医院内肺炎预防SOP.doc

2009年9月1日制定ABCD医院医院感染管理科文件名称 ：医院内肺炎预防SOP文件编号：TSM-SOP -ynfyyf持有部门：医院感染管理科 医务科 护理部制订者：审核者： 核准者： 制订日期：2009年9月1日审核日期：2009年9月6日核准日期：2009年9月6日执行日期：2009年10月1日版次：Ver 01文件页数：共4页文件性质： 普通 限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）医院内肺炎是指入院48小时后发生的肺炎。医院内肺炎发病占医院感染构成比的首位，平均住院日延长，同时也增加了患者费用和死亡率，给家庭和社会造成沉重的经济负担。流行病学调查显示，在医院感染所致的死亡中，医院内肺炎是主要死因。一 医院内肺炎的原因1自身因素：随着人口老龄化，老年患者增多，年老体弱，加之同时患有其它慢性疾病，尤其是支气管黏液纤毛运载系统，肺泡内吞噬细胞功能的衰退等，使病原菌大量直达下呼吸道，引起肺内毛细血管充血水肿，而导致肺部感染。2卧床时间长：由于疾病所致卧床不活动，各种骨折牵引，胸腹大手术后怕痛不敢咳嗽，年老体弱不能有效排痰，从而使痰液在肺内聚积，排泄障碍，细菌在痰液中孳生繁殖，而导致肺部感染。3医源性因素：医院布局不合理、清洁与污染区域不明显、环境消毒不严格、住院患者及陪护人员多、相互混杂、消毒用品单一等。医务人员的操作不规范、无菌观念差、消毒不严格、洗手不规范、造成交叉感染。4侵入性操作：气管插管和气管切开及机械通气使气道与外界环境直接相通，特别是在易患因素存在下，患者正常细胞吞噬功能和呼吸道清除异物机能受损，细菌极易侵入，存留呼吸道，而导致肺部感染。5抗生素应用不合理：抗生素应用不合理，致医院感染的危险性增加。细菌耐药性增加所致耐药菌肺炎，据不完全统计已达18%35%，个别菌超过50%，这些耐药菌通过质粒诱导染色体将其耐药性传递给下一代使抗生素的疗效受抑制，从而形成耐药菌肺炎，很难治疗。抗菌药影响宿主的易感染性，降低宿主的防御作用，干扰宿主正常菌群，从而使真菌感染概率增加，而真菌性肺炎近年来也呈上升趋势。二 医院内肺炎的诊断1临床诊断：符合下述两条之一即可诊断。1.1患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：1.1.1发热。1.1.2白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。1.1.3 X线显示肺部有炎性浸润性病变。1.2慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。2病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。2.1经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。2.2痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ml。2.3血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。2.4经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数 105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL) 分离到病原菌数104cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfu/ml。2.5痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。2.6免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。3说明：3.1痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个/ 低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞1:2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。3.2应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。3.3病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报告时需分别标明。三 医院内肺炎的预防1改善患者自身营养状况1.1对年老体弱患者给予少量多餐，选择清淡、易消化、富含蛋白、多维生素饮食，指导家属根据患者饮食习惯，选择自己喜爱的食谱，避免产气多的食物、饮料，在心肾功能耐受的范围内鼓励患者多饮水。1.2 对不能进食者，给予胃肠外营养支持，静脉输注各种高营养物质、各种必需氨基酸、脂肪乳、维生素、能量合剂。1.3鼻饲者做好鼻饲饮食的护理。2加强危重患者的护理2.1 对于长时间卧床患者，在病情允许下，尽可能更换体位，家属协助翻身拍背，每2小时1次，尽可能采取呈3045度半卧位，以降低分泌物吸入，并利于痰液引流。2.2 疼痛患者，胸腹手术后，前三天剧痛时遵医嘱小剂量使用镇痛剂。2.3 对老年体弱咳嗽无力，不会咳嗽者可用吸痰管吸痰或刺激气管排痰，必要时可用负压吸引器吸痰。或刺激气管排痰，患者取坐位或斜卧位，用拇指或食指在吸气末用力向内压在胸骨窝的气管，并同时横向滑动，可重复多次以刺激气管诱发咳嗽，清醒者教授患者咳嗽及排痰技巧。2.4 手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂。3注意口腔卫生（26小时清洁1次），防止口咽部分泌物吸入。控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物。对于高危人群可选择性脱污染。4病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，对易感者、年老体弱、长期卧床者尽量安排单人房间，减少陪视人； 对危重患者在ICU重点监护，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。5严格掌握机械通气指征5.1 尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。对建立人工气道的病人，应严格执行无菌技术操作规程。5.2 尽量减少侵入性操作，必须进行的，要严格无菌操作技术，动作规范，置管时间尽可能缩短。5.3 对难以消毒的机械通气的喉镜片、螺纹管气囊，每次用后用消毒液浸泡，重复使用的呼吸机外置管路、雾化器等附件应达到灭菌或高水平消毒；并做到一人一用一消毒或灭菌。5.4 呼吸机管路、罗纹管避免频繁更换（一般情况下每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则应及时更换）；集水器应处于管路最低处，冷凝水要及时倾倒，避免倒流。吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，应24小时更换。6积极治疗糖尿病、COPD、血液病等基础疾病，减少医院内肺炎的危险因素；7医务人员接触病人和操作前后应洗手或进行手消毒。8合理使用抗生素