骨髓增生异常综合征-难治性贫血伴原始细胞过多（MDS-RAEB）临床路径

1卫办医政发201176号文件附件骨髓增生异常综合征难治性贫血伴原始细胞过多（MDSRAEB）临床路径（2011年版）一、骨髓增生异常综合征难治性贫血伴原始细胞过多（MDSRAEB）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为MDSRAEB（ICDD46201）。（二）诊断依据。根据血液病诊断和疗效标准（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、WORLDHEALTHORGANIZATIONCLASSIFICATIONOFTUMORSPATHOLOGYANDGENETICOFTUMORSOFHAEMATOPOIETICANDLYMPHOIDTISSUE（2008）、NCCNCLINICALPRACTICEGUIDELINESINONCOLOGYMYELODYSPLASTICSYNDROMESV22010。诊断标准1RAEB2（1）外周血血细胞减少原始细胞10109/L）和/或脾脏进行性肿大。（2）非药物引起的血小板进行性降低（1000109/L）。（3）原始细胞在血和/或骨髓中10，但低于20。（4）外周血嗜碱性粒细胞20。（5）出现PH染色体以外的其他染色体异常。3急变期具有下列之一者。（1）原始粒细胞或原淋巴细胞幼淋巴细胞或原单幼单核细胞在外周血或骨髓中20。（2）外周血中原始细胞早幼粒细胞30。（3）骨髓中原始粒细胞早幼粒细胞50。（4）有髓外原始细胞浸润。（三）治疗方案的选择（限于慢粒慢性期）。根据邓家栋临床血液学（邓家栋主编，上海科学技12术出版社,2001年，第一版）、内科学（叶任高、陆再英主编，人民卫生出版社，2008年，第七版）、慢性髓细胞白血病中国专家共识（2009）。1白细胞瘀滞症和血小板异常增多的紧急处理（1）羟基脲（2）有条件行血细胞分离术。2化学治疗（1）羟基脲；（2）白消安；（3）其他化疗。3干扰素。4酪氨酸激酶抑制剂。5异基因造血干细胞移植，选择干细胞移植的患者应退出本路径。（四）标准住院日为10天内。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合ICDC92101慢性粒细胞白血病疾病编码。2当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。131必需的检查项目（1）血常规及分类、尿常规、大便常规隐血；（2）骨髓细胞形态学检查、骨髓活检、细胞遗传学和/或BCR/ABL基因检测；（3）肝肾功能、电解质、血型、输血前检查；（4）胸片、心电图、腹部B超。2根据患者情况可选择免疫分型、凝血功能、血沉。（七）治疗开始于诊断第1天。（八）治疗方案与药物选择。1白细胞瘀滞症的紧急处理（1）白细胞单采；（2）羟基脲，同时水化碱化尿液。2化学治疗（1）羟基脲根据血象调整药物剂量；（2）白消安根据血象调整药物剂量；（3）其他化疗可选择高三尖杉酯碱、阿糖胞苷等。3干扰素干扰素300万500万单位/M2，皮下或肌注一次，每周37次，持续用数月至数年不等。4酪氨酸激酶抑制剂首选伊马替尼，治疗剂量400MG/D，顿服。若不能耐受或耐药可选择二代酪氨酸激酶抑制剂。5异基因造血干细胞移植造血干细胞移植应在慢性粒14细胞白血病慢性期待血象及体征控制后进行，主要用于酪氨酸激酶抑制剂疗效欠佳或加速急变的患者，年轻患者可适度放宽。进行异基因干细胞移植的患者应退出本路径。（九）出院标准。1一般情况良好。2没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。1治疗中或治疗后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间或退出路径。2干细胞移植的患者进入移植相关路径。3疾病进展期的患者退出路径。15二、慢性髓细胞性白血病临床路径表单适用对象第一诊断为慢性粒细胞性白血病ICDC92101患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日10天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单对症支持治疗病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书上级医师查房完成入院检查骨髓穿刺术继续对症支持治疗完成必要的相关科室会诊完成上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交待病情及注意事项16重点医嘱长期医嘱血液病护理常规二级护理饮食视病情通知病重或病危其他医嘱临时医嘱血常规（含分类）、尿常规、大便常规隐血血型、输血前检查、肝肾功能、电解质、血沉、凝血功能胸片、心电图、腹部B超输注红细胞或血小板（有指征时）其他医嘱长期医嘱患者既往基础用药其他医嘱临时医嘱血常规骨穿及活检术骨髓形态学、细胞/分子遗传学、骨髓病理输注红细胞或血小板（有指征时）其他医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教观察患者病情变化病情变异记录无有，原因12无有，原因12护士签名医师签名时间住院第39天住院第10天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房复查血常规根据体检、骨髓检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病开始治疗保护重要脏器功能注意观察药物的副作用，并对症处理完成病程记录上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等17重点医嘱长期医嘱（视情况可第二天起开始治疗）根据白细胞水平调整剂量羟基脲白消安干扰素伊马替尼高三尖杉酯碱阿糖胞苷碱化水化其他医嘱临时医嘱复查血常规复查血生化、电解质输血医嘱（有指征时）对症支持其他医嘱出院医嘱出院带药定期门诊随访监测血常规主要护理工作观察患者病情变化指导患者办理出院手续病情变异记录无有，原因12无有，原因12护士签名医师签名慢性淋巴细胞白血病（初诊）临床路径（2011年版）一、慢性淋巴细胞白血病（初诊）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性淋巴细胞18白血病CLL（ICD10C911）。（二）诊断依据。根据2008年CLL国际工作会议（IWCLL）采用的标准（GUIDELINESFORTHEDIAGNOSISANDTREATMENTOFCHRONICLYMPHOCYTICLEUKEMIAAREPORTFROMTHEINTERNATIONALWORKSHOPONCHRONICLYMPHOCYTICLEUKEMIAUPDATINGTHENATIONALCANCERINSTITUTEWORKINGGROUP1996GUIDELINESBLOOD,2008,11154465456）。主要诊断依据有1外周血B淋巴细胞持续5109/L。2形态以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞或不典型淋巴细胞（典型CLL,后者比例应10，1055时为伴幼稚淋巴细胞增多的CLL，而55时为幼稚淋巴细胞白血病）。3免疫分型膜表面IG弱阳性，呈或单克隆轻链型；CD5、CD19、CD23、CD43阳性；CD20、CD22弱阳性；FMC7阴性；19CD10、CYCLIND1阴性。根据流式细胞术检测的免疫表型积分（见表1），典型慢淋积分在45分，02分可排除慢淋，而3分者需要排除其他类型淋巴增殖性疾病。表1诊断CLL的免疫表型积分系统积分标记10CD5阳性阴性CD23阳性阴性FMC7阴性阳性SIG弱阳性中等/强阳性CD22/CD79B弱阳性/阴性中等/强阳性（三）治疗方案的选择。根据NCCNCLINICALPRACTICEGUIDELINESINONCOLOGY,NONHODGKINSLYMPHOMAS,V2009。1判断治疗指征早期无症状的患者无需治疗，每23个月随访1次；进展期患者需要治疗。治疗指征有（至少满足以下一个条件）（1）进行性骨髓衰竭的证据，表现为贫血和/或血小板20减少进展或恶化。轻度的贫血或血小板减少而疾病无进展时可以观察。（2）巨脾左肋缘下6CM或进行性/有症状的脾肿大。（3）巨块型淋巴结肿大最长直径10CM或进行性/有症状的淋巴结肿大。（4）进行性淋巴细胞增多，如2个月内增多50，或淋巴细胞倍增时间LDT6个月。（5）自身免疫性贫血和/或血小板减少对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。（6）至少存在下列一种疾病相关症状在以前6月内无明显原因的体重下降10；严重疲乏（如ECOG体能状态2；不能工作或不能进行常规活动）；无其他感染证据，发热380，2周；无感染证据，夜间盗汗1个月。2若存在治疗指征可选择以下治疗（1）治疗药物包括苯丁酸氮芥、环磷酰胺、氟达拉滨、米托蒽醌长春新碱、肾上腺糖皮质激素、阿霉素等化疗药物。（2）常用一线化疗方案有21苯丁酸氮芥单用48MG/天维持，根据血常规调整或04MG/KG，每月用57天；MP方案苯丁酸氮芥同上，强的松3060MG/天,用57天，每24周重复；氟达拉滨单用F25MG/（M2D），D15，每28天1疗程；FC方案F25MG/（M2D），D13；CTX250MG/（M2D），D13，每28天1疗程RFC方案利妥昔单抗375MG/M2，D1；F25MG/（M2D），D24；CTX250MG/（M2D），D24，每28天1疗程,第二疗程开始利妥昔单抗500MG/M2，D1，FC剂量同前。（有条件时可使用此方案）。COP环磷酰胺（CTX）750MG/M2，D1；长春新碱（VCR）14MG/M2,D1,最大剂量2MG泼尼松（PRED）60MG/M2,D15；CHOP方案在COP基础上，加用阿霉素50MG/M2，D1；化疗药物剂量根据患者情况可适当调整。3并发症治疗（1）并发自身免疫性溶血性贫血（AIHA）或免疫性血小板减少ITP时，可依次选择肾上腺糖皮质激素治疗，如泼尼松1MG/（KGD）；静脉丙种球蛋白IVIGIVIG0422G/（KGD）5D；同时在并发症控制前暂不应用氟达拉滨化疗；（2）并发感染的治疗根据感染部位、病原学检查或经验性选择抗生素治疗。（四）标准住院日为14天内。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合ICD10C911慢性淋巴细胞白血病疾病编码。2当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1必需的检查项目（1）血常规及分类、尿常规、大便常规隐血；（2）外周血免疫表型、细胞/分子遗传学；（3）肝肾功能、电解质、输血前检查、血沉、血型、自身免疫系统疾病筛查、心电图；（4）影像学检查胸片、腹部B超。232根据患者情况可选择IGH或TCR基因检测、染色体检测（常规和/或FISH），COOMBS试验、骨髓形态及病理（包括免疫组化）、骨髓细胞免疫表型、凝血功能、CT。（七）治疗开始于患者诊断明确后。（八）选择用药。1并发症治疗反复感染者可静脉注射丙种球蛋白，伴自身免疫性溶血性贫血或血小板减少性紫癜者，可用糖皮质激素治疗。2化学治疗常用的药物为苯丁酸氮芥、氟达拉滨、环磷酰胺、糖皮质激素、米托蒽醌等。（九）出院标准。1一般情况良好。2没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。1治疗中或治疗后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。2病情进展或合并严重并发症需要进行其他诊断和治疗24者退出路径。二、慢性淋巴细胞白血病临床路径表单适用对象第一诊断为慢性淋巴细胞白血病（ICD10C911）患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日14天内25时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单对症支持治疗病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书上级医师查房完成入院检查继续对症支持治疗完成必要的相关科室会诊完成上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交待病情及其注意事项重点医嘱长期医嘱血液病护理常规二级护理饮食视病情通知病重或病危其他医嘱临时医嘱血常规及分类、尿常规、大便常规隐血肝肾功能、电解质、血沉、凝血功能、血型、输血前检查胸片、心电图、腹部B超、CT输血（有指征时）等支持对症治疗其他医嘱长期医嘱患者既往基础用药其他医嘱临时医嘱血常规及分类骨穿骨髓形态学、病理、免疫组化外周血免疫表型外周血细胞/分子遗传学自身免疫系统疾病筛查输血（有指征时）其他医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教观察患者病情变化病情变异记录无有，原因12无有，原因12护士签名医师签名时间住院第313天住院第14天（出院日）26主要诊疗工作上级医师查房根据体检、各项检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断根据其他检查结果判断是否合并其他疾病开始治疗，需要化疗者家属签署化疗知情同意书保护重要脏器功能注意观察化疗药物的副作用，复查血常规、血生化、电解质等，并对症处理完成病程记录上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱（视情况可第二天起开始治疗）苯丁酸氮芥单用48MG/天维持，根据血常规调整或04MG/KG，D13MP方案苯丁酸氮芥同上；强的松3060MG/D,用57天氟达拉滨单用F25MG/M2/D，D15FC方案F25MG/M2/D，D13；CTX250MG/M2/D，D13RFC方案FC同上；利妥昔单抗375MG/M2，D1COPCTX750MG/M2，D1；VCR14MG/M2，D1；PRED60MG/M2,D15CHOP方案在COP基础上，加用阿霉素50MG/M2，D1重要脏器保护，碱化水化利尿等治疗必要时抗感染等支持治疗其他医嘱临时医嘱复查血常规复查血生化、电解质输血（有指征时）对症支持其他医嘱出院医嘱出院带药定期门诊随访监测血常规主要护理工作观察患者病情变化心理与生活护理化疗期间嘱患者多饮水指导患者办理出院手续病情变异记录无有，原因12无有，原因12护士签名医师签名27弥漫大B细胞淋巴瘤临床路径（2011年版）一、弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（ICD10C85103）。（二）诊断及分期依据。根据血液病诊断和疗效标准（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、WORLDHEALTHORGANIZATIONCLASSIFICATIONOFTUMORSPATHOLOGYANDGENETICOFTUMORSOFHAEMATOPOIETICANDLYMPHOIDTISSUE2008年版。诊断标准1临床表现无痛性淋巴结肿大是主要临床表现之一。但DLBCL也可原发于淋巴结以外的淋巴器官或组织，包括胃肠道、肝、脾、中枢神经系统、睾丸、皮肤等。瘤块浸28润、压迫周围组织而有相应临床表现。可有发热、乏力、盗汗、消瘦等症候。2实验室检查血清乳酸脱氢酶（LDH）可升高。侵犯骨髓可造成贫血、血小板减少，中性粒细胞可减低、正常或升高；涂片或可见到淋巴瘤细胞。中枢神经系统受累时有脑脊液异常。3病理组织学检查系确诊本病必需的依据。普通病理学检查，其特征为大淋巴细胞呈弥漫增生，破坏正常淋巴结结构；瘤细胞胞浆量中等，核可有一个以上的核仁。免疫组织学病理检查对于确诊DLBCL至关重要。采用的单抗应包括CD3、CD5、CD10、CD20、BCL2、BCL6、KI67和MUM1。4影像学检查颈、胸、腹、盆腔CT。DLBCL按照CT以及体检所发现的肿大淋巴结分布区域进行分期及评价疗效。分期标准ANNEARBOR分期见表1。PETCT对于淋巴瘤的分期和疗效评价更可29靠，有条件者可直接行PETCT检查。表1ANNARBOR分期I期单一淋巴结或淋巴组织器官区I；单一结外器官或部位IEII期膈上或膈下同侧受累淋巴结区2个；或病变局限侵犯结外器官或部位，并膈肌同侧一个以上淋巴结区IIEIII期膈上下两侧均有淋巴结受累III；伴结外器官或组织局部侵犯IIIE，或脾脏受累IIIS，或两者皆受累IIISEIV期一个或多个结外器官或组织广泛受累，伴或不伴淋巴结肿大说明有B症状者需在分期中注明，如II期患者，应记作IIB；肿块直径超过10CM或纵膈肿块超过胸腔最大内径的1/3者，标注X；受累脏器也需注明，如脾脏、肝脏、骨骼、皮肤、胸膜、肺等分别标记为S、H、O、D、P和L（三）治疗方案的选择。根据淋巴瘤（石远凯主编，北京大学医学出版社，2007年，第一版）、恶性淋巴瘤（沈志祥、朱雄增主编，人民卫生出版社，2011年，第二版）、肿瘤学治疗指南非霍奇金淋巴瘤NCCN2009。首先进行病理诊断，然后根据临床分期和国际预后指30数IPI制定治疗方案。国际预后指数IPI是根据患者年龄、血清LDH水平、ECOG评分、ANNARBOR分期和淋巴结外组织器官受累部位5个特征估计预后，并据此进行分层治疗的一个体系。若患者年龄60岁、LDH升高、ECOG2、分期为III或IV期、结外受累超过1个部位，则每个特征记1分，否则该特征记0分。累加计分既得IPI。IPI为0或1者为低危，4或5者为高危，2和3分别属低中危和高中危。（四）标准住院日为21天（第一疗程含诊断）。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合ICD10C85103弥漫大B细胞淋巴瘤疾病编码。2当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1必需的检查项目31（1）病变淋巴组织的活检，行常规病理和免疫组织病理学检查；（2）影像学检查颈、胸、腹、盆腔CT（根据临床表现增加其它部位）、浅表淋巴结及腹部B超、超声心动图；（3）血常规及分类、尿及大便常规和潜血、心电图；（4）肝肾功能、LDH、电解质、血型、输血前检查；（5）骨髓穿刺涂片及活检形态学、免疫组化；（6）病毒学检查包括HBV、EBV、HSV、CMV，有条件行HTLV等；（7）出凝血功能检查。2根据患者情况可选择的检查项目（1）MRI、PETCT检查；（2）发热或疑有某系统感染者应行病原微生物检查；（3）流式细胞仪免疫表型分析、细胞分子遗传学。（七）治疗开始于确诊并完善检查后第1天。（八）治疗方案与药物选择。321化疗方案1RCHOP（有条件时使用）利妥昔单抗375MG/M2，IVGTT，D1；环磷酰胺750MG/M2，IVGTT，D2；阿霉素50MG/M2，IVGTT，D2；根据患者情况，可酌情调整剂量；长春新碱14MG/M2，IV，D2；最大剂量为2MG；泼尼松100MG/D或1MG/KG/D，酌情选择，PO，D26；每14天或每21天重复一疗程；通常68疗程。方案2CHOP环磷酰胺750MG/M2，IVGTT，D1；阿霉素50MG/M2，IVGTT，D1；长春新碱14MG/M2，IV，D1；最大剂量为2MG；泼尼松100MG/D或1MG/KG/D，酌情选择，PO，D1D5；每14天或每21天重复一疗程；通常68疗程。方案3RECHOP用于耐受性良好的患者，有条件时使用利妥昔单抗375MG/M2，IVGTT，D1依托泊苷100MG/M2，IVGTT，D24环磷酰胺750MG/M2，IVGTT，D233阿霉素50MG/M2，IVGTT，D2长春新碱14MG/M2，IV，D2最大剂量为2MG；泼尼松100MG/D或1MG/KG/D，酌情选择，PO，D26每21天重复一疗程，通常68疗程。方案4ECHOP用于耐受性良好的患者依托泊苷100MG/M2，IVGTT，D13环磷酰胺750MG/M2，IVGTT，D1阿霉素50MG/M2，IVGTT，D1长春新碱14MG/M2，IV，D1最大剂量为2MG；泼尼松100MG/D或1MG/KG/D，酌情选择，PO，D15每21天重复一疗程，通常68疗程。2抗感染及对症支持治疗。3造血干细胞移植年轻高危、复发及难治的患者。4RCHOP14（有条件时使用）或CHOP14组化疗期间，常规使用集落刺激因子（GCSF），GCSF的使用剂量为5G/KGD610天/每疗程，若白细胞大于20109/L，则停用。（九）出院标准。341一般情况良好。2没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。1治疗中或治疗后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。2若有中枢神经系统症状，建议腰穿检查，并鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。3年轻高危预后不良、常规治疗反应不佳、疾病进展或复发需要选择其他治疗的患者退出路径，进入相关路径。二、弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径表单适用对象第一诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（ICD10C85103）患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日21天内时间住院第1天住院第2天35主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书上级医师查房完成入院检查淋巴组织活检（常规病理、免疫病理）骨穿（骨髓形态学、骨髓活检、免疫分型、染色体检测）完成必要的相关科室会诊完成上级医师查房记录等病历书写确定化疗方案和日期重点医嘱长期医嘱血液病护理常规二级护理饮食抗菌药物（必要时）其他医嘱临时医嘱血常规、尿常规、大便常规病毒学检测EB病毒抗体、CMV病毒抗体、HP检测肝肾功能、LDH、电解质、血型、凝血功能、输血前检查、免疫球蛋白、自身免疫系统疾病筛查影像学检查胸、腹、盆腔CT（根据临床表现增加其他部位），心电图、腹部B超，全身PET检查超声心动静脉插管术病原微生物培养输血医嘱其他医嘱长期医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）其他医嘱临时医嘱骨穿骨髓形态学、骨髓活检、免疫分型、染色体检测淋巴组织活检淋巴组织常规病理、免疫病理输血医嘱（必要时）其他医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教（血液病知识）病情变异记录无有，原因12无有，原因12护士签名医师签名时间住院第310天36主要诊疗工作患者家属签署化疗知情同意书上级医师查房，制定化疗方案住院医师完成病程记录化疗重要脏器功能保护止吐重点医嘱长期医嘱化疗医嘱以下方案选一RCHOP每21天一疗程，耐受性好的患者可每14天一个疗程；通常用68个疗程利妥昔单抗375MG/M2，IVGTT，D1；环磷酰胺750MG/M2，IVGTT，D2阿霉素50MG/M2，IVGTT，D2；长春新碱14MG/M2，IV，D2泼尼松100MG，PO，D26CHOP每21天一疗程，耐受性好的患者可每14天一个疗程；通常用68个疗程环磷酰胺750MG/M2，IVGTT，D1；阿霉素50MG/M2，IVGTT，D1长春新碱14MG/M2，IV，D1；泼尼松100MG，PO，D15RCHOPE用于耐受性好的患者，每21天一疗程；通常用68个疗程利妥昔单抗375MG/M2，IVGTT，D1；环磷酰胺750MG/M2，IVGTT，D2阿霉素50MG/M2，IVGTT，D2；长春新碱14MG/M2，IV，D2泼尼松100MG，PO，D26；依托泊苷100MG/M2，IVGTT，D24CHOPE用于耐受性好的患者，每21天一疗程；通常用68个疗程环磷酰胺750MG/M2，IVGTT，D1；阿霉素50MG/M2，IVGTT，D1长春新碱14MG/M2，IV，D1；泼尼松100MG，PO，D15依托泊苷100MG/M2，IVGTT，D13补液治疗（碱化、水化）止吐、保肝、抗感染等医嘱其他医嘱临时医嘱输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）血常规血培养（高热时）静脉插管维护、换药其他医嘱主要护理工作观察患者病情变化心理与生活护理化疗期间嘱患者多饮水病情变异记录无有，原因12护士签名医师签名37时间住院第1120天住院第21天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，注意病情变化住院医师完成常规病历书写复查血常规注意观察体温、血压、体重等成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）造血生长因子（必要时）上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱洁净饮食抗感染等支持治疗其他医嘱临时医嘱血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质输血医嘱（必要时）GCSF5G/KG/D（必要时）影像学检查（必要时）血培养（高热时）病原微生物培养（必要时）静脉插管维护、换药其他医嘱出院医嘱出院带药定期门诊随访监测血常规、肝肾功能、电解质主要护理工作观察患者情况心理与生活护理化疗期间嘱患者多饮水指导患者办理出院手续病情变异记录无有，原因12无有，原因12护士签名医师签名38血友病A临床路径（2011年版）一、血友病A临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为血友病A（ICD10D66X01）。（二）诊断依据。根据血液病诊断和疗效标准（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、血友病（杨仁池等主编，上海科学技术出版社，2007、临床诊疗指南血液病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006）。1患者几乎均为男性（女性患者为纯合子，极罕见）,有或无家族史，有家族史者符合X性联隐性遗传规律。2关节、肌肉、深部组织及内脏出血,外伤或手术后延迟性出血为其特点，但也可自发性出血。反复出血可见关节畸形和假肿瘤。3实验室检查（1）凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）和纤维蛋白原定量正常，活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长，能被正常新鲜血浆及吸附血浆纠正。血小板计数、出血时间、血块收缩正常。（出血时间，血块收缩建议根据条件选择性做）39（2）凝血因子活性（FC）减少，FC540为轻型，15为中型，1为重型。（3）血管性血友病因子（VWF）抗原正常。（三）治疗方案的选择。根据血友病（杨仁池等主编，上海科学技术出版社，2007、血友病治疗指南（英国血友病中心医师组织，HAEMOPHILIA，2008）、临床诊疗指南血液病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）。1局部止血措施和注意事项包括制动、局部压迫包扎和放置冰袋、局部用止血粉、凝血酶或明胶海绵贴敷等。口腔出血可含服氨加环酸。避免肌肉注射、外伤和手术，如必须手术，需行凝血因子替代治疗。禁服阿斯匹林或其他非甾体类解热镇痛药及所有影响血小板聚集的药物。2替代疗法（1）因子制剂首选血浆源性因子制剂。因子半衰期812小时，常需每日输注2次（首次输注后24小时需重复，后812小时重复）。重组人凝血因子，为人工合成，病毒等病原污染的可能性更低，有条件者可选用。（2）冷沉淀物含因子、纤维蛋白原等凝血因子，因子较新鲜血浆高510倍，用于无条件使用因子制剂者。40（3）新鲜血浆或新鲜冰冻血浆含所有的凝血因子等血浆蛋白，仅用于无条件使用因子制剂和冷沉淀者。（4）凝血酶原复合物浓缩剂用于因子抑制物阳性者，并考虑联合应用免疫抑制剂。3去氨基D精氨酸血管加压素用于轻型患者。4小剂量肾上腺皮质激素可改善毛细血管通透性，对控制血尿、加速急性关节积血的吸收有一定疗效，可短期与替代治疗合用。5抗纤溶药物常用6氨基已酸和氨加环酸，有肉眼血尿者禁用。（四）标准住院日为10天内。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合ICD10D66X01血友病A疾病编码。2有关节、肌肉、软组织或内脏急性出血表现。3当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规隐血；（2）肝肾功能、电解质、输血前检查、血型、凝血功41能。2根据患者情况可选择的检查项目（1）FC、VWF抗原、因子IX活性检测（既往未确诊者进行此项检查）；（2）因子抑制物筛选和滴度测定；（3）胸片、心电图、血肿、脏器B超、关节平片或MRI、头颅CT等。（七）治疗开始时间。入院前血友病A诊断明确者入院后即刻开始。（八）治疗方案及药物选择。血友病急性出血时应立刻输注F制剂,行替代治疗，以降低关节、组织和脏器功能受损的程度。F制剂使用剂量可按如下公式计算需要FC总量（希望达到的FC水平当前血浆FC水平）05患者体重（KG）F的半衰期812小时，要使血中F保持在一定水平，需每812小时输注一次。具体替代治疗方案见下表。出血部位希望达到的因子水平（）F剂量（U/KG体重）疗程（天）关节3050152512肌肉3050152512胃肠道4060203071042口腔粘膜30501525直至出血消退鼻衄30501525直至出血消退血尿301001550直至出血消退CNS601003050710腹膜后501002550710损伤或手术501002550直至出血消退（九）出院标准。出血症状改善或消退。（十）变异及原因分析。出现F因子抑制物、感染，需要手术干预，疗效不佳者退出此路径。43二、血友病A临床路径表单适用对象第一诊断为血友病A（ICD10D66X01）患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日10天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单结合化验检查初步确定诊断对症支持治疗病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书患者家属签署输血知情同意书上级医师查房继续完成入院检查继续对症支持治疗完成必要的相关科室会诊完成上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交待病情及其注意事项重点医嘱长期医嘱血液病护理常规一级护理饮食视病情通知病重或病危其他医嘱临时医嘱血常规及分类、尿常规、大便常规隐血肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查、FC及VWF测定、因子IX活性，如有条件做F因子抗体测定胸片、心电图、血肿或脏器B超、关节平片、头颅CT、MRI等输注浓缩F因子或替代物（参见表1）冷沉淀新鲜血浆长期医嘱患者既往基础用药其他医嘱临时医嘱凝血分析输注浓缩F因子或替代物（参见表1）冷沉淀新鲜血浆凝血酶原复合物去氨基D精氨酸血管加压素肾上腺皮质激素抗纤溶药物局部止血治疗其他医嘱44凝血酶原复合物肾上腺皮质激素抗纤溶药物局部止血治疗去氨基D精氨酸血管加压素其他医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教观察患者病情变化病情变异记录无有，原因12无有，原因12护士签名医师签名时间住院第39天住院第10天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房复查凝血功能、F因子观察出血变化根据体检、辅助检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病开始治疗保护重要脏器功能注意观察血制品的副作用，并对症处理完成病程记录上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等45重点医嘱长期医嘱（诊断明确即刻开始治疗）输注F（参见表1）冷沉淀新鲜血浆凝血酶原复合物去氨基D精氨酸血管加压素肾上腺皮质激素抗纤溶药物局部止血治疗及护理其他医嘱临时医嘱复查血常规复查血生化、凝血功能、FC水平对症支持其他医嘱出院医嘱出院带药定期门诊随访监测凝血功能主要护理工作观察患者病情变化指导患者办理出院手续病情变异记录无有，原因12无有，原因12护士签名医师签名自身免疫性溶血性贫血临床路径（2011年版）一、自身免疫性溶血性贫血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为自身免疫性溶血性贫血（ICD10D59101/D59601）。46（二）诊断依据。根据血液病诊断和疗效标准（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、临床诊疗指南血液病学分册（中华医学会编著，2006年，人民卫生出版社）。1温抗体型自身免疫性溶血性贫血AIHA（1）符合溶血性贫血的临床和实验室表现。（2）直接COOMBS试验阳性。（3）如广谱COOMBS试验阴性，但临床表现符合，肾上腺皮质激素等免疫抑制治疗有效，又能除外其他溶血性贫血，可考虑为COOMBS试验阴性的自身免疫性溶血性贫血。（4）需除外系统性红斑狼疮SLE或其他疾病如CLL，LYMPHOMA引起的继发性自身免疫性溶血。2冷凝集素综合征（1）符合溶血性贫血的临床和实验室表现寒冷环境下出现耳廓、鼻尖及手指发绀，加温后消失，可有贫血或黄疸的体征；实验室检查发现胆红素升高，反复发作者有含铁血黄素尿等。（2）冷凝集素阳性。（3）直接COOMBS试验几乎均为补体C3型。3阵发性冷性血红蛋白尿症（1）符合溶血性贫血的临床和实验室表现如受凉后47血红蛋白尿发作，发作时出现贫血且进展迅速，实验室检查发现胆红素升高，反复发作者有含铁血黄素尿等。（2）冷热溶血试验阳性。（3）直接COOMBS试验为补体C3型阳性。（三）治疗方案的选择。根据邓家栋临床血液学（邓家栋主编，上海科学技术出版社,2001年，第一版）、临床诊疗指南血液病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社2006年，第一版）。1肾上腺皮质激素。2其他免疫抑制剂。3脾切除药物治疗效果不满意，且反复发作者。4输血输血须谨慎，必要时输注洗涤红细胞。5其他治疗（1）达那唑；（2）静脉输注丙种球蛋白；（3）血浆置换疗法。（四）标准住院日为14天内。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合ICD10D59101/D59601自身免疫性溶血性贫血疾病编码。2当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要48特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1必需的检查项目（1）血常规及分类、尿常规、大便常规隐血；（2）肝肾功能、电解质、输血前检查、血沉、抗“O”、C反应蛋白、血型、自身免疫系统疾病筛查；（3）网织红细胞、血浆游离血红蛋白和结合