直肠癌手术病人护理计划衢州职业技术学院医学院.doc

衢州职业技术学院医学院毕业设计（报告）题 目: 直肠癌患者围手术期的护理 姓 名: * 学 号: 3121111446 班 级: 12护理（4）班 专 业: 护理 年 级: 三年级 指导老师: * 二一五年三月十二日术前护理计划姓名 童卸木 年龄52岁 性别 男 病区 肛肠外科 床号17 住院号0000682537日期护理诊断护理目标护理措施护理评价2014.09.15 4pm知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。三天内患者能自诉疾病所需注意事项，能积极配合治疗和护理。1. 向其介绍血标本及各项检查的注意事项及必要性。2. 向其介绍各项治疗护理的作用及必要性。3. 向患者宣教疾病相关的饮食注意事项和日常生活禁忌。患者能自述疾病相关注意事项，能积极配合治疗。2014.09.18 4pm知识缺乏：与缺乏术前相关知识有关。患者能复述术前相关注意事项，配合治疗。1. 告知其术前肠道准备的重要性，泡服恒康的方法，解至清水样便的目的。2. 术前晚22:00禁食，24:00禁饮。3. 睡前晚保证良好的睡眠，以利于术后恢复。4. 指导正确穿着手术衣裤。5. 床上训练大小便，有效咳嗽的方法。患者能复述术前相关注意事项，配合治疗。2014.09.19 3pm知识缺乏：与缺乏术后相关知识有关患者能复述术后相关注意事项，配合治疗。1指导患者术后6小时去枕平卧，6小时后低半卧位休息，协助其定时翻身。2.告知其起床三部曲，第一次下床活动家属在旁陪护，防跌倒。3解释早期下床活动的重要性。4.指导患者术后6小时内禁食，待肛门排气排便后，遵医嘱从流质逐渐过渡到普食，饮食清淡易消化，忌辛辣刺激性饮食。患者能复述术后相关注意事项，配合治疗。术后护理计划姓名 童卸木 年龄52岁 性别 男 病区 肛肠外科 床号17 住院号0000682537日期护理诊断护理目标护理措施护理评价2014.09.20 3pm疼痛：与手术创伤有关。患者三天内自述疼痛减轻，舒适感增强。1休息：告知患者应多休息。 2镇痛：指导病人采用分散注意力、深呼吸、听音乐等非药物性方法缓解疼痛。3遵医嘱予补液，抗炎治疗，并观察用药后的效果及不良反应。4观察：密切观察病人疼痛的部位、性质、程度、伴随症状有无变化及与生命体征的关系三天内患者自述疼痛减轻，疼痛分级2级，舒适感增强。2014.09.20 5pm有感染的危险：与术后切口护理不当有关病人生命体征平稳，伤口愈合好。1 加强伤口护理，定期更换切口敷料。2 遵医嘱予短波照射伤口。3 遵医嘱使用抗菌药物4 加强观察伤口有无红肿渗液。病人生命体征平稳，伤口愈合好。2014.09.20 5pm潜在并发症:出血一周内患者切口无明显出血现象发生。1 观察患者切口敷料，有鲜血渗出及时报告医生。2 密切观察患者生命体征变化。患者切口无明显出血现象发生。2014.09.21 10AM营养失调，低于机体需要量一周后患者白蛋白40g/L. 遵医嘱进行全静脉营养支持。. 遵医嘱静滴白蛋白。. 遵医嘱定期监测患者血糖，血生化，血红蛋白等指标。患者白蛋白40g/L简 要 病 情住院号0000682537 科室 肛肠外科 床号 17 医院 衢州市人民医院姓名 童卸木 性别 男 年龄 52岁 民族 汉职业 工人 婚姻 已婚 文化程度 初中入院时间：2014.09.15 4pm 记录时间：2014.09.15 6pm简要病情：（包括主诉、现病史、既往史、手术史、过敏史）主诉：反复便血半年余现病史：患者半年余前在无明显诱因下出现便血，便中带血，色红，量少，伴有少许粘液，无疼痛，无畏寒发热，无腹痛腹胀，无流脓，当时以为“痔疮”一直未在意，一周余前感排便次数增多，有里急后重感，每次大便量少，每日1-2次，质软，伴有少量出血，小便正常，因症状一直无缓解故来我院就诊，今查肠镜提示:直肠肿瘤，故为进一步诊治收住入院。既往史：患者既往有糖尿病病史4年，自服“二甲双胍片1#TID”，否认有心、肝、肾、肺等疾病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤、中毒、输血史，否认有食物过敏史，有磺胺类药物过敏史，预防接种随大众。体格检查：（生命体征、意识及主要的阳性体征）T 36.1，P76次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，神志清，精神可，体型微胖，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官无畸形，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸度一致，双肺呼吸音清，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，未触及肿块，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分，移动性浊音（）神经系统检查（）。辅助检查：（重要的化验、辅助检查的结果）肠镜示：直肠肿瘤CT示：直肠，已状结肠交界处占位，肿瘤首先考虑。 入院诊断：（医疗诊断）直肠肿瘤诊疗计划：（治疗原则、方案、主要药物）1. 直肠肿瘤根治术2.完善各项入院可检查，如心电图，术前血常规，生化，凝血常规等住院经过: 患者，男性，52岁，门诊拟“直肠肿瘤”收住入院。入院时患者予二级护理，软食，完善各项术前检查和术前准备，备皮，备血，皮试，肠道准备等。患者于2014年9月19日行直肠癌根治术(Dixon手术)。手术顺利，安返病房，生命体征稳定。术后遵医嘱给予一级护理，禁食，吸氧，心电监护，氧饱和度监测，抗炎止血补液治疗，无渗液，观察引流管是否通畅，引流液的颜色，性质，量。术后第一天，复查血常规、CPR，示白细胞，中性粒细胞升高，CPR升高，患者主诉，切口疼痛，疼痛评分3分，遵医嘱给予抗炎，止血，护胃，化痰药物；协助患者置于半卧位，指导患者使用放松疗法，听轻音乐，嘱其家属多与患者沟通，转移注意力，为患者提供舒适安静的环境。护理型态：1.健康感知-健康管理型态：患者平素身体状况良好，无烟酒习惯，对疾病识一知半解，能主动向医生护士了解疾病的病因及饮食注意事项，治疗期间配合治疗。2.营养-代谢型态：患者近三个月体重无明显变化，平时饮食较规律，无特殊喜好，出院时体重较前无明显改变。3.排泄型态：排便有规律，大便正常，排尿正常。术后留置导尿，尿量正常，尿色清，拔除导尿管后，小便自解，无尿频尿急尿痛，术后一天恢复肛门排气排便。4.活动-运动型态：无规律锻炼身体的习惯，生活自理，四肢肌力正常，活动自如。术后24小时内卧床休息，在他人协助下能床上翻身，第二天床上坐起。5.睡眠-休息型态：晚上9点左右入睡，睡眠质量好，躺下即可入睡，较少有失眠现象，从未服过安眠药。6.认知-感知型态：神志清，患者视、听、嗅觉、记忆力正常，思维清晰，记忆力正常，思维清晰，基本能理解健康教育有关内容，能复述手术名称及饮食注意事项等内容。7.自我感知-自我概念形态：患者性格开朗，入院时对自身疾病缺乏充分的认识，能配合治疗，对治疗有信心。8.角色-关心型态：患者家人关心，家庭关系融洽，经济状况良好，与同病室病友能互相鼓励。9.性-生殖型态：患者于适龄结婚，妻子身体健康，夫妻关系和睦。育有一女，身体健康。10.压力-应对型态：患者能在医护人员的引导下主动述说自身感觉，尽量适应医院环境，积极配合治疗和护理工作。11.价值-信念型态：无宗教信仰，对治疗有信心，患者认为健康是最重要的希望早日康复，提高生活质量，回归社会。健康教育：1.指导病人自我调节情绪