液氨钢瓶爆炸的反思.doc

液氨钢瓶爆炸的反思2005年7月4日中午12时，一辆沪牌照的货车装载着10个液氨钢瓶从芦潮港出发行至惠南镇惠东路时，司机和押运员违章将车停放在路边吃午餐，其中一只液氨钢瓶经毒辣阳光的烘烤，瞬间发生爆裂而散发出强烈刺激的氨气导致周围居民及行人百余人出现不同程度的畏光、流泪、咳嗽、胸闷、气促等上、下呼吸道刺激症状。显然，这是一起严重违章操作导致的急性氨中毒的群体发病事故。国内以往发生类似急性氨中毒的群体发病意外事故并不鲜见，但至今尚未引起有关部门的重视，笔者曾多次参加国内有关省市的氨泄漏事故抢救，获知均系违章及管理混乱所致，现举例如下：1985年广西灵川氮肥厂因液氨贮槽液位计排油管被见习学生踩断，导致在场广西师范大学师生28人发生严重氨中毒事故，其中12人发生中毒性肺水肿及口腔、眼灼伤，经奋力抢救大部分康复，2名大学生抢救无效死亡；1987年6月22日安徽亳州化肥厂用不合规格的液氨贮罐放在卡车上装运，当卡车开至太毫公路的港集乡集市时，由于卡车颠簸和贮罐在炎热的阳光下暴晒，致使氨罐突然爆炸，液氨贮罐后封头从焊接处全部脱落炸飞到车后右方64.4米处，液氨罐体飞冲至车前方95.2米处的公路上，960Kg液氨从罐底全都喷溅至车后方路两旁，使正在赶集的200余人受到液氨的剌激，当场死亡4人，87人发生不同程度的氨中毒合并眼和皮肤灼伤，经送医院抢救，先后伤亡共10人。发生类似特大恶性中毒事故，各地均有报导，却未能警钟长鸣，值得我们有关领导和安全、卫生监管部门的反思。为防止发生氨泄漏事故造成群体人员伤害，现将国内发生氨中毒的原因、氨的毒性毒理以及现场急救等防治措施简要介绍如下：一、氨的理化特性氨（NH3）为无色、有剌激性辛辣味恶臭的气体，分子量17.03。比重0.597。沸点33.33。溶点77.7。爆炸极限为15.7%27%（容积）。氨在常温下加压易液化，称为液氨。与水形成氨水（NH3+H2O=NH3H2O），呈弱碱性。氨水极不稳定，遇热后分解，1%水溶液PH值为11.7。浓氨水含氨28%29%。氨在常态下呈气体，比空气轻，易逸出，具有强烈的刺激性和腐蚀性，故易造成急性中毒和灼伤。二、中毒及灼伤原因氨气和液氨中毒合并灼伤的常见原因是由于企业管理不善，工人违章操作以及设备、容器陈旧，管道破裂，阀门损漏，钢瓶或贮槽、贮罐爆炸或运输不当，贮罐暴晒，超重装载等导致生产性事故或意外事故所造成。大连化工公司职工医院职业病防治所报道急性氨中毒典型病例228例中毒原因分析，有冷却器爆炸114例，占50%，冷冻机破裂及氨计量槽破裂各2例，占0.9%，氨气管道溅漏，扦修带，氨设备以及运输不当等75例，占32.89%。此外，有些工人因液氨罐的安全设备不完善，在无液位表、安全阀和压力表状况下充氨超重，并在夏季白天运输，致使氨罐爆炸造成严重恶性中毒事故。三、中毒机理及毒性氨易溶于水，与组织中水分接触生成氢氧化铵（NH4OH）属碱性，对组织蛋白质有溶解作用，并可与脂肪组织起皂化反应，皮肤粘膜直接接触后，可引起局部腐蚀性损害，氨所接触的身体表面都会受到严重的化学灼伤，尤以呼吸道，口腔及眼等处湿润的粘膜更甚，吸入后，可致严重呼吸道损伤，可使粘膜充血、水肺、组织坏死、造成鼻腔、口腔、咽、喉、气管的化学性炎症以及中毒性肺炎、肺水肿。高浓度吸入，可致中枢神经系统兴奋性增强引起痉挛，继而转入抑制，出现嗜睡并可进入昏迷、窒息而死亡。氨是一种亲脂性、亲水性、渗透性、腐蚀性十分强烈的化学物质，人们一旦接触，即会发生“急风暴雨”式的刺激症状，使眼和皮肤灼伤，吸入后经肺泡入血，故血氨可增高，由肝脏解毒为脲，因而造成血及尿中脲显著增高，故吸入高浓度氨能引起肝脏损害，氨可大部分由肾脏排出，小部由呼吸道及汗腺排出。侵入人体的氨，可引起糖代谢紊乱，使血糖及血氨升高，谷氨酰铵形成，使三磷酸腺甙（ATP）减少，三羧酸循环受到障碍，从而降低细胞色素氧化酶的作用，导致全身组织缺氧。有人报告，空气中氨浓度达3%时，5分钟可引起化学性灼伤和水疱，高浓度氨水（工业氨水为18%28%的氨溶液）喷溅于皮肤上可致0灼伤。据文献记载，氨气对人体的毒性见表1。人对氨的嗅阀为0.51mg/m3。总之，中毒和灼伤程度与接触浓度、接触时间以及现场是否及时处理被污染的皮肤、眼（是否彻底冲洗）有关。四、中毒的病理氨与水结合成氢氧化铵而具有强烈的腐蚀性和刺激性，并能吸收组织水分碱化脂肪，引起组织坏死，故氨接触的身体表面都可受到严重化学灼伤，尤以呼吸道、口腔、眼等处湿润的粘膜面为甚。氨可直接作用于肺泡，毛细血管，使其渗透性增加，使肺水肿可较快形成，有不到30分钟出现肺水肿但常见在16小时内形成。由于氨损害呼吸道粘膜，故常伴有急性化学性上呼吸道炎或支气管肺炎，由于氨对组织蛋白的溶解和腐蚀，可致支气管粘膜脱落，支气管内膜广泛水肿、坏死、溃疡，患者常在13天后（有继续长达1519天）呈块状、条片状或小树技状脱落，可引起气道阻塞及大出血。氨中毒严重时，可损害深部肺组织，引起肺泡破裂而致纵膈气肿、气胸或皮下气肿。由于肺组织受损，水肿液中的蛋白质渗出，肺泡萎陷，血液凝固受影响而并发微血栓，有利于细菌繁殖，导致肺部继发感染。表1.氨气对人体的毒性浓度（mg/m3）时间（分）反应3500700030立即死亡1750400030可危及生命70030立即咳嗽553强烈刺激现象17535028鼻、眼刺激，呼吸、脉搏加速14021028有明显不适，但尚可工作14030眼及上呼吸道不适，恶心，头疼7014030可以工作67.245鼻咽刺激感9.845无刺激作用3.545可以识别气味0.745感觉到气味五、临床表现急性氨中毒、氨灼伤的临床特征以呼吸道、眼粘膜、皮肤损伤为主的一种全身性疾病。主要症状，可有不同程度羞明、流泪、视物模糊、咽干、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、咳痰（血丝痰、粉红色泡沫痰、血样痰）、胸闷、胸痛、心悸、气短、头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力等。主要体征有不同程度的眼结膜充血、水肿，角膜混浊、溃疡、晶体混浊、虹膜炎及前房渗出物，严重时可致失明；皮肤灼伤，尤以潮湿部位灼伤更甚，大多为伪膜、糜烙；悬雍垂充血、水肿、会厌充血、水肿、声门痉挛；呼吸急促，三凹征，紫绀，肺部呼吸音粗糙，干、湿罗音，哮鸣音、痰鸣音；支气管粘膜坏死脱落；纵隔气肿、皮下气肿；心动过速、心律紊乱等。实验室检查可见线胸片检查显示肺野渗出性病变，视病情轻重分别出现化学性气管炎、支气管炎、支气管肺炎、间质型肺水肿、肺泡型肺水肿等征象；血白细胞计数升高；血气分析呈低氧血征。六、氨中毒的诊断根据短时间吸入高浓度氨的接触史，以呼吸系统为主伴有眼和皮肤灼伤的临床表现，结合线胸片征象，进行综合分析排出其他疾病，即可诊断。有时可出现神经、循环、消化等系统症状，其临床症状明显时，亦可作为诊断的依据。但要与上呼吸道感染，过敏性喉炎，慢性支气管急性发作，肺炎、支原体肺炎等呼吸系统疾病，或因吸入小量氨气诱发既往疾病相鉴别，其诊断按其侵犯部位而定为氨刺激反应、急性氨中毒、氨灼伤（眼、皮肤）。现分述如下：（一）刺激反应。仅有上呼吸道刺激症状，如羞明，流泪、呛咳等。肺部无阳性体征。胸部射线影象检查无异常发现。（二）急性中毒。1）轻度中毒。有明显的上呼吸道及眼刺激症状和体征，肺部有干性罗音或胸部线征象示化学性支气管炎或气支管周围炎的表现。2）中度中毒。咳嗽剧烈，呼吸困难，肺部有干、湿性罗音或胸部线征象示化学性肺炎或间质性肺水肿的表现或伴有喉头水肿或伴有肝损害。3）重度中毒。中度中毒症状体征加重，咯大量粉红色泡沫痰，双肺满布干、湿罗音或胸部线征象示严重化学性肺炎或肺泡性肺水肿的表现。或有明显的喉头水肿，声门痉挛或支气管粘膜坏死脱落造成窒息，或伴有昏迷，气管穿孔等。（三）氨灼伤。1）眼灼伤。轻度：结膜充血、水肿、角膜浅层混浊，可有上皮脱落。中度：除轻度灼伤外，结膜明显水肿、角膜基质层混浊，内皮可出现水肿，后弹力膜破壁，视力减退。重度：上述病变范围广泛，结膜苍白并有内眼炎症反应，晶状体出现混浊，视力明显减退或可失明。2）皮肤灼伤。轻度：总面积在10%以下的0灼伤；中度：总面积在11%30%或0灼伤在10%以下；重度：总面积在31%50或0灼伤在10%20%；特重度：总面积在50%以上或0灼伤在20%以上七、现场急救处理（一）多人中毒的抢救措施。“时间就是生命”。急性氨中毒和氨灼伤常发生的意外事故中，发病骤急，人数较多，演变迅速，需要及时有效地根据化学中毒事故应急救援预案做好现场抢救处理，并应立即成立抢救组织，抢救组织工作好坏直接影响抢救的质量，若无组织或指挥不当，会造成现场紊乱，增加伤亡人数。组织强有力的医疗抢救组是抢救组织工作成功的关键。1）成立抢救指挥组织。尽快让病人离开现场，使毒物不再有侵入体内的机会，并组织医务人员作好抢救病人的有关准备，及时将中毒和灼伤病人就近送医院，组织医务人员制订系统的抢救和治疗方案。根据轻、中、重中毒病人提出分级治疗措施，对重危病人的抢救设立专门特别抢救医疗组防止医疗性的合并症及后遗症。2）建立以职业中毒及肺科医师为主的医疗抢救组。实践证明多人急性氨中毒及氨灼伤抢救成功与否与事故发生后所组织的医疗抢救组是否得当、有力密切相关，有经验的职业中毒医师对氨的理化特性、中毒机理、病情演变及各期临床表现以及治疗原则较为熟悉，能迅速有效地提出现场处理和早期抢救的具体措施，同时还必须有职业卫生医师进行现场劳动卫生学调查，灼伤科、肺科、眼科、皮肤科、五官科等有关专科医师的配合共同处理各种危重病人的合并症。此外，护理、放射科、检验、药房等有关专业人员也应是抢救组成员。对氨中毒和氨灼伤的病人应视为综合性治疗的整体，决不能把抢救重点仅放在局部。3）现场抢救技术措施。终止氨（液氨）的继续作用，防止氨继续入侵，立即清除污染的衣服和皮肤，要防止被氨污染的衣服从头面部脱出（这可加重呼吸道吸入及眼和颜面灼伤），应把套衣剪开，首先用大量清水彻底冲洗（要防止头发冲洗的污水再次流入眼内，造成重复灼伤），然后用2%4%硼酸水湿敷被污染的皮肤。保持病人呼吸道畅通，如出现喉痉挛或窒息者应立即作气管切开术。护送病人住院，在护送过程中，要随时注意病人生命体症（TP、R、BP），不要远途颠簸运送，这将加重病变恶化。休克病人护送时，应取平卧位，头部稍低，昏迷者要保持呼吸道畅通。凡经就地处理后转院或送院者，预后均佳。急性中毒期应严密观察2448小时，以便及早发现肺水肿，做好预防性治疗肺水肿的有关措施，积极防治喉梗阻及肺水肿是抢救氨中毒成功的关键，立即吸氧，吸引呼吸道泌物，烦燥不安者可用镇静剂。（二）氨灼伤（眼、皮肤）的抢救处理。氨灼伤的混合性的损伤，除有冻伤和碱腐蚀伤外，同时常合并氨中毒（呼吸道灼伤）。在明确和处理氨灼伤病人的同时应考虑有无中毒及其严重程度，对治疗和预后关系密切，中毒往往是氨灼伤早期死亡的原因，应以氨的理化特性来考虑对肌体的全身毒作用影响的抢救处理至关重要。同样，在考虑全身中毒的同时，应密切医学观察和治疗氨对皮肤的灼伤处理。1）皮肤灼伤。液氨低温灼伤，初期呈冻伤表现，可用常温水冲洗。氨和氨水灼伤多浅表。现场处理。尽快将病员移至空气新鲜、无毒的环境中，脱去被氨污染的衣着，立即用大量清水冲洗（约15分钟），然后用2%4%硼酸或食醋溶液冲洗和（或）湿敷，注意保暖和休息。及时、合理的急救，可减轻化学灼伤的程度，预后好。冲洗次序及方法。冲洗时应将眼、鼻、耳等器官放在首位。冲洗中应注意防止氨水流注到会阴部、锁骨上、下窝，腋窝，肘窝以及皮肤多皱及湿润的部位。积极补充热量。对有休克或大量失液病人应进行补液（口服和静脉输液均可），但要与氨中毒所致的肺水肿补液量平衡、全面考虑。2）眼灼伤。氨的水化物属于弱碱（氢氧化铵），溶解于水和脂肪，而眼组织较薄弱，可造成化学性眼炎。氨灼伤眼部的早期角膜颜色无显著改变，结膜充血或现灰白色。氨损伤眼球可引起虹膜睫状体炎，瞳孔缩小，房水中有渗出物，逐渐发生晶体浑浊，如处理不当，可致角膜坏死，组织脱落，出现溃疡甚至穿孔，重度眼灼伤还可并发青光眼或失明。现场处理。尽快用大量清水冲洗，持续时间按灼伤情况而定，一般10分钟左右，冲洗液不要压力过大，冲洗及时才有效。然后用1%2%硼酸溶液或2%构橼酸溶液再次冲洗中和。现场冲洗是否及时和彻底是防止眼病的关键。眼科局部处理。冲洗后可用缓冲液注射，常用维生素C100mg或自家血12ml结膜下注射，可视病情重复注射。注射前先用0.5%地卡因滴眼，作表面麻醉。用1%阿托品或新福林点眼散瞳，每日34次，防止并发虹膜睫状体炎并可用1%5%狄奥宁滴眼。结膜囊灼伤应每日23次用点棒分离防止睑球粘连。早期应用抗生素眼药水以防感染，可用属微酸性的0.5%氯霉素眼药水，急性期应数分钟一次。无角膜损伤时，可用激素眼药水与抗生素眼药水（膏）交替使用以减少局部渗出。3）全身用药。在角膜上皮损伤或溃疡未愈合前，肾上腺素类药物不宜用于眼部，但为减轻炎症，促进上皮愈合，可静脉或口服激素（地塞米松，氢化考的松或强的松）。但角膜溃疡愈合后可用0.5%醋酸强的松眼药水滴眼，可减轻炎症及瘢疤增生。八、预防措施提高企业的管理水平，在组织生产的同时，必须加强对危险化学品的监控和管理。1）加强宣传教育，提高职工对防毒工作的认识并自觉执行，职业卫生专业人员要把氨（液氨）的理化特性，对人体危害及中毒表现等防治知识向广大职工进行卫生宣教。使职工自觉遵守安全操作规程，不违章作业，加强个人防护，以及宣传一些自救互救的的方法。如在液氨外溢事故时，有人跳入附近水池中；有的把手中拿着的塑料袋、人造革包套在头面部；有的蹲在地上把衣服脱下弄湿捂着口鼻，避免了氨灼伤和氨中毒。一旦发生中毒事故，要做到及时救护和现场就地急救。2）健全安全生产规章制度。操作规程是安