（医学课件）PCT在临床的应用价值

降钙素原 PCT 在临床的应用价值 目录 常见感染标志物的比较PCT简介PCT在严重细菌性感染 脓毒症的应用PCT在下呼吸道感染门急诊普通病房的应用PCT在新生儿感染中的应用PCT假阳性 假阴性的判别 目录 常见感染标志物的比较PCT简介PCT在严重细菌性感染 脓毒症的应用PCT在下呼吸道感染门急诊普通病房的应用PCT在新生儿感染中的应用PCT假阳性 假阴性的判别 常见感染标志物的比较 PCT 快速反应有利于早期诊断 常用标志物PCT CRP和IL 6的血浆浓度半衰期 PCT的生成和代谢都明显比CRP快速 且基本不受肾功能影响 更适合临床早期诊断严重细菌感染 脓毒症PCT的半衰期虽比白介素 肿瘤坏死因子等慢 但更适合临床实际应用 4 MeisnerM Procalcitonin ErfahrungenmiteinerneuenMe gr ef rbakterielleInfektionenundsystemischeInflammation JournalofLaboratoryMedicine1999 23 5 263 272 常见感染标志物的比较 PCT 快速反应 有利于早期诊断 WBC计数 不同微生物感染时白细胞计数可以升高 降低甚至缺乏 尚有许多因素能够影响WBC计数 缺乏敏感性和特异性ESR可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标 但无特异性 影响因素多 CRP是一种急性时相蛋白 多种感染及非感染因素均可引起CRP升高 炎症发生12h后才能检出 因此 血CRP对细菌感染诊断准确性较差 在全身严重细菌感染时 血PCT增加较CRP早和快 当感染控制后回到正常范围也较CRP快 但在局部感染时PCT一般升高幅度小 而CRP可升高 所以在没有全身感染时 CRP是一个重要的观察指标 而在全身严重感染时 PCT为一个敏感性 特异性更高的指标 IL6 一种前炎症细胞因子 脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后 其他非感染因素也会引起IL6的非特异性升高 降钙素原 感染时 机体多个组织可产生 PCT是什么 降钙素的前体物质 生理情况下由甲状腺C细胞产生 感染时多种组织均可产生 PCT的稳定性高 检测不受激素治疗的影响 健康人的血液中的PCT值非常低 0 0467ng mL 97 5百分位 中间值 0 0127ng mL生理情况机体存在极低水平的降钙素原主要由甲状腺和呼吸系统上皮产生病理情况 感染发生时 机体的多种组织均可产生降钙素原因此降钙素原是与感染高度相关的生物标志物 M llerB etal JClinEndocrinolMetab2001 86 396 404 PCT 全身细菌感染和脓毒症的标记蛋白 PCT浓度 ng ml 时间 小时 时间 天 降钙素原 PCT 是一种功能蛋白2正常情况下 它是降钙素合成过程中的中间产物 在细菌感染诱导下 PCT可在全身产生并释放入血液循环2快速反应 感染开始后3小时即可测得 12小时左右达到峰值1半衰期短 接近24小时 几乎不受肾功能状态的影响1 1 BrunkhorstFMetal Kineticsofprocalcitonininiatrogenicsepsis IntensiveCareMedicine1998 24 8 888 889 2 MorgenthalerNGetal Detectionofprocalcitonin PCT inhealthycontrolsandpatientswithlocalinfectionbyasensitiveILMA ClinLab2002 48 263 270 血浆PCT浓度在不动杆菌属引起的脓毒症中的代谢情况1 PCT 反映全身性细菌感染的严重程度 PCT浓度与全身性细菌感染的严重程度的相关性 PCT的正常范围是 0 05ng ml当PCT水平达到0 5ng ml时 如果排除其他可能导致PCT升高的原因 则说明全身性细菌感染性的可能性高 需要密切随访随着PCT数值的进一步升高 提示感染的严重程度较高 目录 常见感染标志物的比较PCT简介PCT在严重细菌性感染 脓毒症的应用PCT在下呼吸道感染门急诊普通病房的应用PCT在新生儿感染中的应用PCT假阳性 假阴性的判别 及时诊断和治疗是提高脓毒症存活率的关键 死亡OR值在感染性休克发生2小时后显著上升 发生感染性休克6小时后 有效的抗生素治疗每延迟1小时 抢救成功率下降7 6 发生感染性休克到开始有效抗生素治疗的时间 小时 与死亡OR值的关系 i 10 KumarAetal Durationofhypotensionbeforenitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock CritCareMed2006 34 6 1589 1596 PCT 严重细菌感染 脓毒症诊断的最佳生物标记物 在ICU检测PCT CRP IL 6和乳酸来诊断脓毒症 重症脓毒症和感染性休克的敏感性和特异性 AUC PCT 0 94CRP 0 89IL 6 0 78 与CRP IL 6 乳酸相比 PCT是诊断脓毒症最可靠的实验室指标 PCT与其他指标相比 P均 0 001 5 MU LLERBetal Calcitoninprecursorsarereliablemarkersofsepsisinamedicalintensivecareunit CriticalCareMedicine2000 28 4 977 983 PCT 结合临床资料显著提高脓毒症诊断准确性 特异性 敏感性 使用PCT的临床模型AUC 0 94不使用PCT的临床模型AUC 0 77 P 0 002 根据临床资料结合或不结合PCT对脓毒症诊断的敏感性和特异性 比较使用PCT的临床模型和不使用PCT的临床模型发现 把PCT加入诊断标准后 诊断正确率从0 77提高到0 94 6 HarbarthSetal DiagnosticValueofProcalcitonin Interleukin 6 andInterleukin 8inCriticallyIllPatientsAdmittedwithSuspectedSepsis AmJRespirCritCareMed2001 164 396 402 动态监测PCT能快速反映抗生素治疗效果 几种临床典型抗生素使用后情况的PCT反应 8 StuberF 21stInt CongressofIntensiveCareandEmergencyMedicine ISICEM Brussels2001 动态监测PCT可判断患者预后 HarbarthS etal AmJRespirCritCareMed2001 164 396 402 重度脓毒症和脓毒症休克的入院患者 PCT初始水平 1ng mL 快速下降到 预后良好 生存 重度脓毒症和脓毒症休克的入院患者 下降缓慢甚至不下降 1ng mL 表示预后差 死亡 SIRS和初始疑似感染入院的对照组患者 PCT不上升 或仅有短时 1ng mL 预后好 中国降钙素原 PCT 急诊临床应用的专家共识对PCT结果判读的建议 中华急诊医学杂志 2012 21 9 944 951 注 PCT水平必须结合临床情况进行判读 应避免脱离患者具体病情而进行判度 并应考虑假阳性和假阴性的可能性 发热白细胞异常低血压其他体征 临床疑似脓毒症 PCT检测 PCT 0 5ng mL 0 5 PCT 2ng mL PCT 2ng mL 排除脓毒症 脓毒症不能确诊 脓毒症确诊 12 24小时后再次检测PCT 其他原因的全身感染反应局部感染 检测是否有其他炎症原因 查找感染源是否存在器官灌注不足抗生素治疗和对症治疗 PCT临床意义 脓毒症诊断 PCT临床意义 用于脓毒症患者的监测流程 Dr MichaelMeisner 降钙素原 生化与临床诊断 小结 细菌感染诱导下 PCT可在全身产生并释放入血液循环PCT能早期诊断严重全身性细菌感染和脓毒症PCT浓度水平可反映全身性细菌感染的严重程度PCT值与脓毒症严重程度相关性高 有利于病情监测和预后监测PCT能快速反映抗生素治疗效果 目录 常见感染标志物的比较PCT简介PCT在严重细菌性感染 脓毒症的应用PCT在下呼吸道感染门急诊普通病房的应用PCT在新生儿感染中的应用PCT假阳性 假阴性的判别 PCT诊断可靠性优于CRP WBC PCT以及CRP WBC的敏感性 特异性特征曲线图 PCT诊断细菌性CAP 社区获得性肺炎 具有高敏感性和高特异性 从而可提高诊断的可靠性 11 F M lleretal ProcalcitoninLevelsPredictBacteremiainPatientsWithCommunity AcquiredPneumonia CHEST2010 138 1 121 129 17 SchuetzP etal EffectofProcalcitonin BasedGuidelinesvsStandardGuidelinesonAntibioticUseinLowerRespiratoryTractInfectionsTheProHOSPRandomizedControlledTrial JAMA 2009 302 10 1059 66 PCT指导急诊下呼吸道感染患者抗生素治疗 抗生素使用量下降34 8 P 0 001 其中 CAP患者抗生素处方率下降32 4 AECOPD下降50 4 急性支气管炎下降65 0 开始抗生素治疗后时间 天 抗生素治疗的患者 动态监测PCT指导抗生素治疗 能降低抗生素处方率 PCT指导治疗组与对照组抗生素使用量比较 PCT指导抗生素治疗不影响患者临床结局 PCT指导下呼吸道感染患者抗生素治疗 所有副作用和对照组相似 同时不增加患者死亡率 复发率或者转入ICU的比例 17 SchuetzP etal EffectofProcalcitonin BasedGuidelinesvsStandardGuidelinesonAntibioticUseinLowerRespiratoryTractInfectionsTheProHOSPRandomizedControlledTrial JAMA 2009 302 10 1059 66 PCT指导抗生素合理应用 cutoff 0 25ng ml 是否使用抗生素 Christ CrainMetal Lancent2004 363 9409 600Christ CrainMetal Chest2004 126 4 708s PCT指导抗生素合理应用 是否停用抗生素 目录 常见感染标志物的比较PCT简介PCT在严重细菌性感染 脓毒症的应用PCT在下呼吸道感染门急诊普通病房的应用PCT在新生儿感染中的应用PCT假阳性 假阴性的判别 PCT在新生儿感染中的应用 早产儿和新生儿PCT正常值 PCT于出生后24 30小时达其生理性高峰21ng ml 但平均值仅为2ng ml 出生后第三天起 PCT正常参考值同成人 因此 对新生儿而言 我们应该建立PCT年龄依赖参考值 这样对于新生儿感染的诊断才具有重要的临床意义 出生48小时内的新生儿PCT值有一个生理性地升高 初生新生儿的PCT有生理性升高过程 并与出生日龄相关峰值出现在出生24小时48小时后回落至与儿童和成人相同的正常值范围 采用年龄特异性界值 可以很好的区别48h内的感染和未感染患儿 10 Chiesaetal ReliabilityofProcalcitoninConcentrationsfortheDiagnosisofSepsisinCriticallyIllNeonates ClinInfectDis1998 26 664 72 PCT同样可以通过新生儿脐带血诊断早发性脓毒症 PCT 0 6ng ml时 排除脓毒症的阴性预测值高达99 脓毒症新生儿脐带血PCT平均值 3 03ng ml 显著高于未感染患儿0 16ng ml 出生时 脐带血 PCT诊断新生儿脓毒症曲线下面积 AUC 为0 96 显著高于CRP 0 75 13 Jorametal Umbilicalcordbloodprocalcitoninlevelinearlyneonatalinfections a4 yearuniversityhospitalcohortstudy EurJClinMicrobiolInfectDis2011 30 1005 13 目录 常见感染标志物的比较PCT简介PCT在严重细菌性感染 脓毒症的应用PCT在下呼吸道感染门急诊普通病房的应用PCT在新生儿感染中的应用PCT假阳性 假阴性的判别 可能引起PCT假阳性 假阴性的情况 假阳性 系统性疾病及综合征噬血细胞综合征川崎病中暑伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药疹高IgD综合征急性期多发创伤早期 大手术或严重烧伤新生儿出生最初几日病毒性肝炎 如出现严重的细胞溶解 亚急性甲状腺炎实体肿瘤 恶性血液肿瘤 移植移植物抗宿主病器官移植后唑来膦酸注射后小细胞肺癌甲状腺髓样癌副癌综合征多发性