学生健康检查表.doc

编号高校学生健康检查表校名 体检号 学号 姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 班级 籍贯 （出生地） 本人家庭住址 省 （市） 市 （县） 走读 住读 现住所 宿舍号 联系电话 原毕业学校或工作单位 1. 你是否患过下列疾病： 患过 没患过 1.1 肝炎肺结核其他传染病 1.2 精神神经疾病 1.3 心脏血管疾病 1.4 消化系统疾病 1.5 肾炎其他泌尿系统疾病 1.6 贫血及血液系统疾病 1.7 糖尿病及内分泌疾病 1.8 恶性肿瘤 1.9 其他慢性疾病 请详细写出所患疾病的病名：2. 你家庭成员中是否患过下列疾病： 患过 没患过 2.1 肝炎肺结核其他传染病 2.2 精神神经疾病 2.3 心脏血管疾病 2.4 消化系统疾病 2.5 肾炎其他泌尿系统疾病 2.6 贫血及血液系统疾病 2.7 糖尿病及内分泌疾病 2.8 恶性肿瘤 2.9 其他慢性疾病 请详细写出所患疾病的病名：3. 请回答下列问题： 有 否 3.1 你是否食物、药物和物品过敏？ 3.2 你是否有视觉、听力或其他生理上的缺陷？ 请详细叙述：4. 女学生填写项目： 有/是 否 4.1 月经初潮 岁 4.2 月经规律 4.3 痛经 4.4 白带 我特此声明保证： 以上我所填写的内容正确无误。 签名 年 月 日填写健康检查表注意事项：1. 填写健康检查表请用蓝或黑钢笔、圆珠笔、字迹清楚。2. 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。以上内容由受检查者填写以下内容由受检查者和体检医生共同填写5. 免疫接种5.1 卡介苗 有 无 最近接种时间 5.6 甲肝 有 无 最近接种时间 5.2 百白破 有 无 最近接种时间 5.7 乙肝 有 无 最近接种时间 5.3 腮腺炎 有 无 最近接种时间 5.8 水痘 有 无 最近接种时间 5.4 灰髓炎 有 无 最近接种时间 5.9 风疹 有 无 最近接种时间 5.5 麻疹 有 无 最近接种时间 以下内容由体检医生填写 正常（一） 异常做具体描述6形态机能项 目年 月 日签 名年 月 日签 名受检者照片6.1 血压 KPa6.2 身高 cm6.3 体重 kg6.4 胸围 cm6,5 腰围 cm6.6 肺活量 ml7内科 项 目正常/异常签 名正常/异常签 名综合评定签名7.1 心脏7.2 肺7.3 肝脾7.4 腹部其他部分8外科8.1 头颈（甲状腺）8.2 淋巴结8.3 胸部8.4 四肢关节、脊椎8.5 皮肤8.6 泌尿生殖器、疝气8.7 平足9五官科检查9.1 视力（裸）左 右左 右9.2 视力（矫）左 右左 右9.3 辨色力9.4 沙眼左 右左 右9.5 听力9.6 嗅觉9.7 耳病10牙科10.1 龋齿10.2 齿槽脓肿10.3 其他11检查11.1 肝功能11.2 HBsAg11.3 Hb11.4 尿常规11.5 艾滋病11.6 淋病11.7 寄生虫病12检查12.1 P.P.D(OT)mm12.2 胸透12.3 心电图12.4 B 超 13 心理状况 14 毒害物品接触情况15入学健康体检小结小结15.1复查项目17 毕业17.1体检结论 健康体检15.2 体检