麻醉期间病人监测

麻醉期间病人监测 一 循环功能监测 血压监测脉搏监测心电图监测以上三种是麻醉中最常用的循环功能监测 血压监测 分类无创性 无创伤 不精确有创性 精确 增加痛苦和危险动脉血压反映心排血量和外周血管的总阻力 同时与血容量 血管的弹性 血液粘滞度有关 无创血压测量 无创血压测量间隔时间不超过5min 低血压 收缩压小于80mmHg 反映麻醉过深 有效血容量不足或心功能受损等 高血压 通常收缩压大于180mmHg 反映麻醉过浅 容量超负荷或高血压病等 血压测量数值不准确情况如下 1 袖带尺寸或松紧不合适 袖带过窄过松会使测量值偏高 反之则测量值偏低 2 测量时肢体活动 3 心律失常 早搏可使血压升高 4 袖带若有持续的外部压力就会造成数值不准确或测量周期延长 5 严重低血压或高血压时测量的血压与直接动脉测压一致性差 当收缩压 80mmHg时 无创血压结果往往低于直接动脉测压结果 直接动脉血压监测 适应证 1 复杂大手术 需持续观察血压变化的手术 2 心血管手术 3 需行低温和控制性降压的手术 4 反复取血标本 进行血气分析 5 无法测量无创血压 6 严重低血压 休克需反复测量者 操作方法及注意事项 测压途径 桡动脉 最常用 股动脉足背动脉 注意事项 1 穿刺点在第二掌横纹处 避免损伤神经 2 整个系统应完全排出气泡 无菌肝素冲洗液 2 5U mL肝素 3 注意观察 及时发现血管痉挛 血栓 巨大血肿4 波形衰减 要排除动脉端堵塞 换能器失灵及机械故障 中心静脉压监测 1 中心静脉压 CVP 是指上腔或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力2 CVP主要反映右心室前负荷 其高低与血容量 静脉张力和右心功能有关 但不能反映左心功能3 CVP易受呼吸影响 自主呼吸时 吸气相导致胸内压降低 CVP降低 呼气相 CVP恢复 正压通气时 吸气相导致胸内压升高 所测得的CVP值也较高 CVP的正常值为5 10cmH2O 15 20cmH2O表示右心功能不良 注意事项 1 正确判断导管是否进入动脉或软组织 2 零点置于4肋间腋中线水平 3 确保测压系统无凝血和空气 4 注意病人体位与穿刺局部解剖之间的关系 并发症血 气胸 乳糜胸空气栓塞血管损伤 血肿 心包填塞臂丛神经或膈神经损伤血栓性静脉炎 感染 引起CVP变化的原因及处理 脉搏监测 最简单的方法是用手指触摸桡动脉 股动脉 颈动脉或颞浅动脉等表浅动脉 心电图监测 1 可及时发现各种心律失常和心跳停止2 可识别心脏传导障碍3 心肌缺血或心肌梗塞的发现4 电解质紊乱的心电变化5 了解心脏起搏器的功能6 通常用标准导联 此导联的P波最明显 便于发现和鉴别心律失常 循环功能的综合性评估 低血容量的判断心率HR血压BP中心静脉压CVP尿量平均动脉压 MAP 舒张压 1 3脉压差影响MAP 心肌收缩力 前负荷 后负荷 MAP CO SVR CVP维持循环稳定的思路 正常心脏前负荷PWCP应维持18mmHg 心脏输出量不再增加 因此CVP应维持在正常范围6 12cmH2O 给予血管活性药维持或增加CO 由于CO代偿范围不能 正常CO的3倍 因此在维持CO一定正常范围后 应用血管收缩药提高体循环阻力SVR 呼吸监测 1 通气量监测2 呼气末二氧化碳分压监测3 无创性动脉血氧饱和度监测4 动脉血气体分析可判断是否有呼吸功能异常 通气量监测 monitoringthevolume 1 观察呼吸状态频率 节律 幅度 阻力 皮肤色泽 分钟通气量 minuteventilation V 正常值6 8L min3 潮气量 tidalvolume VT 正常值为8 12ml Kg正压通气时 气管压不宜低于10cmH2O 防止通气不足或通气管路漏气 不能高于35cmH2O 防止压力性肺损伤 呼吸音的听诊 双肺呼吸音是否对称 有无一侧的肺不张 判断气管插管深度 双腔支气管的位置 是否有痰鸣 罗音 哮鸣音等异常呼吸音 呼气末二氧化碳分压 EndtidalcarbondioxidepressurePETCO2 正常情况下PETCO2可反映PaCO2 相关性好 但是在全麻下或危重病患者并不一致 反映通气功能 循环功能状态 确定气管导管位置和气道通畅情况 及时发现麻醉机或呼吸机故障 指导呼吸参数的调整 正常值 PETCO235 45mmHg 呼气末二氧化碳突然下降的原因 呼吸回路断开 气道梗阻 心排出量突然下降 肺栓塞 呼气末二氧化碳管路受压 脉搏氧饱和度 PulseoxygensaturationSpO2 意义 脉搏血氧饱和度仪测得血红蛋白的氧合程度 正常SpO2 95 98 SpO2与PaO2相关性好 成为临床常规监测项目 动脉血气分析 Arterialbloodgasanalysis 直接测定动脉血PH PaO2 PaCO2 SaO2及酸碱指标 及时判断是否有呼吸功能异常和酸碱紊乱 是大手术和危重病人麻醉中的常规监测之一 血气分析 维持生命的指南针掌握气体交换的能力诊断酸碱平衡 动脉血气反映两个重要器官的功能状态 肺 肾 pH 氧分压 二氧化碳分压 氧饱和度 氧含量 pH 碳酸氢根离子 反映机体酸碱状态的主要指标 pH值PaCO2HCO3 BEBB pH值 PH 指体液内氢离子浓度的负对数 是反映体液总酸碱平衡的指标 受呼吸及代谢因素共同影响 正常值PH 7 35 7 45 平均7 4 静脉血数量约低0 03 0 05 PH7 45为碱血症 不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡PH 7 35 7 45无酸血症或碱血症 代偿性酸血症或碱血症 混合性酸碱失衡 PH只能说明体内酸碱状况 要判断是那种酸碱失衡 要看代谢性和呼吸性指标 正常pH值 酸碱平衡 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 定义 血液中物理溶解的CO2分子产生的张力 37 时 系数0 03 正常二氧化碳分压的情况下 物理溶解的CO2为1 2mmol L 相当于动脉全血CO2总量的5 正常值 35 45mmHg CO2分子具有较强的弥散能力 故血液PCO2基本上反映了肺泡PCO2平均值 故PCO2是衡量肺泡通气量适当与否的一个客观指标 通气不足时增高 表示有CO2潴留 通气过度时CO2排出过多则PaCO2降低 临床意义 判断呼吸衰竭的类型与程度判断是否存在呼吸性酸碱平衡失调判断代谢性酸碱失衡的代偿反应判断肺泡通气状态 PaCO2与pH值关系 PaCO2每升高或下降 10mmHg pH值下降或升高0 1单位 如PaCO2从 40mmHg 20mmHg 则pH值可从7 40升至7 60 PaCO2升高 氧离解曲线右移 PaCO2每升高 10mmHg 脑血流量可增加1 2 正常差异与呼吸停止时PaCO2变化 正常人站立时PaCO2比卧位时低3mmHg 睡眠时比清醒时高8mmHg 一般情况下 男比女高 3mmHg 呼吸停止1min PaCO2升高6 9mmHg 如一正常人呼吸骤停5min 其PaCO2可升至85mmHg 即9 5 40 剩余碱 BE 意义 1 是反映代谢性因素的一个客观指标2 反映血液缓冲碱绝对量的增减 碱超 碱缺3 指导临床补酸或补碱量 比据HCO3 更准确A法 补酸 碱 量 0 6 BE 体重 kg 一般先补充计算值的2 3 1 2 然后根据血气复查结果决定再补给量 B法 代酸 BE 3x体重 Kg NaHCO3 ml 代碱 BE 6x体重 Kg 盐酸精氨酸 ml BEecf 细胞外液剩余碱 受Hb浓度的影响非常小 可忽略 临床常用 BEb 全血剩余碱 受Hb浓度的直接影响 需要用Hb浓度校正 定义 在37 一个正常大气压 Hb100 氧合 PaCO240mmHg的条件下 将1L全血的PH调到7 4所需的酸或碱量 参考值 3mmol L 均值0 剩余碱 BE 碳酸氢根 实际碳酸氢根 AB 是指隔绝空气的血标本 在患者实际条件下测得的碳酸氢盐含量 受呼吸性和代谢性双重因素影响 标准碳酸氢根 SB 是指动脉血在38 PaCO240mmHg 5 33kPa SaO2100 的条件下 所测的血浆碳酸氢盐的含量 排除呼吸因素后HCO3 正常人SB AB两者无差异 当体内其它阴离子缺乏时 HCO3 增多 代替其它阴离子而与阳离子保持平衡 正常值22 27 24 mmol L 碳酸氢根 意义 反映酸碱失衡正常情况下 AB SB 正常值AB SB 正常 表明pCO2 40mmHg 可见于代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒代偿 AB SB 正常 表明pCO2 40mmHg 可见于代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒代偿 AB SB 正常 代谢性碱中毒AB SB 正常 代谢性酸中毒 二氧化碳总量 TCO2 定义 血浆中一切形式存在的CO2总量 95 是HCO3 结合形式公式表示 TCO2 HCO3 PaCO2 0 03mmol L参考值 24 32mmol L 平均28mmol L 意义 1 受呼吸和代谢双重影响 主要受代谢因素影响2 增高 PH增高 代碱PH降低 呼酸3 降低 PH增高 呼碱PH降低 代酸 例 患者 男 34岁 体重65kg 做左手拇指断指再植术 无基础疾病 既往体健 精神状态良好 给予臂丛神经阻滞 肌间沟 腋路 手术开始前给予力月西3mg 泵注丙泊酚10ml h 手术开始后一个半