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文档简介

,湖北省医疗机构病历质量 考核评分标准 (2010) 医务处 任妮丽,制定病历质量考核评分标准的基础: 1 、与医疗事故处理条例、执业医师法相结合，设及到的相关法律条款我们要严格要求，并实行了单项否决 ； 2、与卫生部病历质量考核评分标准相勿合 ，结合2008版湖北省医疗机构病历书写规范要求高度一致； 3、与医疗质量环节管理相结合，强调了功能到位、医疗质量内涵、医 疗安全、适用性、可操作性强； 4、立足点适用于二、三级医院。,单项否决共9项：1、*无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内 完成；2、*无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成；3、*小手术缺手术术前小结；4、*择期中等以上手术缺术前讨论记录；5、*缺急诊抢救手术记录；6、*缺手术记录或未在患者术后24小时内完成；7、*缺麻醉记录单或麻醉记录；8、*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者签名 的知情同意书；9、*有涂改或伪造行为。,乙级（扣10分）项共8项：1*缺出院（或死亡）记录或未在患者出院 （或死亡）后24小时内完成； 2*诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规 范要求 3*缺死亡病例讨论记录4*无上级医师首次查房记录或未在患者入 院后48小时内完成； 5*无有创检查（治疗）操作记录或未在操 作结束后24小时内完成； 6*非患者签名授权委托书； 7*非授权委托人签署的知情同意书； 8*系拷贝行为导致的严重错误；,说明： 1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。 2.终末病历评价总分100分，甲级病历90分，乙级病历76-90分，丙级病历75分。 3.运行病历评价总分85分。甲级病历75分，乙级病历60-75分，丙级病历60分。 4.表中*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。 5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。 6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣
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