乳腺癌保留乳房手术临床路径

乳腺癌保留乳房手术临床路径（2012年版）一、乳腺癌保留乳房手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。1第一诊断为乳腺癌（ICD10C50D05），行乳腺癌保留乳房手术（ICD9CM38521或8522或8523，以下简称保乳手术）。2可手术乳腺癌0、部分期患者，及部分、III期（炎性乳腺癌除外）经新辅助化疗降期患者。（二）诊断依据。根据乳腺癌诊疗规范（2011年版）（卫办医政发201178号），NCCN乳腺癌临床实践指南（2011年）等。1病史发现乳腺肿块，可无肿块相关症状。2体征乳腺触及肿块，腺体局灶性增厚，乳头溢液等。3辅助检查乳腺超声，乳腺X线摄影，乳腺MRI、乳管镜等。4病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。（三）治疗方案的选择及依据。根据乳腺癌诊疗规范（2011年版）（卫办医政发201178号），NCCN乳腺癌临床实践指南（2011年）等。1早期乳腺癌行保乳手术加放疗可获得与乳房切除手术同样的效果。2保乳手术相对乳房切除手术创伤小，并发症少，且可获得良好的美容效果。3需要强调的是（1）应当严格掌握保乳手术适应证；（2）开展保乳手术的医院应当能够独立完成手术切缘的组织病理学检查，保证切缘阴性；（3）开展保乳手术的医院应当具备放疗的设备和技术，否则术后应当将患者转入有相应设备的医院进行放射治疗。（四）标准住院日为12天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合ICD10C50D05乳腺癌疾病编码。2患者有保乳意愿且无手术禁忌；乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘；可获得良好的美容效果。3当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备24天。1必需的检查项目（1）血常规血型、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）心电图、胸部X线平片；（3）B超双乳、双腋下、锁骨上、腹盆；双乳腺X线摄影。2根据情况可选择的检查项目（1）肿瘤标志物；（2）ECT全身骨扫描；（3）双乳MRI、超声心动图、血或尿妊娠试验；（4）检查结果提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT或MRI检查；（5）ERPR、HER2检查；（6）合并其他疾病相关检查如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查等。（七）手术日为入院第35天。1麻醉方式全身麻醉。2手术内固定物如切缘钛夹标志等。3术中用药麻醉常规用药等。4输血视术中情况而定。5病理（1）术中病理诊断保乳手术标本的规范处理包括原发灶标本进行上下、内外、前后标记；钙化灶活检时行钼靶摄片；由病理科进行标本周围断端冰冻检查，明确是否切缘阴性，切缘阴性即保乳手术成功。（2）术后病理诊断病理报告中对保乳标本的评价应包括以下内容大体检查应明确多方位切缘情况（前、后、上、下、内、外侧）。（八）术后住院恢复57天。1全麻术后麻醉恢复平稳后，转回外科病房。2术后用药酌情镇痛、止吐、输液、维持水电解质平衡治疗。3抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，类手术切口原则上可不使用抗菌药物；如为高龄或免疫缺陷者等高危人群，可预防性应用抗菌药物，术前30分钟至2小时内给药，总的预防性应用抗菌药物时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（九）出院标准。1病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2伤口愈合好引流管拔除或引流液每日50ML以下，伤口无感染，伤口无皮下积液或皮下积液小于20ML,无皮瓣坏死。3没有需要住院处理的与本手术有关并发症。（十）变异及原因分析。1有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2术中保乳标本切缘阳性表示保乳失败，建议改为乳房切除手术。3术前诊断行CORENEEDLE穿刺活检（包括真空辅助活检）。4围手术期并发症,可能造成住院日延长或费用超出参考费用标准。5医师认可的变异原因。6其他患者方面的原因等。（十一）参考费用标准1218万元。二、乳腺癌保留乳房手术临床路径表单适用对象第一诊断为乳腺癌（ICD10C50D05）临床0、部分期患者，及部分、III期（炎性乳腺癌除外）经新辅助化疗降期患者行乳腺癌保留乳房手术（ICD9CM38521或8522或8523）患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日12天时间住院第1天住院第24天住院第35天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成入院病历书写开具化验单及相关检查完成术前准备与术前评估三级医师查房术前讨论，确定手术方案完成上级医师查房记录等向患者及家属交代病情及围手术期注意事项穿刺活检（视情况而定）签署手术及麻醉同意书、自费药品协议书、输血同意书完成必要的相关科室会诊初步确定手术方式和日期麻醉医师术前访视病人及完成记录手术（包括手术安全核对）完成手术记录完成术后病程记录向患者及家属交代病情及术后注意事项手术标本常规送病理检查重点医嘱长期医嘱乳腺肿瘤护理常规三级护理普通饮食患者既往合并用药临时医嘱血常规、血型、尿常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、血糖、感染性疾病筛查胸片、心电图双乳腺X线摄影超声双乳、双腋下、双锁上、腹盆腔根据病情可选择双乳MRI、超声心动图、肿瘤标志物长期医嘱患者既往合并用药临时医嘱备皮术前禁食禁饮其它特殊医嘱长期医嘱全麻下乳腺癌保乳术后护理常规禁食禁饮吸氧（酌情）心电监护（酌情）口腔护理（酌情）保留闭式引流腋下负压引流管接负压引流装置会阴护理（酌情）临时医嘱导尿（酌情）其它特殊医嘱输液、维持水电平衡酌情使用止吐、镇痛药物主要护理工作入院介绍入院评估指导患者进行相关辅助检查术前准备术前宣教（提醒患者术前禁食禁饮）沐浴、剪指甲、更衣心理护理患肢康复操指导观察患者病情变化术后生活护理术后疼痛护理定时巡视病房病情变异记录无有，原因12无有，原因12无有，原因12护士签名医师签名时间住院第46天（术后第1日）住院第79天（术后第24日）住院第1012天（术后第57日）主要诊疗工作上级医师查房，观察病情变化住院医师完成常规病历书写注意引流量上级医师查房住院医师完成常规病历书写观察引流量上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院根据引流情况确定拔出引流管时间完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊时间，发生紧急情况时处理等重点医嘱长期医嘱一级护理普通饮食雾化吸入（酌情）肢体功能治疗临时医嘱输液、维持水电平衡酌情使用止吐、止痛药物长期医嘱二级护理（术后第二天开始