初级护师考试辅导：基础护理学之护理程序.doc

护理程序概述（一）护理程序的步骤护理程序是护士在对护理对象进行护理时所应用的工作程序，是一种系统解决问题的方法，是一个持续的、循环的、动态变化的过程。1.评估这一步骤是护理程序的第一步，即护士通过观察、询问、查体等各种方法和途径，系统地收集与护理对象健康有关的资料，并对资料进行分析和整理。评估是一个连续的过程，贯穿于护理程序的整个过程。2.护理诊断即护士对评估获得的资料对照标准进行分析，以确认护理对象存在的问题，明确护理诊断。3.计划阶段护士以确定的护理诊断为依据制订护理计划，列出护理诊断的次序，确定预期护理目标，制订相应的护理措施，并形成文字。4.实施阶段是护士执行和完成护理计划的具体护理活动，护士每天按照护理计划，选择性地为护理对象提供护理措施，解决其护理问题。5.评价阶段根据护理活动后，护理对象身体变化的结果，对照预期目标进行判断，确定目标达到的程度。护理程序的5个步骤相互联系、相互依赖、相互影响，是一个循环往复的过程。（二）护理程序的特征护理程序特征：循环的、动态的、有组织性、计划性、互动性、协作性、普遍适应性和创造性，以服务对象为中心，目标特定、涉及多种理论。（三）护理程序的理论基础执行护理程序的过程中需要运用很多理论，主要有一般系统论、基本需要层次论、沟通理论、应激与适应理论、Roy的适应模式和Orem的自理模式等。其中一般系统论是护理程序的理论框架。护理评估一、资料的分类二、资料的来源三、收集资料的方法四、收集资料的步骤一、资料的分类（2种，学会如何区别）主观资料（护理对象的主诉）是其对经历、感觉、思考及担心的内容进行的诉说。如“我感觉不舒服”、“我担心自己的病治不好了”、“我的头很疼”等。尽量用病人的语言，加引号客观资料（主要通过检查获得）是护士通过观察、体检或借助诊断仪器和实验室检查获得的资料。如“病人体温37.5”、“血红蛋白70g/L”、“病人1周内体重下降2kg”等。用医学术语，避免主观判断二、资料的来源1.护理对象本人（患者）最主要来源。2.家属或关系密切的人员当护理对象是婴幼儿、病情危重或神志不清的人时，其家属和关系密切的人便成为资料的主要来源。3.其他健康保健人员。如经治医师、营养师、心理医师等。4.病案记录及各种检查报告。5.医疗和护理的文献资料。三、收集资料的方法（一）交谈是有计划、有目的的交流谈话。目的是获得病人的健康资料；沟通感情，建立良好的护患关系；及时向病人反馈有关其病情、检査、治疗、康复等方面的信息；为病人提供心理支持。1.交谈的方式（1）正式交谈：护患双方按预先拟定的计划进行交谈，如病史采集。（2）非正式交谈：是护士在日常工作中与病人进行的随意交谈。2.交谈的发展阶段3.交谈的注意事项交谈前要做好准备；选择舒适、安静、有利于保护病人隐私的交谈环境；根据病人身体状况选择适当交谈时间；注意运用沟通技巧，避免不良沟通行为，如注意倾听、及时反馈、语句表达清晰、语意明确、语速适当等；控制好谈话的内容，引导交谈，避免跑题。（二）观察法（三）身体评估（四）查阅包括査阅病人的医疗病历、护理病历及各种辅助检查结果等。四、收集资料的步骤（一）收集资料（二）组织和整理资料将评估所收集的资料进行组织、整理，能方便护士清楚、迅速地发现问题。常用的组织、整理资料的方法有：1.按Maslow的需要层次论分类即按生理需要、安全需要、爱与归属的需要、尊敬与被尊敬的需要、自我实现的需要对资料进行整理。2.按NANDA的人类反应型态分类即按交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、认识、感觉/情感9种型态进行分类。3.按Majory Gordon的功能性健康型态分类即按健康感知-健康管理、营养-代谢、排泄、活动-运动、睡眠-休息、认知-感知、自我认识-自我概念、角色一关系、性-生殖、应对-应激耐受和价值-信念11个功能型态来分类。（三）核实资料（四）分析资料（五）记录资料护理诊断一、定义与分类护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的依据，这些预期结果是由护士负责的。护理诊断依据NANDA提出的分类法，分为交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认知、感觉/情感9个反应型态。二、组成部分护理诊断的组成：名称+定义+诊断依据+相关因素（一）名称护理诊断的种类：1.现存的的护理诊断是对目前现存的健康状况或反应的描述。如“体温过高”、“焦虑”等。2.危险的护理诊断是对现在未发生，但健康状况和生命过程中可能出现的反应的描述，是如不采取护理措施将会发生的问题。陈述形式为：“有的危险”。3.健康的护理诊断对个体、家庭或社区具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述方式为潜在的增强”，“执行有效”。护理诊断的陈述方式：（1）三部分陈述法：即PSE公式，P（problem，护理诊断名称）+S（syptos and sign，症状和体征，也包括其他检查结果）+E（etiology，相关因素），PSE现存的护理诊断。如：低效性呼吸形态（P）：发绀、呼吸急促（S）：与胸部疼痛有关（E）。（2）二部分陈述法：即只有护理诊断名称（P）+相关因素（E），没有症状和体征，多用于“有危险”的护理诊断。PE潜在的护理诊断。（3）一部分陈述法：只有护理诊断名称（P），P健康的护理诊断。如：潜在的精神健康增强。举例：1.体温过高：发热：与细菌的感染有关2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关3.母乳喂养有效（二）定义对护理诊断名称的一种清晰、精确的描述。（三）诊断依据作出护理诊断的临床判断标准，通常是相关的症状、体征及有关病史。可分为3种：1.必要依据即作出某一护理诊断所必须具备的依据。2.主要依据即作出某一护理诊断通常需具备的依据。3.次要依据是对作出某一护理诊断有支持作用，但每次不一定必须存在的依据。（四）相关因素是使护理诊断成立和维持的原因或情境，如疾病、治疗、心理、情境方面因素及发展方面因素等。三、护理诊断和医疗诊断区别：1.决策者不同前者是由护士作出的诊断，后者是由医生作出的诊断。2.诊断的内容不同护理诊断是对个体或人群的健康问题或生命过程的现存的、潜在的或健康的反应的判断；医疗诊断是用来确定个体的具体疾病或病理状态，侧重对疾病病因、病理生理变化等的临床判断。3.每个病人的医疗诊断数目较少且在疾病发展过程中保持相对稳定；护理诊断数目一般较多，且随病人病情变化而随时发生变化。4.护理诊断的预期结果是由护理负责的，而医疗诊断的结果是在医疗职责范围内的。四、书写护理诊断的注意事项1.护理诊断须采用统一规范的名称。2.贯彻整体护理观念，护理诊断应包括生理、心理、社会各方面的问题。3.一个护理诊断只针对一个健康问题。4.明确每一个护理诊断的相关因素，陈述时应使用“与有关”。5.有关“知识缺乏”的诊断，应陈述为“知识缺乏：缺乏方面的知识”，而不是“与有关”的方式。五、医护合作性问题潜在并发症合作性问题，是需要医生和护士共同合作才能解决的问题，是需要护士进行监测以及时发现并发症的发生和病情的变化。这些问题是护士不能独立预防或解决的，多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。其陈述方法为“潜在并发症：”，或简写为“PC：”。如“潜在并发症：出血”或“PC：出血”。护理计划护理计划是针对护理诊断确定护理目标和制订具体护理措施的过程，是护理行动的指南。一、种类根据病人的不同时期、不同需要制订的护理计划可分为入院时护理计划、住院时护理计划和出院时护理计划3类。二、制订计划的过程（一）排列护理诊断的优先顺序根据健康问题的轻、重、缓、急，将多个护理诊断按其紧迫性和重要性进行排序，把对病人生命和健康威胁最大的问题放在首位。1.护理诊断按优先顺序分类（1）首优问题：是直接威胁病人生命、需要立即行动去解决的问题，排在首位。如“心排出量不足”、“气体交换受损”等。（2）中优问题：虽不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。如“体温过高”、“有感染的危险”等（3）次优问题：指与此次发病关系不大，在护理过程中可稍后解决的问题。如对于阻塞性肺气肿病人，伴有肥胖，存在的“营养失调：高于机体需要量”等。2.护理诊断排序时的注意事项（1）最常依据Maslow需要层次论排列优先顺序，即优先满足病人生理需要，再考虑其他层次的需要。（2）排序时，还要考虑护理对象对解决问题顺序的意愿，尊重病人的选择。（3）分析和判断护理诊断之间的关系，对有因果关系的诊断，先解决属于原因的问题，后解决其导致的结果问题。（4）护理诊断的顺序应随病人病情的变化而变化，不是一成不变的。（5）“有危险”和“潜在并发症”的护理诊断，虽尚未发生，但可能威胁十分大，常被列为首优问题而需立即采取措施解决。（6）排序时也应注意从护理的角度，如安全性、可利用资源等方面去判断。（7）护理过程中，不是在前一个护理问题完全解决后，才解决后一个问题，常是同时解决几个问题，但重点是首优问题。（二）制订预期目标1.目标的种类按目标实现的时间长短可分为：短期目标，是指在相对较短的时间内（几小时或几天）可实现的目标；长期目标，是指需相对较长时间才能实现的目标，如“住院期间病人”有些诊断可能只有短期目标或长期目标，有些诊断可能同时具有长、短期目标。2.目标的陈述3.制订目标的原则目标的主语必须是护理对象或护理对象的一部分。目标必须现实、可行。目标必须是可测量的、好评价的，行为目标应尽量具体，避免含糊。目标应是通过护理措施可达到的。一个目标只能包括一个行为动词。应让护理对象也参与目标的制订，可增强护理对象对自身健康的责任感。对潜在并发症的目标，护士的重点是监测其发生、发展，并积极配合抢救（三）制订护理措施1.护理措施的类型（1）依赖性的护理措施：即遵医嘱执行的措施。（2）合作性的护理措施：是护士与其他医务人员协作采取的措施。（3）独立的护理措施：是不依赖医嘱，护士独立提出和采取的措施。包括：协助病人完成日常自理活动；治疗性的措施；病情及心理活动的观察；进行健康教育与咨询；提供心理支持；制订出院计划等。实施过程实施通常发生在护理计划之后，但对急诊病人或病情突然变化的病人应先立即采取紧急救护措施，然后再书写完整的计划。（一）实施前准备护士在执行护理计划前，应思考好做什么（what，措施内容）、谁去做（who，实施人）、怎么做（how，技术和技巧）、何时做（when，措施时间）及在何地做（where，实施措施的场所）这五方面问题，即“5个W”的问题。（二）实施护士运用各种知识、技术和技巧去实施护理措施。同时实施阶段也是评估和评价的过程。（三）实施后记录护理记录采取PIO的方式记录护理活动。P（problem）代表问题；I（intervention）代表措施；O（outcome）代表结果。评价（一）步骤1.收集病人目前健康状态的资料。2.与预期目标比较，评价目标是否实现。3.根据评价结果，调整和修订护理计划。（二）评价与其他步骤的关系评价相当于护理程序系统中的反馈，通过评价，护理程序成为一个连续的过程。例题下列有关护理诊断排序原则的描述，不正确的是A.一个患者首选的护理诊断可以有多个B.“潜在并发症”无需排在首优问题中C.护士可参照马斯洛的需要层次论进行排序D.对有因果关系的诊断，先解决属于原因的问题，后解决其导致结果的问题E.护理诊断的先后次序常随患者病情改变而变化正确答案B答案解析潜在并发症如若威胁病人生命时应放在首优问题中。下列关于护理诊断与医疗诊断的区别，说法错误的是A.决策者不同B.内容不同C.护理诊断数目少，医疗诊断数目多D.护理诊断的预期结果是由护士负责的，医疗诊断的结果是在医疗职责范围内E.护理诊断由护士做出诊断，医疗诊断由医生做出诊断正确答案C答案解析每个病人的医疗诊断数目较少且在疾病发展过程中保持相对稳定；护理诊断数目一般较多，且随病人病情变化而随时发生变化。关于护理目标的陈述错误的是A.如主语为护理对象时可以省略B.如谓语是护理对象要完成的动作时可以省略C.行为标准是行为要达到的程度D.时间状语是目标中达到期望结果的时间