医院评审工作流程.doc

文件名医院评审工作流程电子文件编码ZZGL-02-004页码4-1一、周期与计划1.医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点检查。医院评审周期为3年。2.为确保医院评审工作秩序，医疗机构评审委员会应按年度制订评审计划，报同级卫生行政部门批准后实施。评审计划主要包括：（1）参加评审的医疗机构名册。（2）对名册内各医疗机构评审时间的初步安排。（3）名册内各医疗机构提交评审申请的时间和受理期限。（4）年度评审重点和组织实施方案。（5）卫生行政部门规定的其他内容。3.评审委员会根据评审计划，在规定的期限内，将提交医疗机构评审申请书时间和预计评审时间通知被评审的医院。二、申报与受理1.申报医院应当在规定的期限内，向相应的医疗机构评审委员会办公室提交医疗机构评审申请书，并报其主管卫生行政部门备案。2.受理（1）评审委员会受理医疗机构评审申请书及申报材料后，按照省级以上卫生行政部门规定的期限，向申请医院发放受理通知书，受理通知书应明确规定评审时间和日程安排。（2）医院在收到受理通知书后可以在规定的期限内，向评审委员会（组）提出提前或推迟评审的书面申请，评审委员会（组）在接到该申请后，应在规定的期限内提出处理意见，报同级卫生行政部门作出决定， 文件名医院评审工作流程电子文件编码ZZGL-02-004页码4-2并再次书面通知申请医院确定医疗机构评审申请书提交和评审时间。规定的期限由省（自治区、直辖市）级以上的卫生行政部门确定。（3）医疗机构评审委员会应指定下设的相应医院专业委员会（组）在规定的时间内完成评审。（4）评审委员与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当回避。医院也有权要求其回避。评审委员的回避由评审委员会决定。三、考查与结论1.周期性评审以医疗机构基本标准和综合医院评审标准为依据，实施对申报材料的审核和对医院的现场检查考核。2.现场检查考核采取听汇报、与管理人员讨论、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、接待病人及群众来访、技术项目评估等方式。评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。如在评审过程中有弄虚作假行为的应取消本次评审资格。在评审中发现医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，应对评审结论实行单项否决。3.不定期重点检查是在同一评审周期内对评审医院进行有重点的日常抽查，其结果作为评审结论的一部分，其检查的分值应占评审总分的15%。4.医院评审专业委员会（组）可下设若干个检查组，每项指标的评分由相应检查组成员商定，并报医院专业委员会（组）审定。5.医院评审专业委员会（组）应在现场评审结束后，按照省级以上卫生部门规定的期限向医疗机构评审委员会办公室提交评审工作报告。评审工作报告内容包括：（1）评审工作概况；文件名医院评审工作流程电子文件编码ZZGL-02-004页码4-3（2）医疗机构基本标准的符合情况；（3）医院评审标准各项指标的得分；（4）被评审医院的总分；（5）被评审医院存在的主要问题及改进意见；（6）应当说明的其他问题；（7）省级卫生行政部门规定的其他内容；（8）医院评审专业委员会（组）主任签字。6.医院评审专业委员会（组）提交的评审工作报告由医疗机构评审委员会讨论并签署意见，呈报相应的卫生行政部门审批。7.医疗机构评审委员会认为必要时，可要求医院评审专业委员会对某些项目进行重新审议或评审。具体程序由省级以上卫生行政部门规定。8.评审工作有关的各种原始材料由医疗机构评审委员会存档，保存期至少4年。9.卫生行政部门在收到医疗机构评审委员会评审工作报告后，应当在省级以上卫生行政部门规定的时间内作出评审结论，并书面通知评审委员会、有关的卫生行政部门和被评审的医院，同时报送上级卫生行政部门备案。医疗机构评审委员会接到卫生行政部门的书面通知后，应报送上级医疗机构评审委员会备案。10.被评审的医院对评审结论有异议的，可在接到评审结论后一个月内，向上一级卫生行政部门提出复核评审的书面申请，并提交有关材料和充分的理由。受理复核评审的卫生行政部门可以委托适当的医疗机构评审委员会实施。复核评审结论由受理的卫生行政部门作出，复核评审结论为最终结论。11.卫生行政部门应对在评审中不符合医疗机构基本标准以及根据文件名医院评审工作流程电子文件编码ZZGL-02-004页码4-4综合医院评审标准评审不合格的医院提出限期整改意见，并在改正期限后进行重新评审。12.上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的评审结论进行抽查复审。如发现原结论与实际情况不符，上级卫生行政部门有权变更下级卫生行政部门的评审结论。13.省级评审委员会根据三级甲等医院的申请，负责向卫生部评审委员会推荐具有国家级先进水平的三级甲等医院参加三级特等医院的评审，并同时报省级卫生行政部门。14.医院评审的基本结论是“合格”与“不合格”。一、二、三级医院均设甲、乙、合格，三级增设“特等”。医院每个级别内的等次及评分标准已在医院评审标准描述。15.在评审证书有效期间，如发现医疗机构在医德医风、医疗质量和医疗安全等方