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JT叔叔伤寒杂病论慢慢教课程3（上） 栀子汤系 摘自伤寒杂病论慢慢教课程第六段第一节 栀子汤系的代表方是栀子豆豉汤，主证是失眠。病因很多，诸如感冒、喝冷饮、日晒过度等等。 能睡着表示心肾相交。不能睡表示阴阳不交、心肾不交。阴阳不交西医讲法，交感神经不能切换到副交感神经。能切换神经的代表药是生半夏。心肾不交栀子豆豉汤对应的是形而上的心肾不相交。若肾气能上，心气能下，则能睡。 若由于上述病因致使肾脏向上的水气，与心脏向下的火气（心小肠命门煮肾水）相撞，会有下列身体感：胸口正中、食道处感觉不舒服。 如果夜不能眠，心里烦，觉得胸口有一坨怪怪的感觉，很可能是得了栀子豉汤证：心的火气与肾的水气在体内相撞，这是指形而上的身体，因为相撞的点找不到对应的肉体器官。这种病常见，治以栀子豆豉的结构搭配其它药物，疗效佳。 栀子与豆豉 为何用栀子、豆豉呢？豆为肾之骨，豆子的形状像肾脏。黑豆颜色是黑的，更是肾之骨了。黑豆不宜生吞，又黑豆不补、性微寒，单独食之恐伤肾气、胃出血、（食黑豆浆）尿血，故食用前宜先予处理，如与其它补药同煮，使黑豆吸收补药的药性后再行吞食。 微寒的黑豆经发酵、煮熟成豆豉后，就能把肾的水气蒸发并塞满身体。其它药，如附子、肉桂也能补命门火让肾气上升，为何不用呢？此乃因栀子汤证是烦热的症状，不适合用热药，而栀子、豆豉皆系凉润之药。 黑豆做成的豆豉能使肾气蒸上来。为了防止原来水火之气相撞造成不舒服之点被豆豉蒸上来的肾水之气往头顶方向推。并让心火和上升之肾水之气对穿过去，就用到栀子。栀子是能够逆向而行的下火药。 栀子逆行的助忆故事：一般五行色彩相推的顺序是冬天黑色、夏天火红色、长夏黄色、秋天白色、冬天黑色。栀子最初的嫩叶是绿色的，叶子老了变成黑绿色，夏天开花，花期2个月，味道香浓，花是白色的，当花凋萎时花心是黄色的，最后花心也掉了，种子是红色的。可见栀子花生长期间的状态（颜色）和和五行相推的顺序恰恰相反，这也反应在栀子花逆行的药性上。 栀子适合治疗郁火。不必归经。对于别的下火药动不了的火、塞住的火，有疗效。 7.49发汗后及吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹。栀子干姜汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。 【栀子干姜汤方】栀子十四枚（劈）、干姜二两。右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分温二服。进一服得吐者，止后服。 【栀子甘草豉汤方】栀子十四枚（劈）、甘草二两（炙）、香豉四合（棉裹）。右三味，以水四升，先煮栀子、甘草取二升半，纳豉煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。 【栀子生姜豉汤方】栀子十四枚（劈）、生姜五两、香豉四合（棉裹）。右三味，以水四升，先煮栀子、生姜取二升半，纳豉煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。 7.49条说，用了汗法、吐法、下法后，伤到了阳气或津液，而导致心肾不交，出现主证虚烦不得眠，如果严重时，会反复颠倒、心中懊憹（憹，念作恼）。桂林本云栀子干姜汤主之，宋本云栀子豉汤主之。这两个方子都可能对，但有层次之别： 1. 如果是虚烦不得眠，栀子干姜汤有效，用栀子泻去心火就不烦了，不必用到豆豉。 2. 要用栀子豉汤，条件是要有心气、肾气杠上的现象，有反复颠倒，心中懊憹的症状，这时才会用到豆豉，通过豆豉栀子药物组的作用，使心火与肾水之气能对穿而过，达到心肾相交，让人能够睡着。 烦为什么叫虚烦呢？栀子豉汤证是热证，是用清火药把热泻掉，从中医用药辨证系统，这不就是实证吗，怎么会是虚证呢？这和仲景对虚、实二字的使用习惯有关。仲景用实时是指体内具体、有形的一坨东西，吃下去没有消化的饭、有痰饮、有瘀血、有寄生虫等等。例1：8.13条大陷胸汤证的结胸热实是说有热热的浓或痰结在胸口。例2：8.22条妇人中风热入血室也，当刺期门，随其实而泻之就是要泻它的实。例3：7.76条日晡所发潮热潮热者，实也是说，每天傍晚发高热，这是因肚子里有大便结在那里。例4：11.45条饮食入口即吐此胸中实当吐之，一坨入口的食物是具体的，故说胸中实。栀子豉汤证觉得胸口有一坨怪怪的感觉并没有具体肉体上的对应，属于灵魂上的身体的病，因此依仲景的用字习惯，这是会归类于虚证。 虚烦不得眠这个证比较对应到栀子干姜汤。在床上平常此时会睡着，现在却是一直睡不着，脑海中一直在想事情，想了一件又一件。然后觉得不用想了，可是还是淡淡地在想着，这就是栀子干姜汤证的情形。栀子干姜汤证的烦不是剧烈的烦，是微烦，出现在心中有一点上火的时候，心里会忍不住的要想事情（还个心是灵魂的心）、动念头。当念头一直在动而没有空档时，人就不能入睡。人要睡着，必须念头与念之间有空隙。有人说数羊能够帮助人睡着，这是很奇怪的讲法。数羊的时候，人的念头是连续的，这样子怎能入睡呢？还是说数羊数到烦了，脑袋就空了，就会睡着了呢？Dont know. 理论上，连续的动念会让人睡不着才对。心里淡淡的想过一件事又想另一件事，虽然没有必要还是在想，心理上不会特别讨厌，因为不会很难过，这样子的烦就是栀子干姜汤证的虚烦，用栀子加干姜。姜用来镇住脾胃，以免栀子把脾胃弄虚掉。如果脾胃不虚的话，甚至一味栀子就可以搞定，用3钱栀子煮水，科中用0.5或1公克（半瓢或1瓢），于是就会觉得心就变懒了，不想去想事情就睡着了。栀子干姜汤的剂量不必大，每次就煮一次份，不用煮到3碗。 栀子干姜汤的临床剂量：栀子3钱、干姜3钱煮一煮喝下。科中：一克配一克。 栀子豉汤：也是3钱配3钱。剂量可以抓得很随意，用轻剂也有效。 失眠的烦证鉴别 栀子干姜汤证烦的程度如何鉴别？上一堂讲到栀子汤证的心中懊憹时，有同学说他的胸口最近闷闷乱乱的，要喝热开水比较舒服。这个要喝热开水比较舒服的症状还需要多问一些其它的辨证点才知道是什么病。例如，15.27条旋覆花汤证（注：桂林本在胸痹篇，金匮要略在第11篇）有个症状就是病人欲饮热，意思是喝热水会比较舒服，旋覆花汤证另还有一个症状是其人常欲蹈其胸上，意思是如果病家家里有个两岁小孩，他会喜欢躺在沙发上抱着小孩，让小孩在他的胸口上踩来踩去玩，有这种胸口喜欢被踩来踩去的情形就是旋覆花汤证。至于仅凭上面讲的胸口不舒服，喝了很烫的热开水会感觉得舒服一点，倒底是旋覆花汤证还是栀子豉汤证呢？分不出来，因为栀子豉汤证是有热闷在胸口下不去，这时候人也往往会喜欢喝热开水，因为喝了之后好象热比较动得了。 栀子豉汤证或栀子干姜汤证的烦可能会跟11.23条黄连阿胶汤证心中烦，不得卧的烦难以区别。（黄连阿胶汤是少阴篇最代表性的中医的安眠药之一，又名黄连阿胶鸡子黄汤，也就是古代的朱鸟汤）黄连阿胶汤证的烦是怎样的呢？是睡不着觉时感觉到烦躁了。什么叫做烦躁？当人处在栀子干姜汤证的身体感的时候，他烦的程度，只是觉得心怎么都不闲下来，歇一歇吧！当人处在栀子豉汤证时，人就会在心里头想事情、睡不着的同时，胸口感到不舒服。而在黄连阿胶汤证时的烦躁，就是一面在想事情，一面想每一件事情都觉得很不爽快，觉得为什么还在想，该睡了，就是思想会勾起不爽的情绪。 烦躁的躁也可以是身体的躁动。栀子干姜汤证的人就是大剌剌地躺着，也不想动，就觉得自已怎么还没有睡着。栀子豉汤证的人会胸口不舒服，人会翻来翻去或反复颠倒。黄连阿胶汤证的人就可能真的在床上动来动去，觉得不爽，心情上很清楚的有不爽的感觉，要用超级滋阴药黄连阿胶汤来处理。 这些主证先帮同学掰开，接着就可以专心来学栀子汤这个小品框架里面的事情。 续讲7.49比较严重的人会反复颠倒，心中懊憹。心中懊憹是怎样的感觉呢？仲景对懊憹二字是有解释的。宋本不可汗篇有云心懊憹如饥，意思是，当心中懊憹时，会有饥饿时胃里面会有那种感觉。这是什么感觉呢？ 当很饿时，看到美食，又没机会吃时，会有好象胃酸在刮胃的感觉。这个胃酸在刮胃的感觉就是懊憹的感觉。有些医家看到心懊憹如饥，认为会饿的不是心，而应该是胃，故认为心懊憹如饥应改为心下懊憹如饥为宜。 其实不然。得过栀子豉汤证的人就会知道，的确是心这个地方在懊憹，食道这个地方让人有那种肚子很饿时，胃酸分泌，胃不舒服的感觉。 如果还不能理解的话，那么可以想象吃到很辣的生大蒜时的感觉。JT某天吃了几口大瓣的生大蒜，当晚便觉得胸口闷燥、热辣辣的、烧烧的，觉得好象胸口有一股热气没地方散。那样的感觉的确就是心中懊憹的感觉。 临床上要开栀子豉汤很轻松，因为主证很好抓，并且不会和其它汤证或是胸口绞痛、胸痹相混淆。 再者，如果胸口不舒服是由痰饮引起的，是和有形的肉体有关，会因身体动被扯到而有扯痛或闷的感觉。 可是，栀子豉汤证的痛是虚邪，那一圑不舒服的感觉是挂在灵魂上的，它会随着肢体的移动而移动，不会因身体动而扯到。可见栀子豉汤证的主证是很容易鉴别的，通常吃一服病就会好。 药的煮法：栀子干姜汤：栀子、干姜各3钱，每次煮一次的份即可。栀子豉汤：栀子、豆豉各3钱，每次煮一次的份即可。 注意：煎煮时豆豉皆要后下，就是先煮别的药最后才下豆豉。因为豆豉是很温和的药，如果煮太久就没有力道了，肾气出不来。所以豆豉要后下，药效才够力。 是否为吐剂？ 争论点：栀子汤剂皆有注明温进一服，得吐者，止后服，意思是，如果喝药汤后会吐，就不要继续喝。依仲景的文字表达法，若是发汗剂，发了汗就不要再吃；若是泻剂，则拉了就不用再吃。基于此，有人便误以为栀子豉汤是用来让人吐的，吐了之后就好了，就不用再吃；历代于是有些归类法，把栀子汤剂划归为吐剂。可是临床上，栀子汤剂是不是吐剂呢？不是！ 许多医家终其一生，用栀子汤剂没有见过有人吐过。栀子汤剂并不是会让人吐的药。即使说一闻到豆豉的味道，就会令人作呕，但是它并非吐剂，不会因为喝下它而吐。 JT他是能用栀子干姜汤，就不会去用栀子豉汤，因为豆豉臭臭的，很难吃。 这个方子倒底会不会令人吐呢？一般而言是不会的。 若有人看了伤寒论的条文误以为喝了会吐，乃至于排斥这个方子是很可惜的，因为只要主证抓得准的话，这个方子就很好用，副作用低、效果好。 可是有人吃了这个方子却吐了。Why? 有两个说法。 第一个说法是说：心火、肾水杠在那边的虚邪，如果胃或食道有残留的液体或尚未消化干净的食物，那么虚邪的能量可能附着在有形的液体或食物上，一旦服了药，消除了水火对峙的状态，那一坨被邪气附着的有形物质就不知该往哪里去了，于是身体的自然反应便把它吐出来。 第二个说法是说：当有心中懊憹的症状时，往往东西吞不下去，悬在食道中，若是不舒服过了几个小时后才去买药，食道中的东西也馊了，所以等治好病之后，身体就决定把馊掉的东西吐掉。 在以上两个情况，偶而会发生呕吐的情形，但药方本身的确不是吐剂。 衍伸使用 当心中懊憹时的身体感会对应到肉体的食道。所以后面有些条文历代都拿来治疗和食道有关的病：如果吃东西时，觉得食道吞咽有灼痛感、不舒服、或食道发炎时，栀子汤系的药物很有用。可是栀子汤系最好在确定食道有发炎或有受伤时再用。 因为仲景另有一方名为旋覆代赭汤8.40，其主证也是吃东西时，好象胃里有一口气顶住（塞住），吞不下去，那一坨食物要慢慢才能吞下去，不要和栀子汤证搞混。 若是栀子汤证的话，心中要有懊憹的感觉，不管有没有吃东西，心中都脱不开胃酸的灼痛感、刺痛感、磨擦感。 栀子甘草豉汤 7.49若少气者，栀子甘草豉汤主之。 栀子甘草豉汤方中，甘草2两是用来补气的。 桂枝汤方用甘草2两，是用来定中轴坐标的，在栀子甘草汤方中为何变成补气的呢？ 说明：栀子甘草豉汤方是2服，煮成分2次服用的，而分2次吃的2两，等于是分3次吃的3两，这相当于理中汤方甘草的比例，所以得知栀子甘草豉汤方的甘草是用来补气的。 为何补气要用甘草，不用别的呢？不是不能用别的药材，而是用别的药材要有功夫。仲景用药的习惯是补气用炙甘草，补津液用人参。 现在不是津液不足，是气不足，所以要采用甘草。 如果要用人参，不可用红参，因为红参具有肺虚能补肺，肺热还伤肺的特性。栀子豉汤证本身就是太热，热气下不来，如果用了红参，就会补到热气，反而有害。 人参可以用白参（即粉光参、东洋参、或党参），参一吃下去，气就会往肺那边走。可酌加半夏让气能降下来一点。 但是用栀子甘草豉汤原方的炙甘草也好，因为这个方子是很小品的，不太需要特地去费神。 栀子甘草豉汤证的主证是少气，这个证不好抓。因为生病的人，汗后、下后，当然没有力气，谁不少气呢？如果问病人累不累，想用这样来鉴别他有没有少气，病人都会说，没睡饱当然会累哦！这样的问法就不容易抓到主证。临床时，不如改问病人有没有呼吸急促的感觉。（当肺气不够时，人会有一喘一喘的情形）这样问比较能问出所要的答案。 如有呕吐加生姜以降逆止呕。生姜加得比较多，以一次的分量而量，栀子、豆豉都用3钱，生姜可以加到8钱，甚至更多。 7.49三个汤方是很单纯的加减，如：有气虚加甘草补气；有呕吐加生姜止吐。不会很难理解。 7.49是栀子汤系第一个条文，理解这一条之后，看后面的条文就不会很困难。后面的条文可以帮助我们把主证抓得比较清楚。 7.49发汗及吐下后在临床上，如果是吐后或下后，容易变成栀子干姜汤证；如果是发汗后，容易变成栀子豉汤证（原因：栀子干姜汤证与脾有关，栀子豉汤证与肾有关） 出现栀子汤系的症状时，有可能不是发汗、吐下引起的，而是因胸腔里有热气闷住（郁闷之火）所致。 当天气很热，身体的排热机能不够用时，胸腔里会堆积、憋住、闷住太多热气，而引起栀子汤证。 郝万山讲一个故事，有人胸口有病，疑似咳嗽，一直医不好，直到有一个老医生看出，是因为病人某年受了热，热一直闷在里面出不来所致。于是开栀子豉汤，一小包药，栀子、豆豉各几颗，开了七串像玩具一样，服药数日而愈，可见栀子豉汤能处理闷住在胸口的热。 7.50发汗若下之，而烦热、胸中窒者，栀子豉汤主之。 发汗若下之：之前怎么发汗不管，因为有很多可能性。 而烦热：这个热可能是体温上升引起的。栀子豉汤证毕竟是感冒还没好的延续症状。 古方以豆豉发感冒；当感冒病邪在体内时，豆豉能把肾气充塞全身，并把病邪逼出去。 烦热的热，可能是感冒未愈尚有发热，也可能是杂病引起的。 胸中窒是食道的部位有闷闷的、塞住的感觉。 栀子豉汤的身体感可能是7.49的懊憹，也可能是7.50的烦热、胸中窒。 7.50的临床应用：肉体有形的食道发炎时，用栀子甘草豉汤，甘草用生甘草（生甘草消炎，炙甘草补气）。 当吃火锅灼伤食道、吃红豆麻薯灼伤食道（日本大冢敬节）、或喝60度酒精的烧酒引起食道出血等等，凡食道灼伤而有胸中窒感觉时就用栀子甘草豉汤。 7.51伤寒五六日，大下之后，身热不去、心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。 伤寒五六日是说已经病了一段时间，人有点累了。 用过下法之后，人就会心、肾脱离，于是身热不去，身体在发烧。 其实倒底怎样叫发烧，JT自承他也说不准（JT云，今中暑，额头烫烫的，可也不能随意说这就是发烧！） 鉴别栀子汤系的各种证： 栀子豉汤证可以是7.49的心中懊憹，也可以是7.50的胸中窒，也可以是7.51的心中结痛；至于7.53栀子干姜汤证则是微烦7.53的主证是淡淡的睡不着觉。 7.51心中结痛的感觉：是虚证，不要和其它病的结痛混淆。如心中结痛、心下肢满、胁下仲景很多这类条文8.26柴胡桂枝干姜汤证胸胁满、微结；胸痹、陷胸汤结胸证的结痛；十枣汤证痰饮积塞也会有结痛。 那么多的结痛，怎么分辨呢？方法：转一转身体，栀子豉汤证的痛是在无形的灵魂身体上的，所以身体转动时不会扯到痛处。其它病证的痛是在有形肉体上的，于是在转动身体时会扯痛。虚证在灵魂身体上的结痛是心肾不交造成的，用栀子、豆豉这两味药可让心肾之气对穿而过。心肾不交会有懊擃、结痛或胸中窒。7.53微烦：不需要交心肾。 除了栀子豉汤之外，其它药物可不可以用呢？ 日本的利膈汤，治膈噎（即吃东西时觉得塞塞的，吃不下去），由栀子附子汤加半夏组成；栀子、附子交心肾，附子让肾气上来，栀子让心火下去；半夏能通阴阳。 如果没有寒热的问题，或病情不须那么严谨时，可用利膈汤。 7.53栀子干姜汤又名二气散（出自杨氏家藏方卷六、朱氏集验方卷八），用来治噎嗝（例如脾胃太虚、热气往上冲、吃不下时适用）胸口梗塞的病、和食道有关的病，有人用过栀子、附子、干姜的结构。 7.53伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。 汉代泻下的药物有：甘遂剂：吃了会拉出水来（泄水）（如十枣汤）；巴豆剂：吃了能通大便。巴豆是很热的泻药，当吃了冰冷、寒凉的食物后，用热药来下寒积。 用热药拉过肚子以后，身体会烫得热烘烘的。肠胃拉过以后会变虚，所以虽然巴豆剂弄得全身热烘烘的，可是脾胃之气（中焦之气）也拉空掉了。阳秘乃固，一旦脾胃之气、元气不够时，脾胃阳气不够时，就不能收摄别的地方的阳气，于是热气会一直上浮，脾胃之气则虚冷下陷，形成7.53栀子干姜汤证。 栀子干姜汤证和心肾不交无关，而是虚热上浮，脾阳下陷。栀子干姜汤方用干姜镇固脾阳，用栀子降虚热。 栀子干姜汤证无心肾不交的问题，故无心中懊憹的症状，只有身体热烘烘的，心中微烦；例如睡觉时还一直想事情，睡不着觉。 栀子干姜汤证没有胸口的感觉，而是觉得热气飘飘的，像喝酒喝到上喉的感觉（喝酒时人已醉茫茫，故不知烦），此时人还很清醒，所以会觉得烦。 7.52伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴枳实汤主之。 栀子厚朴枳实汤方，这先不必细分厚朴、枳实的药效。厚朴、枳实一起用时能让肠胃动起来，把堆积的食物往下拉、带下去，这是很基本的结构，以后会常常遇到。 至于厚朴、枳实的剂量等教承气汤时再比对，现暂略。7.52栀子厚朴枳实汤证的主证难抓。 心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴枳实汤主之。 这个方子有心烦，有腹满。心烦，就用栀子清心火，腹满，就用厚朴枳实把食物带下去。 为何不用的豆豉呢？因为当食物下不去的时候，豆豉却是往上托，是上行的药，方向性不对，所以不用豆豉。 桂林本7.52条栀子厚朴枳实汤，在宋本是叫做栀子厚朴汤，两者用药相同。 当有消化不良，躺在床上，睡不着觉，滚来滚去，觉得满烦的等情形时，这样子就是栀子厚朴枳实汤证吗？ 7.52条栀子厚朴枳实汤证的各个症状分开来看，好象日常生活中常见，不太好抓。要抓得好一点，不如想象心烦、腹满、卧起不安三个症状是连结在一起的。也就是，心烦、肚子胀、在床上滚来滚去，三件事是一起感觉的。什么叫一起感觉的？就是觉得肚子胀所以心烦心烦所以在床上滚来滚去睡不好。三个症状如果拆开来，就不见得是栀子厚朴枳实汤证。 栀子厚朴枳实汤方药物组成为栀子3钱、厚朴6钱、枳实6钱。 以上栀子汤系的辨证介绍完毕。 7.54凡用栀子汤，若病人大便旧微溏者，不可与之。 7.54宋本无大便二字。 7.54是说如果病人一直以来有拉稀习惯的话，不可给他栀子汤。Why? 例如，太阴篇有某某病时用芍药，大黄，也是说如果之后拉肚子的话，则芍药、大黄要减量，因为这两味药会使大便更稀、更软、更易拉。栀子也是凉润的药，故有此问题。 有些寒药并不会让