第八章5节溶血贫血.ppt

第五节溶血性贫血中的应用 中国医科大学附属盛京医院检验科刘建华 红细胞膜结构 一 溶血性贫血的分类与诊断 溶血性贫血 hemolyticanemia HA 由于某种原因使红细胞病理性破坏增加 寿命缩短 超过骨髓代偿能力所引起的一类贫血 溶血性贫血的分类 1 根据临床表现2 根据红细胞破坏的部位3 根据病因 1 根据临床表现分类 急性溶血 寒战 高热 胸闷 腰背痛 恶心 呕吐 腹痛 并有黄疸和血红蛋白尿 严重者急性肾功衰 周围循环衰竭等 慢性溶血 起病慢 有贫血 轻度黄疸和脾 肝 脏肿大三大特征 长期胆红素血症可致胆结石和肝功能损害等 溶血性贫血的分类 1 根据临床表现2 根据红细胞破坏的部位3 根据病因 2 根据红细胞破坏的部位分类 1 血管内溶血 RBC在血循环中破坏 2 血管外溶血 RBC在单核巨噬细胞系统内破坏 主要脾破坏RBC 溶血性贫血的分类 1 根据临床表现2 根据红细胞破坏的部位3 根据病因 3 根据病因和发病机制分类 1 遗传性溶血性贫血 膜缺陷 遗传性球形 椭圆形 口形红细胞增多症酶缺陷 G 6 PD缺陷 丙酮酸激酶缺陷血红蛋白病 珠蛋白生成障碍性贫血 不稳定Hb病 2 获得性溶血性贫血 免疫性 自身免疫性溶血性贫血 新生儿同种免疫性溶血性贫血 药物诱发的免疫性溶血性贫血膜缺陷 PNH物理化学因素 心源性溶血 DIC和行军性血红蛋白尿砷化物 苯 蛇毒等中毒感染因素 溶血性链球菌 疟原虫其他 脾亢 溶血性贫血的实验诊断 确定溶血性贫血的存在病史 症状 体征实验室检查确定溶血部位确定溶血病因 实验室检查 网织红细胞增多 血管外溶血 高胆红素血症 主要为游离胆红素增高 由于肝脏的加速处理 因此黄疸常表现为轻度或中度 血清总胆红素也不超过85 5umol L 5mg dl 粪胆原排出增多尿胆原排出增多 血管内溶血 血红蛋白血症血清结合珠蛋白降低血红蛋白尿含铁血黄素尿 确定溶血的病因 1 Coombs试验 AIHA 2 Ham试验阳性 PNH 3 血红蛋白电泳和碱变性试验 海洋性贫血 4 异丙醇试验 不稳定血红蛋白病 5 高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体 Heinz小体 生成试验 G6PD缺乏症 6 红细胞特殊形态 靶形红细胞 盔形细胞 破碎细胞 7 红细胞渗透脆性 增加 球形细胞 减低 海洋性贫血 二 红细胞膜缺陷性溶血性贫血 原发性遗传性球形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性口形红细胞增多症继发性 病因不在膜本身 一 遗传性球形红细胞增多症 hereditaryspherocytosis HS 概述最常见的遗传性红细胞膜缺陷性疾病常染色体显性遗传编码红细胞膜骨架蛋白的基因异常膜支架系统中收缩蛋白 锚蛋白 肌动蛋白缺陷 缺无 钠泵亢进 ATP相对缺乏 钙 ATP酶受抑制 钙沉积 致RBC双凹结构丧失 概述 外周血中可见较多小球形红细胞慢性病程伴有急性发作的病程 贫血 黄疸和脾肿大最常见的临床表现 半数以上病人并发胆红素性胆石症 实验室检查 一 血象RBC Hb正常或下降 多呈中度贫血网织红细胞增多 5 20 溶血危象 时可高达50 球形红细胞增多 10 二 骨髓检查增生性骨髓象改变 红系增生活跃 成熟红细胞呈小球形 三 渗透脆性试验 血象 球形红细胞 椭圆形红细胞 渗透脆性试验 检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力开始溶血 5 2 7 2g L NaCl溶液完全溶血 4g L NaCl溶液孵育后脆性更高加葡萄糖或ATP可纠正 正常渗透脆性 HS时低渗溶液中的异常溶血 四 红细胞膜电泳分析SDS PAGE电泳 五 膜蛋白定量测定 放射免疫法或ELISA法 六 分子生物学技术SSCP PCR 测序 实验室检查 诊断 临床有慢性溶血的症状和体征 常有家族史 外周血小球形红细胞 10 红细胞渗透脆性增加 鉴别诊断自身免疫性溶血性贫血 Coombs试验阳性 二 遗传性椭圆形红细胞增多症 hereditaryelliptocytosis HE 红细胞膜蛋白异常的异质性溶血疾病大多数为常染色体显性遗传红细胞膜骨架蛋白异常1 收缩蛋白结构有缺陷 四聚体结构不能形成 2 膜骨架稳定性降低 检验 血象诊断主要依靠形态学 血涂片中见到成熟红细胞形状呈卵圆形 椭圆形 棒形或腊肠形 其横经与纵经之比25 骨髓象增生性贫血骨髓象红细胞渗透脆性试验红细胞膜蛋白电泳分析低离子强度非变性凝胶电泳膜收缩蛋白分析 一种以血液中口形细胞明显增多并超过5 为特征的少见的溶血性贫血 用光学显微镜观察 在普通血片中该病红细胞中间有一细长的浅染或不染区 状似裂口 所以叫 口形细胞 遗传性口形细胞增多症 三 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 PNH 概念 是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起红细胞膜缺陷所致的溶血病 中国溶血性贫血病人中 PNH最常见 体内红细胞分三型 对补体敏感性正常 对补体中度敏感 对补体高度敏感 PIG A基因突变 临床表现 贫血 与睡眠有关的间歇性溶血发作血红蛋白尿为主要特征慢性血管内溶血可伴有全血细胞减少和血栓形成 实验室检查 血象 正色素或低色素贫血 et增加 WBC和PLT多减少 半数有全血细胞减少 骨髓象 随病情变化不一 半数以上患者三系增生活跃 尤以红系造血旺盛 实验室检查 特殊试验 1 蔗糖溶血试验2 热溶血试验3 尿隐血试验 尿含铁血黄素试验 Rous试验 阳性4 酸化血清溶血试验 Hamtest 5 流式细胞术 检测GPI 锚连接蛋白6 嗜水气单胞菌毒素溶血试验 筛查 确诊 诊断1 临床表现符合PNH2 实验室检查支持3 与其他溶血疾病鉴别 全血细胞减少应与再障鉴别 某患者 男性 35岁 血尿一个月 外观酱油样 早晨较重 下午较轻 睡眠时加重 同时伴发热 乏力 腰腹疼痛 实验室检查 Hb60g L 尿潜血试验阳性 酸溶血试验阳性 病例 问题1 该患者最可能的诊断是 AAITPPNH缺铁性贫血白血病溶血尿毒综合症正确答案 3 问题2 该患者还可能出现 1Coomb s试验阳性2蛇毒因子溶血试验阳性3蔗糖溶血试验阳性4束臂试验阳性5热溶血试验阳性正确答案 2 3 5 四 红细胞酶缺陷性溶血性贫血 概念 参与红细胞代谢的酶由于基因突变导致的酶活性或性质改变所引起的溶血及 或 其他表现的疾病 1 糖酵解途径 丙酮酸激酶缺乏症2 磷酸戊糖旁路途径 葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺陷症3 核苷酸代谢 G 6 PD缺陷症 葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺陷症 它是由于G6PD基因突变所致红细胞G6PD活性降低和 或 酶性质改变所引起溶血为主要表现的疾病 X连锁隐性或不完全显性遗传 G6PD基因定位于Xq28 伴性不完全显性遗传男性 XY 缺陷者 血中所有RBC都缺陷女性 XX 缺陷者 杂合子 50 RBC缺陷 50 正常纯合子 100 RBC缺陷 发生机制 1 蚕豆病2 急性溶血性贫血 药物 感染3 新生儿高胆红素血症4 先天性非球形红细胞性溶血性贫血 临床类型 一 RBC寿命 二 网织红细胞 三 血涂片检查 四 骨髓检查 五 特殊检查 检验 特殊检查 1 高铁血红蛋白还原试验2 荧光斑点试验3 硝基四氮唑蓝试验纸片法4 红细胞G 6 PD活性测定5 Heinz小体生成试验6 分子生物学法 确诊试验 筛检试验 高铁血红蛋白还原试验 参考值 定性法 半定量法还原率 75 脐血 78 荧光斑点试验 NADPH在紫外线照射下会发出荧光NADPH的吸收峰在波长340nm处 可通过荧光产生时间来测定G 6 PD活性 参考值 正常10min出现荧光中等缺乏10 30min出现荧光严重缺乏30min不出现荧光 硝基四氮唑蓝试验纸片法 NADPH通过吩嗪二甲酯硫酸盐 M PMS 的递氢作用 使浅黄色的硝基四氮唑蓝 NBT 还原成紫色的甲膳 正常 紫蓝色中间型 淡蓝色显著缺乏 呈红色 Heinz小体生成试验 受检RBC活体染色 结晶紫 有变性珠蛋白小体 则膜上形成紫黑色颗粒计算含5个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率正常人含5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于30 G6PD缺乏症常高于40 不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为75 84 还原型谷胱甘肽缺乏症 HbH病和化学物质中毒时也增高 见图 Heinzbodies 诊断 临床表现阳性家族史实验室检查1 筛选试验一项中度异常 2 筛选试验一项重度异常3 G6PD活性降低40 以上 另一项中度异常heinz小体阳性明确家族史 丙酮酸激酶缺乏症 PKD PK基因缺乏导致无氧糖酵解途径中PK酶活性减低或性质改变所致的溶血性贫血常染色体隐性遗传 发生机制 PK缺陷症溶血机制 红细胞PK缺陷1 Ca2 泵调节失调 Ca2 排出 Ca2 与RBC蛋白结合 RBC膜变硬ATP形成减少2 K 泵调节功能 K H2O丢失3 Na 泵调节失调 红细胞中ATP Na 进入RBC RBC中Na H2O RBC变形性 停留于脾索血管外溶血 RBC体积 临床表现 严重者可在婴儿早期即出现症状 为中度以上的贫血 黄疸 需反复多次输血才能存活 多数患者表现终身存在的慢性溶血性贫血 伴黄疸 部分患者会发生胆石症 极少数患者由于溶血被代偿而不表现贫血 新生儿的PKD常发生高胆红素血症 1 自身溶血试验及其纠正试验结果 阳性 即溶血率 5 多者可 50 PK缺陷 ATP 可纠正 G 不纠正2 荧光斑点试验 正常 25min内荧光消失中等缺乏 25 60min消失严重缺乏 60min不消失 检验 检验 3 红细胞PK活性测定4 ATP测定 参考范围4 32 0 29umol gHb5 中间代谢产物测定2 3 DPG PEP 2 PG 诊断 1 首先筛选PK活性2 家系调查有助于诊断 四 血红蛋白病 是一组由于血红蛋白珠蛋白肽链的结构异常或合成肽链的速率改变而引起血红蛋白功能异常的疾病1 珠蛋白生成障碍性贫血2 异常血红蛋白病 3 获得性Hb病 化学药物 血红蛋白病的种类 珠蛋白生成障碍性贫血镰状细胞贫血血红蛋白E病不稳定血红蛋白病 珠蛋白生成障碍性贫血地中海贫血 thalassemia 由于珠蛋白基因的缺失或缺陷 引起血红蛋白珠蛋白肽链中至少一种合成缺乏所致贫血或病理状态 Hb的组成 种类和珠蛋白的合成 类型肽链所占比例HbA 2 2正常成人 95 HbF 2 2正常成人6months 1 2 HbA2 2 2正常成人2 3 分为 珠蛋白生成障碍性贫血和 珠蛋白生成障碍性贫血 0 0 0 型地中海贫血 第16对染色体有四个 珠蛋白的基因 由于 珠蛋白基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制 则 链和 形成四聚体 轻型 珠蛋白生成障碍性贫血 1静止型 无症状 血象无特殊异常 唯一的异常是在出生八个月时发现HbBarts轻度增加 小于2 后消失 2标准型 无症状或轻度贫血 血象中有轻度低色素表现 MCV可降低 可见少量的靶形红细胞 网织红细胞可轻度增高 红细胞包涵体试验阳性 盐水渗透脆性下降 Hb电泳HbBarts增高 5 15 出生几个月后消失 3 血红蛋白H病 中间型 珠蛋白生成障碍性贫血 任何年龄均可发病 链合成减少 链合成增多 且形成四聚体 轻至中度贫血 肝脾肿大 靶形红细胞增多 MCV MCH降低 Hb电泳出现HbH HbBart s带 分别5 30 和5 18 包涵体试验 热不稳定试验和异丙醇试验均可阳性 红细胞寿命缩短 4血红蛋白Barts病 又名胎儿水肿症 胎儿常死于宫内或流产早产等 胎儿全身水肿 皮肤苍白黄疸 肝脾大 Hb明显下降 红细胞中心淡染 异形 靶形和有核红细胞增多 HbBarts大于90 可见少量的HbH 临床症状 胎儿严重水肿 导致自发性流产或出生后不久死于严重水肿 3 地中海贫血 1 发病机制 珠蛋白基因突变 90 为该原因 珠蛋白基因缺失 溶血机制 珠蛋白合成减少 珠蛋白合成正常 珠蛋白过剩1 聚集成 珠蛋白包涵体 粘附于红细胞膜上 红细胞变形性下降 无法通过脾窦壁孔 停留在脾索 血管外溶血 2 游离 珠蛋白不稳定 易氧化 自由基产生增加 氧化红细胞膜蛋白脂质 红细胞膜结构破坏 溶血 珠蛋白生成障碍性贫血分三型 1 轻型 珠蛋白生成障碍性贫血 2 重型 珠蛋白生成障碍性贫血 3 中间型 珠蛋白生成障碍性贫血 地中海贫血轻型 1 临床表现 多无症状2 检查 轻度小细胞低色素性贫血 靶形红细胞和网织红细胞增多 可见嗜碱性点彩HbA2明显增高 3 5 HbF正常或轻度增加 地中海贫血重型 1 临床表现 半周岁时出现贫血 发热 黄疸 肝脾肿大 地中海贫血面容 大头 额部突起 颧骨略突出 塌鼻梁 眼距过宽 脸浮肿2 检查 血象靶形红细胞10 35 网织红细胞增高 HbF 30 脆性减低X线检查颅骨呈放射状改变等 轻度贫血 无明显临床症状 约半数病例有轻度到中度的脾肿大 中间型 珠蛋白生成障碍性贫血 实验室检查 血象 贫血轻重不等 红细胞大小不均 异形 靶形红细胞增多常大于10 骨髓象 骨髓中红细胞系增生活跃 粒红比例显著倒置 呈无效性增生和原位溶血 血红蛋白电泳 珠蛋白生成障碍性贫血病者HbFHbA2增加 珠蛋白生成障碍性贫血有HbH或HbBarts增加 pH8 5醋酸纤维膜电泳 基因诊断 southern印迹杂交分析 基因探针及限制性内切酶图谱法 PCR或等位基因 特异性寡核苷酸探针对外周血 脐血 绒毛膜细胞 羊水细胞进行DNA诊断铁代谢测定 SI SF正常或升高 实验室检查 临床表现实验室检查血红蛋白电泳确诊 诊断 镰状细胞贫血 HbS病 sickle cellanemia 概述 出现异常血红蛋白S 常染色体显性遗传病 主要见于黑种人 病因 HbA HbS 2 6谷 缬 红细胞 镰变 溶血 组织器官损伤坏死 血液粘滞性 微血管堵塞 组织缺氧酸中毒 镰状细胞 纯合子 镰状细胞贫血杂合子 红细胞镰状细胞性状与其他Hb病的双重杂合子 如HbSC HbSE HbSD等 临床表现 二 实验室检查 外周血涂片红细胞 小 大细胞 异形红细胞 靶形红细胞及Ret增加 镰状RBCHb电泳 HbS增加 80 特殊试验 镰变试验阳性 红细胞渗透脆性明显下降 血红蛋白E病 hemoglobinE HbE 常染色体不完全显性遗传性疾病 HbE是珠蛋白 链第26位谷氨酸被赖氨酸所替代 我国最常见的血红蛋白病1 HbE纯合子 血红蛋白E病2 HbE与HbA杂合子 血红蛋白E特征3 HbE 珠蛋白生成障碍性贫血 实验室检查 小细胞低色素性贫血红细胞渗透脆性减低Hb电泳 HbE增加 异丙醇沉淀试验阳性 热变性试验弱阳性变性珠蛋白小体检测阳性 1 HbE纯合子 患者轻度贫血 肝 脾轻度肿大贫血为小细胞性 血片中25 75 靶形细胞 网织红细胞正常或稍高 红细胞渗透脆性减低 血红蛋白E占75 92 HbF可稍高 无HbA 诊断 2 HbE与HbA的杂合子 无贫血 但血片中可见少数靶细胞 患者的双亲至少一人可检出HbEHbE占30 45 3 HbE 珠蛋白生成障碍性贫血HbE明显增多 并有珠蛋白生成障碍性贫血特征 诊断 不稳定血红蛋白病 unstablehemoglobinsyndrome 概述由于控制血红蛋白的肽链基因突变 使维持血红蛋白分子稳定性的氨基酸被替换或缺失 导致Hb分子变得不稳定而引起的溶血性贫血 uHb在RBC内发生变性 沉淀 形成变性珠蛋白小体 Heinzbody 使红细胞膜变僵硬 易被脾脏破坏 导致溶血性贫血 常染色体共显性遗传 但部分患者无家族史 临床表现 1 轻者可无症状 或在服用某些药物 氧化剂 感染而诱发溶血 2 重者可有贫血 黄疸 肝脾肿大 3 部分类型可伴有紫绀 诊断依据 1 正细胞性贫血 网织红细胞增多 红细胞大小不均 有异形及靶形红细胞 2 有遗传因素 父母可为杂合子 3 异丙醇试验阳性4 热变性试验及变性珠蛋白小体检查5 血红蛋白电泳 聚丙烯酰胺凝胶电泳 异丙醇沉淀试验 六 免疫性溶血性贫血 immunehemolyticanemia 免疫性溶血性贫血 IHA 由于红细胞表面结合抗体或 和 补体而引起溶血所致的贫血 六 免疫性溶血性贫血 immunehemolyticanemia 根据病因分类 1 自身免疫性溶血性贫血 AIHA 温抗体型 冷抗体型 原发性 继发性2 同种异体免疫性溶血性贫血 新生儿溶血症和血型不合输血3 药物免疫性溶血性贫血自身抗体型 免疫复合物性和半抗原型 免疫调节功能异常 2 自身抗体破坏红细胞机理 1 自身抗体的分类 温抗体 IgG 不完全抗体冷抗体 IgM 完全抗体 2 温抗体IgG结合到红细胞膜上的数量与临床表现有密切关系 3 冷凝集素IgM在低于32 温度下与红细胞结合并激活补体 经过经典反应最终形成攻膜复合物破坏红细胞膜 导致隐性血管内溶血 4 D L抗体属IgG 在低于15 下补体存在时与红细胞结合 温度升高至37 时 在补体作用下发生血管内溶血 温抗体型自身免疫性溶血性贫血 概述温抗体型自身免疫性溶血性贫血是获得性溶血性贫血中最重要的一种 分为原发性和继发性 原发性 病因不明 占41 7 85 7 女性多于男性 女 男 1 7 4 8 1 继发性 1 感染 病毒性 巨细胞病毒病 肝炎等 细菌性 伤寒 金黄色葡萄球菌 链球菌等2 肿瘤 白血病 淋巴细胞性白血病 恶性淋巴瘤 卵巢畸胎瘤 多发性骨髓瘤和巨球蛋白血症等3 结缔组织病 SLE 类风湿性关节炎 结节性动脉周围炎 硬皮病等4 免疫缺陷性疾病 低丙种球蛋白血症 异常球蛋白血症 免疫缺陷综合征等 临床表现 苍白 头昏 全身虚弱半数左右有黄疸及肝 脾肿大 继发性者有原发疾病表现 急性溶血 休克 血红蛋白尿 少尿者发生尿毒症 慢性型病程迁延3 6月以上 有淋巴结肿大 出血 血小板减少性紫癜 实验室检查血象 急性型RBC可降至0 8 1012 L Hb降至20g l 慢性型Hb多在40 80g L 白细胞常增高 急性型可超50 109 L 慢性型可更高 血片较多RBC呈小球型 可见红细胞自身凝集 碎片 偶见红细胞被吞噬现象 常见有核和嗜多色性红细胞 网织红细胞增多 可超过10 急性溶血期有早 中 晚幼粒细胞出现 甚至并发类白血病反应 部分患者血小板减少 骨髓象 骨髓粒红比例缩小或倒置 呈现幼红细胞增生为主 偶见红细胞系统轻度巨幼样变 溶血试验 间接胆红素 LDH升高 红细胞渗透脆性试验阳性 抗人球蛋白试验 Coombs试验 患者直接试验多阳性 临床上常分为三型 1 多数是抗IgG及抗C3型 预后差 治疗困难 2 IgG型3 少数是抗C3型 预后好 4 抗IgA型偶见 但约有10 的病人临床类似自身免疫性溶血性贫血 但抗人球蛋白试验是阴性 遇可疑结果应重复检测 冷凝集素综合症 概述冷凝集素综合症 贫血 黄疸 由寒冷刺激所引起手足发绀 复温后消失 偶见血红蛋白尿 继发于上呼吸道感染如支原体肺炎 传单 慢性肝炎 肿瘤等 引起本病的自身抗体为冷凝集素 IgM多见于女性 无遗传因素 慢性轻至中度贫血 外周血中无红细胞畸形及大小不一 可有轻度高胆红素血症 反复发作者有含铁血黄素尿 冷凝集素试验阳性 4 效价可高至1 1000甚至1 16000 在30 时 在白蛋白或生理盐水内 如凝集素效价仍然较高 有诊断意义 直接抗人球蛋白试验阳性 几乎均为c3型 实验室检查 阵发性冷性血红蛋白尿症 概