医嘱执行标准操作程序.doc

医嘱执行标准操作程序（SOP）医嘱是指医师在医疗活动过程中为诊治患者下达的医学指令，即医生根据患者病情和治疗的需要对患者在饮食、用药、检查检验等方面的指示：医嘱的内容包括：护理常规、护理级别、饮食种类、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量和用法等。医嘱执行是由医护合作共同完成的，是临床护理工作的重要组成部分。医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和口头医嘱。一、医嘱执行目的执行医生为患者制定的诊疗计划，以满足患者就医、住院期间的检查、治疗等需要，促进患者早日康复。二、医嘱执行管理制度1.医嘱必须由在本医疗机构拥有医师资格证、执业证和处方权的医师开具。医嘱的执行必须由在本医疗机构拥有资格证和执业证的护士执行，并签名确认。2.医生开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现民嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医生提出，双方确认医嘱准确无误后方可执行。3.长期医嘱执行有效时间为24h以上并可连续遵循。当医生注明停止时间后失效，护士在医嘱的有效时间内，及时、有计划地执行。4.临时医嘱有效时间在24h内，应在短时间内执行，是医生根据患者当天的病情变化，对长期医嘱的补充，执行一次即结束。5.口头医嘱是医生在抢救患者生命的紧急情况时下达的非书面临时医嘱，属于临时医嘱在非抢救的情况下，医生不能下达口头医嘱，护士不能执行非抢救情况下的口头医嘱。6.在医嘱执行过程中，护士必须严格遵守双人查对制度，可以邀请患者或家属参与核对。7.建立医嘱核对登记本，核对医嘱后签名确认。8.病区所有患者的医嘱必须每天总核对一次，护士长或责任组长参与医嘱的核对。护十核对医嘱后在医嘱核对登记本上签名确认。9.各类医嘱执行单保存1年以上。三、医嘱执行规程(一)书面医嘱执行规程1.医师开具医嘱后，护士对医嘱进行认真核查，先处理紧急医嘱，后处理常规医嘱。2.护士发现医嘱中有疑问或不明确之处，及时与开具医嘱的医生沟通，或请示上一级医生，查看药物说明书和相关资料，确定医嘱的准确性。3.各种医嘱执行单直接打印，避免手抄，以防笔误，采取分类打印的方式，如服药单、注射单、治疗单、输液单等。医嘱经双人核对后方可执行。4.新开立的长期医嘱，如每日3次的医嘱，当日至少执行2次；每日2次的医嘱当日必须至少执行1次，如有必要应按医嘱执行2次；每日1次的医嘱则当日必须执行。5.临时医嘱不是当班护士完成时，则应在交班报告中详细记录，向接班护士交代清楚。6.患者手术、分娩后，当班护士遵照医嘱及时停止术前或产前医嘱，执行术后或产后的新医嘱。7.护士长或责任组长参加每天核对未停止的长期和临时医嘱，并在医嘱核对登记本上签名确认。8.护士执行完医嘱，在医嘱单和医嘱执行单上签全名确认。(二）口头医嘱执行规程1.医生在紧急情况、抢救患者中可下达口头医嘱。医生下达口头医嘱时必须清晰说出患者姓名、床号、药品（包括商品名）、剂量、用法等，药物剂量需要说明克或毫克，避免使用片、瓶来表示。2.护士在接获口头医嘱时，应完整复述一遍，得到医生确认并经双人核对后方可执行。执行医嘱后必须保留药物的空安瓿，再次双人核对后丢弃。3.医生在手术过程中下达的口头医嘱，巡回护士在接获口头医嘱时，应完整复述一遍，得到医生确认并经双人核对后方可执行医嘱。4.紧急情况下，护士在接到医生电话口头医嘱时，应完整复述一遍并记录，得到医生再次确认并经双人核对后方能执行。5.抢救结束后，医生在6h内补记所有下达的口头医嘱，执行护士在医嘱单上签名确认。6.护士在患者抢救结束后，及时在护理记录单上记录抢救时间、用药、处理对策及效果等。【书面医嘱执行流程图】操作流程 要点说明护士接收到电子或书面医嘱，先处理紧急医嘱，后处理常规医嘱接到医嘱1.护士审核医嘱，对于有疑问或不明确的医嘱及时与开医嘱的医生沟通，或请示上一级医生、查看药物说明书和相关资料，确定医嘱的准确性2.医嘱执行单采取分类打印，如服药单、注射单、治疗单、输液单等审核医嘱1.医嘱双人核对后方可执行2.护士长或责任组长参加每天核对未停止的长期和临时医嘱,并登记签名3. P班护士应核对上一班（A班）新开的长期或临时医嘱4. N班护士应核对上一班（P班）新开的长期或临时医嘱5.护士核对医嘱后在医嘱核对本上签名确认核对医嘱1.一般先执行临时医嘱，再执行长期医嘱2.临时医嘱应在短时间内执行，需立即执行的医嘱予优先处理3.新开立的长期医嘱，如每天3次的医嘱，当天至少执行2次；每天2次的医嘱当天必须至少执行1次，如有必要应按医嘱执行2次；每天1次的医嘱则当天必须执行4.临时医嘱不能由当班护士完成时，则应在交班报告中详细记录，并准备好相应的物品，如特殊检查要求（如禁食、术前用药等）等各项准备，向接班护士交代清楚执行医嘱签名确认护士执行完医嘱，在医嘱单或医嘱执行单上签全名确认【口头医嘱执行流程图】操作流程 要点说明1.医生在紧急情况、抢救患者时可下达口头医嘱2.医生下达口头医嘱时必须清晰说出患者姓名、床号、药品(包括商品名）、剂量、用法等，所使用的药物剂量应需要说明克或毫克，注意避免使用片、瓶来表示医生下达口头医嘱护士在接获口头医嘱时，应完整复述一遍，得到医生确认后方可执行护士复述医嘱双人核对姓名、床