经验分享-方洁-临床药师对H7N9患者的药学监护探讨.ppt

临床药师对H7N9患者的药学监护探讨 上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科方洁 现病史 患者男性 54岁主诉 全身酸痛伴发热咳嗽7天 加重伴呼吸困难4天病情经过平素于公园晨练 可接触鸟类 3 30号接触禽类4 3号出现全身酸痛乏力4 5号发热 Tmax39 3 C 伴咳嗽 痰较少4 7就诊于南翔医院 查WBC5 64 10 9LNE70 6 利巴韦林应用两天无缓解4 9于瑞金北院门诊查胸片 右肺门旁团块影 左中肺团片影 伏乐新 氨溴索应用1天后无缓解 现病史 病情经过 续上页 4 10出现呼吸困难 查血常规WBC4 77 10 9L N82 5 LY15 血气分析PH7 53 PaO25 13kpa PaCO24 33kpa SpO275 胸片见病变范围明显增大 专家组会诊后列为监测病例 收住北院ICU负压病房 查咽拭子H7N9阳性 予奥司他韦 美罗培南 莫西沙星抗感染 IVIG增强免疫 激素缓解炎症等4 10先后予鼻导管吸氧 鼻导管加面罩双通道给氧 BiPAP 4 12予气管插管PC模式机械通气 PC19cmH2O PEEP18cmH2O SpO2最高可升至98 4 14为进一步治疗收住我院RICU负压病房 4 14入院情况及处理 入院时情况 T37 8 C HR100次 分 BP149 88mmHg RR23次 分 SpO297 入院后处理 呼吸支持 气管插管 NIV PCV PEEP18 19cmH2O 吸氧85 90 镇静肌松 咪达唑仑 艾贝宁 万可松抗感染 美罗培南 帕拉米韦 特批 抗炎 甲强龙 乌司他丁其它 抗凝 降温 化痰 保肝护胃 改善肠道功能 全身支持等 出入量情况 出入量 出入量 呼吸机参数调整 无创机械通气 无创机械通气 生命体征 生命体征 血气分析 血气分析 血气分析 氧合指数变化 氧合指数变化 氧合指数 血常规 血常规 血常规 体温与白细胞图表 肝肾功能电解质 肝肾功能电解质 肝肾功能电解质 心肌蛋白及Pro BNP变化 心肌蛋白及Pro BNP 免疫及炎症指标变化 免疫及炎症指标变化 免疫及炎症指标变化 ENA ANCA 影像学变化 4 9 4 10 影像学变化 4 11 4 13 影像学变化 4 14 4 15 影像学变化 4 15 4 16 cm 4月18日PEEP 16cmH2O 4月19日PEEP 13cmH2O 影像学变化 4 20 4 21 影像学变化 4 22 4 23 4 28 4 30 5 10 5 13 5 15 5 16 5 18 5 19 5 20引流后 5 20引流前 5 22 5 23 4 26治疗方案调整 抗生素 美罗培南 万古霉素激素甲强龙20mg d鞣酸软膏 酮康唑 派瑞松外用 皮肤科会诊奥司他韦150mg Bid po 4 19起服用 复查病毒4 19 4 23 咽拭子阳性 今日第三次复查维持IVIG20g d无创机械通气半流质饮食 少量营养鼻饲 4 27治疗方案 抗生素 美罗培南 万古霉素激素甲强龙20mg d全身皮疹 前胸 背部 双侧胸腰协 皮肤科会诊奥司他韦150mg Bid po 4 19起服用 复查病毒4 19 4 23 咽拭子阳性 维持IVIG20g d无创机械通气间断半流质饮食 安素100g 4 28治疗方案 抗生素 停用万古霉素 维持美罗培南激素加量至甲强龙60mg d前胸 背部 双侧胸腰协 下腹部皮疹好转 派瑞松 新复霜外用 VitC抗过敏奥司他韦150mg Bid po 4 19起服用 复查病毒4 19 4 23 咽拭子阳性 4 26咽拭子阴性维持IVIG20g d无创机械通气间断半流质饮食 安素100g 5 1治疗方案 抗生素 维持美罗培南预防感染 无明显发热 激素 维持甲强龙60mg d全身皮疹好转 派瑞松 新复霜外用 VitC抗过敏奥司他韦150mg Bid po 4 19起服用 复查病毒4 19 4 23 咽拭子阳性 4 26咽拭子阴性 5 2第四次复查维持IVIG20g d无创机械通气肠内营养 瑞代1000ml d分次鼻饲 5 2治疗方案 抗生素 维持美罗培南预防感染 无明显发热 激素 维持甲强龙60mg d全身皮疹好转 新复霜外用 VitC抗过敏奥司他韦150mg Bid po 4 19起服用 复查病毒4 19 4 23 咽拭子阳性 4 26咽拭子阴性 5 2第四次复查今日IVIG减量至10g d无创机械通气肠内营养 瑞代1200ml d分次鼻饲 5 3治疗方案调整 停用美罗培南 改为头孢吡肟激素减量至40mg d今日病毒复查报告为阴性 5 6治疗方案 抗生素 头孢吡肟预防感染 拔除深静脉导管 复查痰液培养 嗜麦芽窄食单胞菌 激素 甲强龙维持40mg d 炎症指标下降 无创机械通气鼻饲肠内营养 瑞代1200ml 间断半流质饮食 5 8治疗方案 抗生素 头孢吡肟预防感染 今日复查H7N9病毒PCR检测激素 甲强龙维持40mg d普米克令舒雾化吸入 氨溴索270mg d 乌司他丁30万U d无创机械通气鼻饲肠内营养 瑞代1000ml 百普力200ml 间断半流质饮食 适当静脉补液 5 10治疗方案 抗生素 头孢吡肟预防感染 H7N9病毒PCR检测第三次阴性痰培养 嗜麦芽 光滑假丝 激素 甲强龙维持40mg d 普米克令舒1mg bid雾化吸入氨溴索270mg d 乌司他丁30万U d 胸腺肽无创机械通气 内舒拿滴鼻 加温湿化 鼻饲肠内营养 瑞代1000ml 百普力300ml 间断半流质饮食 适当负水平衡 5 13治疗方案 抗生素 米诺环素 头孢吡肟抗感染激素 甲强龙维持40mg d 普米克令舒1mg bid雾化吸入地高辛强心 阿斯美止咳 比索洛尔控制心率中医煎药100ml bid 生大黄通便无创机械通气 内舒拿滴鼻 加温湿化 鼻饲肠内营养 瑞代1000ml 百普力300ml 间断半流质饮食 5 15治疗方案 抗生素 米诺环素 左氧氟沙星抗感染激素 强的松40mg d 普米克令舒1mg tid雾化吸入地高辛强心 阿斯美止咳 比索洛尔控制心率中医煎药100ml bid 生大黄通便无创机械通气鼻饲肠内营养 瑞代1000ml 百普力300ml 间断半流质饮食 5 17治疗方案 抗生素 米诺环素 左氧氟沙星抗感染激素 强的松40mg d 普米克令舒1mg tid雾化吸入地高辛强心 可待因止咳 比索洛尔控制心率中医煎药100ml bid 虫草 生大黄通便无创机械通气 参数 面罩调整 液体平衡 鼻饲肠内营养 瑞代1000ml 百普力300ml 间断半流质饮食 20 脂肪乳剂150ml biw ivgtt 5 20治疗方案 抗生素 米诺环素 左氧氟沙星抗感染激素 强的松40mg d地高辛强心 可待因止咳 比索洛尔控制心率中医煎药100ml bid 虫草 生大黄通便无创机械通气5 18气胸 5 20加重后行右侧胸腔闭式引流鼻饲肠内营养 瑞代1000ml 百普力300ml 5 22治疗方案 抗生素 米诺环素抗感染 尿液粪便培养 激素 强的松减量至20mg d呋塞米螺内酯利尿 地高辛强心 可待因止咳 比索洛尔控制心率枣仁安神 佳静安定镇静 中医煎药100ml bid 虫草 生大黄通便无创机械通气右侧胸腔闭式引流 气泡较前减少肠内营养 瑞代1000ml 百普力500ml 空肠泵入85ml h 5 27治疗方案 抗生素 米诺环素抗感染 痰培养 光滑假丝酵母菌 嗜麦芽窄食单胞菌 恶臭假单胞菌 激素 强的松20mg d阿桔片 可待因止咳 西瓜霜喷口咽部 比索洛尔控制心率呋塞米螺内酯利尿 地高辛强心枣仁安神 佳静安定镇静 中医煎药100ml bid 虫草 生大黄通便无创机械通气右侧胸腔闭式引流 少量气泡 肠内营养 瑞代1000ml 百普力500ml 空肠泵入90 100ml h 重要用药起讫时间 甲强龙 160mg d 4 9 13 120mg d 4 14 4 15 80mg d 4 16 4 18 40mg d 4 19 4 24 20mg d 4 25 4 26 60mg d 4 27 5 3 40mg d 5 4 5 13 强的松 40mg d 5 14 5 20 20mg d 5 21 奥司他韦 300mg d 4 9 4 14 150mg d 4 19 4 23 300mg d 4 24 5 3 帕拉米韦 0 6 4 14 4 18 IVIG 10g d 4 11 4 17 20g 4 26 5 1 10g 5 2 5 4 抗菌药物 美罗培南0 5q6h 4 11 4 17 4 23 5 3 头孢噻肟2 0q8h 4 18 4 23 万古霉素 4 23 4 27 头孢吡肟 5 4 5 14 左氧氟沙星 5 15 5 20 米诺环素 5 11 呼吸机使用 经口气管插管 4 12 4 23呼吸机模式 PCV AC 初始参数PC16cmH2O R22次 分 PEEP18cmH2O FiO2100 4 16FiO260 4 17FiO240 4 18PEEP16cmH2O 4 19PEEP12cmH2O PC14cmH2O4