腹部包扎过紧或呼吸道感染所致 2 表现 术后发热 呼吸增快 叩诊呈浊音或实音 听诊局限性湿性罗音 呼吸音减弱或消失 PaO2 PaCO2 继发感染时 T明显 白细胞和中性粒细胞计数 二 肺不张 3 预防 术前锻炼深呼吸 吸烟者术前戒烟2周 术前积极治疗支气管炎或慢性肺部感染 防止呕吐物和口腔分泌物误吸 鼓励病人深呼吸 咳嗽 体位排痰或药物化痰 利于支气管分泌物排出 胸腹带包扎松紧适宜 避免限制呼吸的固定或绑扎 注意口腔卫生 注意保暖 防止感染 二 肺不张 4 处理 除因 防止呕吐物误吸和过紧包扎 吸痰 必要时作气管切开 鼓励病人定时深呼吸 有效咳嗽 抗菌素 5 护理 协助病人翻身 拍背及体位排痰 鼓励病人咳嗽排痰 按住切口两侧 减轻疼痛 雾化吸入 化痰 气管切开 摄入足够水分 抗生素 三 尿路感染 1 原因 多为术后留置导尿管或长期卧床所致 2 表现 发冷发热 肾区疼痛 尿频 尿急 尿检查有红细胞和脓细胞 3 处理 及时处理尿潴留 保持尿液通畅 多饮水插导尿管时注意无菌操作 应用抗生素等4 预防 指导病人自主排尿 预防和处理尿潴留5 护理 鼓励多饮水 保持尿量在1500ml 合理应用抗生素 导尿 残余尿量在500ml以上者 留置导尿管 严格无菌操作 四 切口感染 1 原因 无菌操作不严 止血不彻底 缝合技术不佳 切口留有血肿 死腔等 营养差合并糖尿病 肥胖致切口愈合不良 增加感染机会 2 表现 术后3 4天 切口疼痛加剧或减轻后又加剧 T P 白 中细胞 红肿 热痛 波动感 四 切口感染 3 预防 术前完善皮肤和肠道准备 操作细致 严格止血 避免切口渗血血肿 改善病人营养状态 增强抗感染能力 保持切口敷料清洁 干燥 无污染 合理应用抗生素 严格无菌操作 4 护理 勤换敷料 局部理疗 应用抗生素 脓肿及时切开引流 观察引流液量和性状 五 切口裂开 1 原因 营养不良 年老体弱 低蛋白血症 切口缝合欠佳 切口感染 腹腔内压突然升高 2 表现 多见于腹部和近关节处 术后1周左右 突然用力时 切口剧痛 松开感 或听到缝线崩裂声 切口有大量液体流出 全层裂开者 可见肠管或网膜暴露 五 切口裂开 3 预防 术前加强营养支持 用减张缝合 术后延迟拆线 在良好松弛条件下缝合 避免强行缝合造成组织撕裂 适当用腹带 胸带包扎 避免用力咳嗽 咳嗽取平卧 支托伤口 及时处理引起腹内压增高因素 预防切口感染 五 切口裂开 4 护理 安慰 禁食 胃肠减压 立即用无菌生理盐水纱布覆盖伤口 用腹带包扎 轻者用蝶形胶布粘贴 通知医生 送病人入手术室 重新缝合处理 注意 若有内脏脱出 切勿在床旁还纳内脏 以免造成腹腔内感染 六 深静脉血栓形成 1 原因 长期卧床 血高凝状态 血管反复穿刺置管或反复输注刺激性较强药物造成血管内膜损伤等2 表现 小腿腓肠肌疼痛和紧束感 继而出现下肢凹陷性水肿 有时先出现下肢浅静脉发红 变硬 有明显触痛 常伴体温升高 六 深静脉血栓形成 3 处理 抬高患肢并制动 患肢忌静脉输液