感染性心内膜炎

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）解剖学在已有瓣膜损伤的患者中，赘生物通常形成于房室瓣功能不全的心房面或半月瓣功能不全的心室面，这是由于这些区域易遭受返流性喷射血流的损伤。在室间隔缺损的患者，赘生物易形成于缺损的口部，开口的右室侧，其次是三尖瓣和肺动脉瓣；在主动脉功能不全的患者中，赘生物有时形成于二尖瓣前叶的腱索上。在二尖瓣返流的患者，返流血流冲击左房壁，导致房壁增厚，此部位也易形成赘生物。心内膜炎的感染来源在有些病人中能够找到临床证据（如感染的血管内导管、牙科脓肿，感染的皮肤伤口），但大多数患者事先没有明确感染的病史，对于此种情况，多认为感染灶源于口腔，胃肠道，泌尿生殖道粘膜的微小创伤。毒品注射者最易患金黄色葡萄球菌引起的心内膜炎。已知金葡菌既能感染异常的心脏瓣膜，也能感染正常的心脏瓣膜。该现象能够解释为什么大多数毒品注射者，在没有瓣膜病史的情况下感染心内膜炎。毒品注射者还与以下原因引起的心脏瓣膜持续损害有关，随违法毒品注射入体内的污染的无机物杂质、细菌，注射毒品的针具污染，注射区皮肤表面的细菌入血。感染心内膜炎的毒品成瘾者中，三尖瓣受累者占78%。二尖瓣占24%，主动脉瓣占8%。两个瓣以上受累的占20%，这些感染者也可由多种微生物引起。约3/4的患者在炎症感染之初已存在心脏结构的异常。1938至1967年间在纽约presbyterian医院，因风湿性心脏病，心脏损伤住院的患者中，39%感染心内膜炎。相反，来于田纳西州的一组大规模的系列研究者发现仅6%的心内膜炎患者有风湿性心脏病的心脏损伤。一般来说，已有的瓣膜损伤如二尖瓣脱垂（常合并二尖瓣返流）作为IE的易感染因素相当重要；如在两个系列研究中，二尖瓣脱垂分别占IE的22%和29%。在瓣脱垂和返流的患者感染心内膜炎的机率是正常人群的5-8倍。虽然二尖瓣脱垂是一种常见的心脏异常，但具体到个体，患心内膜炎的仍是少数。主动脉瓣疾病（狭窄、返流或者二者并存）作为心内膜炎的先有疾病占12-30%。具有损伤的先天性心脏病中有10-20%感染心内膜炎。大部分合并损伤的先心病易感染心内膜炎的疾病为：主动脉瓣二瓣化，动脉导管未闭，室间隔缺损，主动脉缩窄，法氏综合症。与其它大多数先天性缺损不同，房间隔缺损的患病危险并未增加。各种外科新技术在先天性或获得性瓣膜损害病的不断运用，已影响到心脏异常所致感染性心内膜炎的分布。对机械瓣和生物瓣来说，二者患心内膜炎的危险相似，在一组超过1000人的多中心随访研究中，随机接受机械瓣和生物瓣的两组病人患心内膜炎的总概率相近（每随访年0.8例）。在平均7.7年的随访过程中，置换瓣的心内膜感染率累积为5.8%。但也有作者认为，在术后早期，机械瓣更易感染心内膜炎，术后一年，生物瓣较可能患心内膜炎。另一项研究认为，术后11年，机械瓣较生物瓣更易患心内膜炎。已有的心内膜炎病史也是内膜炎的的另一重要易患因素。在一项大规模的心内膜炎存活研究中。心内膜炎的再发率为4.5%。其它研究报道的再发率为2.5%-9.0%。毋庸置疑，人工瓣膜更易成为活动性心内膜炎的原发病灶。其它少见但明确为心内膜炎的易患因素有妊娠，用作血液透析的动静脉瘘。中心静脉和肺动脉插管，为控制难治性腹水所做的腹膜静脉分流术，为治疗脑积水所做的脑室心房分流术。另外，肠道癌症或炎症引起的肠粘膜溃疡损伤，而导致S bovis引起的心内膜炎起因有待研究。在肝、心、心肺移植的患者中也有IE的报道。爱滋病患者中也有一定数目的人感染心内膜炎。有时为少见的沙门氏菌属和listerian属。尽管有一项研究提出 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染是吸毒者感染心内膜炎的独立危险因素。但另一项在吸毒者中所作的大规研究结果并不支持该结论。 可卡因可能是毒品注射者感染心内膜炎的额外的危险因素，一项对伴发热的毒品注射者的大规模研究表明，应用可卡因明显增加心内膜感染的机会。病理生理正常心脏和瓣膜的内皮连接能够抵抗细菌和真菌的侵袭，动物模型的实验结果表明，微生物在心内膜形成感染灶和赘生物之前，必定有一系列事件发生，尽管一些毒力强的微生物（如金黄色葡萄球菌），能够感染人类正常的心脏瓣膜，赘生物形成的早期步骤都伴随有损伤心内膜处的血小板和纤维蛋白原的聚集。这种无菌性的血小板纤维蛋白原病灶，可被循环血流从远处局部感染灶携带来的微生物感染，或被皮肤粘膜处形成的一过性菌血症所感染。随着白小板纤维蛋白原的聚集，直至大体上的赘生物的形成，该过程的最终结局是，成形的赘生物中含有成分不等的纤维蛋白原，血小板，白细胞，红细胞碎片，密集的细菌。大多赘生物的表面含有纤维蛋白原和少量白细胞，深部则包含有细菌凝块，组织细胞、单核细胞等。一些赘生物中也可发现含有吞噬细菌的巨细胞，赘生物的内部可含有高浓度的细菌（109-1011细菌每克组织）。细菌的这种存在方式减少了代谢的活性。随着治疗和愈合，赘生物内出现毛细血管和成纤维细胞，但未治疗的赘生物中不含有血管结构。赘生物时常破坏固有的瓣叶或瓣尖接合处，产生瓣膜功能不全和心衰。赘生物生长可导致瓣叶穿孔产生急性心衰的表现。当感染波及到瓣膜口以外时，二、三尖瓣上的赘生物可导致腱索断裂。感染扩散也可导致瓣膜内纤维化，罕有情况下，主动脉周围的脓肿腔可破溃到邻近的动脉壁，形成憩室或动脉瘤。更少见的情况下，动脉瘤可穿破周围结构，产生主动脉心房或主动脉心包瘘。置换的瓣膜与自身固有瓣膜不同，感染外延常累及到瓣膜附助设备，导致瓣膜裂开，脓肿形成和心肌浸润。生物瓣的瓣膜接口处内皮细胞过度增生易成为病灶，有易致瓣环受累的倾向，另外生物瓣的瓣叶本身也易受感染。赘生物易形成于血流从高压区到低压区的狭窄口处，对该现象的解释，从离体实验推断是由于物理学上湍流的形成。如果将沙雷氏菌通过气流喷酒到琼脂覆盖的文氏管，最高浓度的细菌集中在低压区的近狭窄口处。相似现象同于细菌在血流中的流动。这种赘生物在特殊位点形成的倾向也可能和反向血流侧压降低有关，导致了该区域内膜面灌注降低。临床资料IE的分类医生曾使用不同的名字来定义不同形式的心内膜炎，由于多种原因IE已取代急性或亚急性细菌性内膜炎的定义。首先，不是所有的病例都是草兰氏阳性或阴性菌引起：真菌，立克次体，衣原体都可以引起心内膜炎。第二，心内膜炎的出现和病期不易区别，尽管快速进展的（急性）心内膜炎多由金黄色葡萄球菌引起，但从临床个别病例的实用出发，这种描述则受到限制，因于不论金葡萄还是链球菌在不同患者的爆发期或恢复期都会成为致病原。然而，若根据受累的是自身瓣膜还是置换瓣膜进行分类的话，对于后者，感染出现的早（术后60天内），晚致病菌也有不同。另外，由于在静注毒品者中的右侧心内膜炎，因其特殊性可从仅有左侧性结构感染的心内膜炎中分病出来。尽管心脏瓣膜是常见的感染部位，赘生物也可形成于起搏器电极，心内膜壁，动静脉分流或瘘部，未闭导管或布一陶氏（锁骨不动脉肺动脉）分流的血管结构；或者主动脉缩窄病。临床进程取决于多种原因，包括病因，患者年龄和健康状况，瓣膜病的自然史和程度。临床治疗方案的确定和确诊直接相关，漏诊将导致灾难性的后果。误诊为该病则导致数周不必要的高费用治疗和冒药物相关毒性的危险。对IE和细菌感染的心脏病患者的鉴别诊断极为困难。为助于将IE从其它细菌感染综合征中鉴别出来，统一的定义极为重要。临床研究涉及到病史，并发症，流行病学，心内膜炎的治疗效果完全取决于对该病的明确诊断。特异性高而敏感度低的定义可能产生偏差，反之亦然（若敏感性高则特异性低）。1981年，Von Reyn及其同事制定了Beth Israel标准，诊断分为四种，肯定，可能，疑似，排除，同petersdorf标准一样，尸检或外科手术证实有组织学或微生物学变化的定为确诊病例。其它标准包括有（a），持续菌血症，（b）已有的瓣膜性心脏病（c）栓塞或裂片状出血的血管现象，（d）心内活动性变化的病理证据，如新出现的返流性杂音。该标准未采用超声动图作为诊断标准，也未将静脉注射毒品者作为心内膜炎的危险因毒。Beth Israel标准在随后的10年中得到广泛应用，尽管得到不同研究者的多次修订，这种分类系统仍缺乏足够的敏感性。1994年，Duke大学的研究者们针对不足的Beth Israe的分类制定了新的诊断方案，Duke标准采用超声心动图作为主要的诊断标准，增加静注毒品者作为已有的心脏状况，制定出单纯使用临床标准就能作出肯定诊断的方案。Duck分类中的病理标准实际上和Petersdorf、Von Reyn的方法一样。Duke方案中对病例的分类定义，如同Jones诊断风温热的标准一样，分为主要标准和次要标准。2000年，该标准得到该小组研究者的进一步修订。表1 诊断心内膜炎的Duck标准确诊病理标准：微生物：通过培养得以表现，包括源于手术当中的赘生物，血栓赘生物到心内脓肿。病理切片：赘生物或心内脓肿的出现，通过组织学表现证实的活动性心内膜炎。临床标准，用表2中所列的特殊定义两个主要标准，或一个主要和三个次要标准，或五个次要标准可疑病例有感染性心内膜炎的表现，达不到确诊标准，但又不能排除。排除病例临床表现不符合心内膜炎的诊断，或经抗生素治疗4天内，心内膜炎的表现消失，或经抗生素治疗4天内，手术或尸检中无感染心内膜炎的病理依据。2 用于感染心内膜炎的Duke 标准中的术语定义主要标准心内膜炎感染的阳性血培养从两次血培养中得出感染心内膜炎的典型微生物：草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组细菌、社区获得性金黄色葡萄球菌、肠球菌，原发病灶的脓肿，或持续阳性血培养，定义为与感染的心内膜炎一致的微生物，源于：(i) 间隔12小时以上抽取的血培养，或(ii) 三次连续血培养的全部，四次或更多次单独血培养的大部分结果，首次及末次抽血时间间隔1小时以上。感染心内膜炎的证据超声心动图发现的IE的阳性结果(i) 活动性心内肿块；见于心瓣膜或辅助结构上，返流性喷射区域，或置换材料上，符合解剖学改变区域的脓肿，或(ii) 脓肿，或(iii) 置换瓣膜的部分裂开，或新出现的瓣膜返流（已有、不明显的杂音响度增加或发生变化）次要标准既往史：已存在的心脏病状况或向静脉内注射毒品者发烧 38.0C （100.4F）血管现象：主动脉血栓，败血症肺梗塞，霉菌动脉瘤，颅内出血，结膜出血，和Janeway损伤免疫现象：肾小球肾炎、Oslers结节，Roths 小结，风湿小体。微生物依据：阳性血培养结果但不符合先前所标识的主要标准，或活动性感染区微生物的血清学培养证明与感染的心内膜炎不一致。超声：与感染的心内膜炎一致，但不符合先前所标识的主要标准。实验室诊断IE通常是一“综合性的诊断”，这种诊断是基于多种表现而非单靠一种确定的实验检查。当患者血培养阳性，心脏有损伤，且其它地方无明确感染灶，诊断IE则较容易。源于赘生物的菌血症的相对稳定有助于IE的细菌学诊断。细菌以相对稳定的速度从赘生物中释放出来，而不是间歇性的。血培养至少要连做三次。若患者病情是亚急性，且病情不太严重，最好推迟13天给药，以等待血培养和其它检查结果。若病情危重，在行经验治疗前，应先抽血作三次血培养，每次至少间隔一小时以上。由于IE的菌血症的稳定性，作血培养的时间不必根据发热的谷、峰时间。而且先前的实验已表明，动、静脉血的血培养结果大致相同。许多细菌性心内膜炎的患者血中的细菌浓度较低（例如110菌落/每mL血）因此，作血培养时，成人至少需要抽取10ml血液，最好20ml，婴儿和儿童需抽0.55ml，用至少5 ml血进行的血培养接种比用少于5 ml血的瓶装接种,细菌阳性培养率明显增高（92% vs 69%；P0.001）。成熟细菌的每毫升血培养阳性率约增加3%。感染细菌的地点也会影响到个人患心内膜炎的可能性。例如，在社区感染的肠球菌性菌血症比因其它原因住院获得的院内感染的肠球菌性菌血症，更易导致IE。若患者有IE的表现，而血培养阴性，有可能为少见、罕见的微生物所致。但最主要的原因还是早期抗生素的应用，遇到这种情况，应该停用常规抗生素治疗数天，重新再做血培养。大多情况下，三次血培养的总结果足以诊断。白细胞计数对IE诊断少有帮助，一些感染链球菌的IE患者，当他们就医时，白细胞计数可能正常。相反，大多数的萄葡球菌性心内膜炎白细胞数升高。其它实验室检查结果对心内膜炎的诊断价值有限。血沉增快，C反应蛋白增加，或者二者同时存在，若单独存在则几乎没有特异诊断或监测的价值。大多心内膜炎患者很快出现正常色素，正常红细胞性贫血，但这些表现很不特异。血清球蛋白增加，出现冷球蛋白，循环的免疫复合物，低补体血症，梅毒血清学检查呈假阳性，但无一项是诊断性的或其自身对诊断特别有帮助。但类风湿因子的增加对诊断偶有帮助，尤其对那些病程大于六周的患者，当患者既往无风湿性疾病时，该表现可作为Duke诊断标准中六项次要标准中的一项。大多数心内膜炎的尿分析结果异常，尿沉积检查可有镜下或肉眼血尿，蛋白尿或脓性尿。在肾脏无其它疾病的情况下，出现镜下血尿和微量蛋白，和血沉一样，所有的尿分析结果都是非特异性的。可是，红血球干细胞的出现和降低的血清补体水平，可能预示着免疫介导的肾小球损害，一旦出现，这种不常见的表现是一个重要的次要诊断标准。心电图可作为对所有可疑心内膜炎患者评估的一部分。尽量这种方法对诊断几乎没有帮助，除了提供建设性的缺血或梗塞改变外。心电图也能够显示已存在的或新发生的心脏阻滞。这些是感染向瓣环和心脏传导系统扩散的重要线索。若心内膜炎患者新出现PR间期延长，且与药物治疗及手术无关，则是诊断瓣环脓肿的依据。X线胸片偶尔也能提供重要的线索。例如，三尖瓣的心内膜炎时常有败血症性肺栓塞的胸片证据。在这种情况下，可出现一个或多个局灶性的肺浸润影。这些浸润影可是一些中心性的空洞。少数情况下胸片上出现自身瓣膜的钙化，则应对发热患者高度怀疑心内膜炎。自1973年超声心动图应用以来，IE的诊断大大简化，超声心动图对赘生物的检出有决定性的意义，赘生物的定义是在瓣周围有大于最大径5的回声团块。且独立于瓣膜活动，对于可疑心内膜炎的患者都应行超声心动图检查。超声心动图不仅能够证实细菌生长部位赘生物的存在，也能够提供有关左、右心室功能的生理学信息，评估瓣膜的结构和返流的严重程度。急性主动脉瓣功能不全时二尖瓣膜的提前关闭，提示左室舒张末压的增高，预示着需要更迫切的干预治疗过去25年来，超声心动图技术出现了三大进步：（a）二维超声心动图的出现。（b）彩色多普勒技术的应用。（c）食道超声心动图的应用。M型超声现已被二维超声心动图广泛代替。利用M-超能够检测出大约一半IE患者的赘生物。尽管经胸二维超声心动图在空间立体结构的可视性方面，较M超大为改进，但其敏感性也只有大约60%。进一步来说，二维超声心动图在用于检测肥胖、肺气肿、胸壁畸形患者的赘生物时，应用价值受到限制。经食道超声(TEE)，特别是双面探头的应用，使得自身瓣膜赘生物的检出率达90%95%，食道超声对可清楚分辨右侧心脏结构和起搏电极或静脉内导线上的肿块，可清楚分辨肺动脉瓣的结构异常。TEE较经胸超声的优越性表现在TEE能够检查出小的赘生物.可是，若赘生物5mm,两种方法的敏感性相同。在一项由112例患者发生的114例IE事件中,全部患者都做了经胸超声和TEE，Roe及其同事了发现，经TEE检查，22例患者由可能诊断转为确诊病人，3例患者由排除而诊为可能。经胸超声对置换瓣膜的心内膜炎产生的图像较差，超声束的阴影阻止了周围组织的清晰显示，肿块效应阻止了对置换瓣膜上赘生物的识别。总之，经胸超声对换瓣后心内膜炎赘生物识别的敏感性只有35%。经食道超声对换瓣后赘生物检出的敏感性可上升到96%，TEE在检测瓣环脓肿和心内瘘道方面特别有用。在一项有44例心内膜炎伴发瓣周脓肿的病例中，经胸超声对脓肿的检出率只有28%，而TEE可达87%。这种瓣周脓肿的大多数伴有血管内腔的形成(损伤部位可观察到彩色湍流的证据)。这种情况有人认为是动脉瘤形成,但该现象不一定都有证据。TEE对于检测二尖瓣返流是一种非常敏感的方法,不论是因为瓣环钙化还是置换瓣后引起的返流。心内膜炎患者心房内出现特发性的超声对照物,提示这些患者具有体循环栓塞的高度风险。心导管检查在评价心内膜炎方面的作用仍有争议。保守者提出心内导管和心内赘生物不会碰触，这种观点听起来很有道理，但没有资料来证实该操作的危险。超声心动图的彩色多谱勒法对测定返流的严重程度很有帮助。然而，对于主动脉瓣或二尖瓣返流程度来说，使用彩色多谱勒测定较造影制造影法测定的更为严重，这已成为我们的经验，所以,若多谱勒法测定的主动脉瓣功能或二尖瓣返流与临床情况不符，可行导管检查以明确瓣膜的功能程度。另外，对于应用常规临床检查和超声检查仍不能明确的异常解剖和分流，心导管检查能够作为可视性的有用工具。动脉造影能够显示瓣周脓肿的范围程度或者显示那些术前需明确的所有窦道轮廓。由于心内膜炎已逐渐成为一种老年性疾病,合并冠心病的可能经常会遇到。我们对于需做心内膜炎手术者，一些需常规行冠脉造影检查，包括大于55岁以上的所有患者，有冠脉危险因素很可能有冠心病的患者。若对临床表现有疑问，冠脉造影对明确是否冠脉内有源于赘生物的栓子也很重要。在青年患者中，经胸和经食道超声检查，对于安全进行外科修补或瓣膜置换术，完全能够提供丰富的解部学信息。无需做介入性检查。临床表现IE的临床表现包括以持续的轻微劳累感、低烧、体重下降及身体不适为明显症状的疾病，和由大面积急性主动脉瓣返流引发的突发肺水肿。致病微生物的毒性通常决定了症状出现的急性状态。然而，感染和症状的发作期间隔较短。许多患者在感染细菌2周之内表现出症状。葡萄球菌性IE的病症甚至在感染后几天之内就表现出来。在个案的临床表现中，明显存在着大量的非特异性主诉。发热是最常见的，热度通常较低。但老人和患有充血性心力衰竭，尿毒症，严重衰弱，感染了凝血酶阴性葡萄球菌的人可能不会出现发热。寒颤，盗汗和体重下降，与大多数神经肌肉骨骼的主诉一样，是常见症状。心脏杂音常被注意到，但在某些情况下较难听出。在早期检查中，15%或更多的病人可无心脏杂音。对于急性葡萄球菌感染，更难在疾病初期识别出一个新的或变化的杂音。例如，右侧心内膜炎可听不到相应的三尖瓣返流的杂音。30%到40%的患者表现出程度各异的神经系统症状。头痛是最常见的神经主诉，1/4的患者发生了脑血栓，这可能是大多数患者表现出症状的原因。从一个中心所作的218起IE发作调查中，55起发作（25%）与神经系统有关。这55起中的25起（42%）与血栓有关。该55起中，45%在抗微生素治疗之前，已表现出神经系统症状。临床并发症令人惊讶的是，尽管诊断技术及内外科治疗取得了进步，但在过去的三、四十年里由IE引起的综合并发症并未发生显著变化。然而，目前应用抗生素时期以来，现代医学实践所诊断的并发症类型已发生了重大变化。现在病人极少死于败血症。内科治疗使患者活得较长，因此也更频繁地出现栓塞，心力衰竭等合并症。术后的患者，易患30年前还没有的并发症。在一个三期心脏研究中心，研究了287位病人的300次IE发作，223次发作中发生了86次并发症。许多病人有1（57%）或2（26%）个合并症，但8%的病人有4个或更多的并发症。最重要、最常见的心脏并发症状是充血性心力衰竭。患者起初出现隐伏性或急性的心力衰竭，但二者情况均源于瓣膜功能不全，而非心肌功能失调。瓣膜置换心内膜炎患者或者由真菌感染引起的心内膜炎患者的心脏偶尔会形成较大赘生物，这些赘生物首先在功能上会堵塞瓣膜口，其次引起心脏衰竭。排除机体本身的因素，患者出现心衰既是凶兆。除非采取瓣膜置换或瓣膜修补手术，否则即使采用抗生素治疗，许多有这种并发症的患者仍会死亡。任何心脏瓣膜的感染都会导致充血性心力衰竭，但在主动脉瓣膜性心内膜炎患者身上的发病率最高，在三尖瓣瓣膜性心内膜炎患者身上的发病率最低。IE的许多其它并发症，都可直接或间接由瓣叶或其它心肌伤口出现的局部感染扩散至周围的心脏结构（如瓣环，邻近心脏传导系统，Valsalva窦，或二尖瓣主动脉瓣瓣膜内纤维化）。主动脉瓣膜上的赘生物极少能大到堵塞冠脉左主干。瓣膜或瓣环邻近部位的脓肿的预兆是：出现一度或二度心脏组织，适当治疗后仍持续发热，或二者皆有之。瓣环脓肿患者极少患脓性心包炎。主动脉感染的患者比二尖瓣瓣膜心内膜炎患瓣周浓肿的情况更常见。如果感染超出了瓣叶，首先会累及室间膈，其次累及心脏传导系统。如果脓肿扩散至室间膈的下部，就会出现不同程度的心脏传导阻滞。而扩散至室间膈上部，不会产生心电图异常。患者新出现的房室或束之的阻滞对于识别脓肿的特异性大于80%；而且，出现瓣周脓肿的患者比没有脓肿的患者更易出现血栓栓塞，更易死亡。最可怕也最常见的心外并发症状是血栓栓塞。尽管瓣膜赘生物是患者大脑及体循环血栓形成的根源，但是败血症性肺动、静脉瘘可能为左侧血栓提供导管。IE患者大脑的梗塞通常由血栓引起，血栓后来还伴有脑出血并发症状。约3/4的脑血栓与中脑动脉的分布有关。由血栓或霉菌性动脉瘤引起的脑梗塞，占所有IE病例症状表现的4.5%至14.0%。形成脑血栓的患者约一半以上都有明显的体循环血栓症状。与之相反，由卒中引起的患者中，仅2%的人有相关的体循环血栓的证据。经有效治疗后，有症状的血栓形成的危险迅速降低。在一个用经胸超声检测血栓的研究中，血栓的总体危险是6.2/每1000人日。血栓形成率从第一周治疗时的13/每1000人日降到治疗结束后的低于1.2/每1000人日。有些患者的肾脏、脾脏或软组织（如腰大肌）里形成亚急性脓肿。奇怪的是，脾脓肿的患者常常没有明显的腹疼或脾大。对于脾脓肿，需脾切除治疗；相反，在左侧心内膜炎情况下，脾梗塞比脾脓肿更易出现，并常常自发吸收。偶尔，脾梗塞会成为心内膜炎的明显症状。许多其它部位的转移性脓肿需要开放引流或经皮穿刺治疗。三尖瓣瓣膜性心内膜炎可能产生败血症血栓，晚期形成空洞并产生咯血。这些病人还可能出现无菌或脓性，血性或非血性的胸腔积液。败血症肺栓塞可能导致发生气胸。临床转归及愈后许多IE患者在入院进行抗生素治疗后的几天内不会发热。然而，一小部分患者，尤其是那些由金葡菌引起的心内膜炎患者，可能会持续发热7-10天，偶尔，还会更长。对这些患者，应考虑药物热，继发性院内感染，或心脏内、外部脓肿的形成。充血性心力衰竭可在药物治疗后的早期首先出现。同样，中枢神经系统，冠状动脉和体循环的栓塞也可能发生在抗生素治疗的初始反应之后。IE的预后与所感染微生物的毒性、患者的总体健康状况、相关的瓣膜结构、感染期是否出现充血性心力衰竭等因素均有关系。尽管经最好的内、外科治疗，金葡菌心内膜炎的病死率仍为20%至40%。相反，链球菌心内膜炎的愈后情况普遍良好。90%至95%的由草绿色链球菌引起的心内膜炎患者都能被内科或内外科结合治愈。由其它种类的链球菌引起的该病患者的愈后状况也同样良好。真菌性心内膜炎，事实上不可能用内科方法治愈；仅有小部分的病人用抗真菌结合外科治疗得到治愈。即使认为感染区已经过彻底治疗，这些患者也应延长抗真菌治疗时间。右侧心内膜炎病人，甚至那些由金葡菌引起的患者，愈后状况十分良好。在对包括了62个右侧心内膜炎的所作的11项研究的分析中，Chanmers在同一系列中仅发现了2例治疗失败（0.6%）和7例死亡（2.0%）。尽管早期给予外科干预，晚期出现的置换瓣膜心内膜炎的愈后情况，比那些置换瓣膜手术60天之内感染者的愈后情况更好。例如，在对生物置换瓣膜的3200名接受者所出现的56例置换瓣膜心内膜炎的调查中，手术2月之内发生感染的病死率是75%，而晚期新出现的置换瓣膜心内膜炎的病死率仅为25%。治疗原则感染心内膜炎的预防在牙科或介入性外科手术或诊断前抗生素预防在许多国家已成为一种标准和惯例，所有心内膜炎患者中只有一半的人出现心脏失常，这种失常最初本可以促进心内膜炎的预防。而且，即便瓣膜早已存在病变的患者，没有接受预防性抗生素治疗，随之而来的心内膜炎的发病率仍较低：1/5未得到治疗的病人在接受介入性操作后患了心内膜炎。因此，也许只有1/10的心内膜炎在介入性操作之前能用相应的抗生素预防。建议在预防IE时，保持牙齿卫生和抗生素预防一样重要。猛烈刷牙或吃口香糖可能导致牙周病患者出现暂时性菌血症。向患者强调保持良好的口腔卫生的重要性。建议患者避免用牙签或高压水冲洗，以免齿龈损伤。基于所涉及的危险性，建议使用抗生素预防。患者是否应在介入性操作之前接受抗菌素生素治疗这一问题，看法都不统一。然而，在先前有心内膜炎史的病人和置换心脏瓣膜的患者比先天瓣膜损伤的患者危险性更大这一点上，看法普遍一致。通常，在刺穿口腔粘膜和可能发生齿龈或粘膜流血的口腔或牙科手术中，IE的危险性最高。介入性牙科手术，包括：拔牙，牙周手术，清除牙垢，暂时性菌血症的危险性高于50%。在介入性泌尿系统手术中，如狭窄部位的扩张、内窥镜或导管的插入、前列腺切除术，菌血症的危险普遍较低。介入性胃肠手术，如结肠镜活检、内窥镜胆管胰腺逆行造影，通常小于5%至10%。美国心脏协会列举了那些可以使用及不必使用心内膜炎预防的介入性手术。内科医生可以选择在一些做过可能引起菌血症的中低危险的手术；且属易患心内膜炎的高危人群中采用抗生素预防，而对于做过可能引起菌血症的中高危险的且属不易患心内膜炎（例如有药物过敏史者）的人群，可不用抗生素预防。美国心脏协会规则建议做牙科、口腔或上呼吸道手术的患者应遵循的基本抗生素准则是：术前1小时，给予阿莫西林2g，口服。而英国抗生素药物治疗协会推荐3g，口服。一些作者建议置换心脏瓣膜的病人应常进行肠外给药预防。但这样的建议并未得到广泛认可，我们并不常对这类病人肠外给药。表3 细菌性心内膜炎的预防性治疗方案牙科/口腔/上呼吸道操作的标准方案危险患者的标准方案（包括心脏瓣膜置换术后和其它高危患者）：阿莫西林，2.0g，术前1小时口服。对阿莫西林/青霉素过敏者，克林霉素（600mg，口服），头孢氨苄或头孢羟氨苄（2g，口服），或霉菌素500mg，术前1小时口服。可用于选择的牙科/口腔/上呼吸道操作的标准方案不能口服药物者，阿莫西林，2.0g，i.v.(或i.m.)，术前30分钟；然后，阿莫西林，1.0g，i.v.(或i.m.)，第一次给药后6小时。对氨苄青霉素/阿莫西林/青霉素过敏者，克林霉素600mg，i.v. ,或头孢唑啉1g, i.v.，术前30分钟口服。胃肠/泌尿操作的标准方案高危患者的标准方案：阿莫西林2.0g i.v.(或i.m.)，加庆大霉素1.5mg/kg i.v. (或i.m.)，(总量不超过120mg)，术前30分钟应用。然后在第一次给药6小时后，阿莫西林1.0g 口服，肌注或静注。对氨苄青霉素/阿莫西林/青霉素过敏者，万古霉素1.0g，i.v. ，术前1小时应用。加庆大霉素1.5mg/kg i.v. (或i.m.)，(总量不超过120mg)，术前1小时应用。可选择的胃肠/泌尿操作的给药方法中度危险的患者：羟氨苄青霉素3.0g口服，氨苄青霉素2.0g i.v.；或万古霉素1.0g，i.v. , 术前30分钟应用。心内膜炎病程中的药物治疗基本原则对不同个体的IE患者的治疗，常会出现不同的独特争议，这一点在治疗中必须予以注意。因此，同一有机体所引起的心内膜炎可以用不同的方法治疗。相反，当治疗不同的病原体引致的心内膜炎时，医学界及社会上的争论就更多。表4给出了用于治疗无并发症的IE患者的典型方法。表4 对无并发症状的自身瓣膜心内膜炎的预防性治疗措施初期评估确定诊断（包括病史、体检、血培养、超声、实验室辅助检查）用最低抑菌浓度作指导给予适当的早期抗生素治疗完成其它基线研究（心电图、血沉、血常规、电解质、胸部X片）长期持续服药（不包括华法令）如果服华法令，停用，使国际单位比值降至2.0以下，然后开始使用治疗作用的肝素。寻找瓣膜感染的病源。若出现严重的瓣膜回流，开始用血管紧张素转化酶抑制剂药物给予治疗。很多情况下，要请心血管外科会诊，尤其当出现：耐药微生物，置换瓣膜心内膜炎，血流动力学不稳定或瓣周浓肿。评估家庭状况和生活方式以考虑家庭治疗的可行性。一旦开始治疗。每日检查生命体征，体检，至少每周一次的心电遥测。经皮插入中心静脉导管（或Hickmans）为静脉输入抗生素用。在合适的情况下，继续寻找瓣膜感染的来源。如果持续发热，在治疗72小时后，重新做血培养。如果改变剂量，应及早得到抗生素药物的谷值和峰值。继续进行实验室检查，每3天查一次血常规和电解质，每周查一次胸片和心电图。继续院内应用抗生素5至14天，然后在门诊完成全部疗程（通常为4周）。若患者长期口服华法令，外科又未明确考虑手术，在治疗一周后，考虑重新给予华法令治疗。门诊治疗期间，坚持每日体检和每周一次血常规与电解质检查。一旦治疗全部结束，利用超声心动图进行随访。建立最初诊断后，必须要着手研究瓣膜感染的来源。研究的深度和性质依引起感染的有机体而定。例如，牙齿的疾病常与草绿色链球菌感染心内膜炎有关；若皮肤感染、深度脓肿或感染的血管内穿刺管，可能由链球菌导致心内膜炎。而胃肠道疾病，如科隆氏癌，可能由S. bovis引起心内膜炎。如果发现了心内膜炎的根源，在心脏瓣膜修复或置换之前，就应能治疗或消除它。例如，如果感染的导管或外来体是金葡菌心内膜炎的起因，在瓣膜手术进行之前，这个根源应先被消除。IE诊断后，应尽早评估病人的家庭环境及进行家庭静脉治疗的可行性。对于大多数自身瓣膜心内膜炎，至少应住院治疗5至7天之后，进行几周的静脉抗生素治疗，一些患者，可以在家完成后者。心内膜炎行医院外治疗的标准发下：（a）初始治疗明确的临床反应，(b)稳定的血流动力学（c）无转移性或心脏内并发症 （d）能遵从医院外抗生素治疗的方法及安排。对一些患者，因为其社会状况，家庭治疗不是个好办法。对于有那种家庭环境的患者，最好在医院内或在恢复护理机构中完成抗生素治疗。大多数瓣膜置换后IE和由抗体引起的自身瓣膜心内膜炎需6周的治疗。尤其是在有毒力强的耐药菌株（例如耐庆大霉素的肠球菌）存在的情况下常常需6周以上的治疗。一旦诊断出心内膜炎，就应做一个基线的心电图，全血常规及分类、血沉、沉淀电介质，胸片，也都应做。所有患者都应做经胸超声检查。根据先前所指出的规则应用TEE。在初次血培养之后，应在患者治疗3天之后重复进行血培养，以确保菌血症的吸收。在监测培养中，持续菌血症应引起重视，证明抗生素治疗不足。之后，如果再次发热或有其它感染活动进的迹象（如白细胞增多），常需继续进行血培养。在看似正确的治疗中，持续发烧是偶发性的临床难题。若发烧时伴有精神错乱或充血性心脏衰竭，用解热药治疗（如扑热息痛）是合理的，但一般而言，为了监测治疗的临床反应，最好避免用解热药。每3天重复检查血常规和电介质，直到结果稳定或正常。患者在每周治疗中通常由心电遥测进行监测；每周重复做心电图及胸片。心电图出现PR间期延长（与药物使用无关），或出现充血性心力衰竭的胸片或临床体症，应做其它方面的检查或行更精确的临床分析。当用氨基甙类或万古霉素治疗时，其间对抗生药物必须至少监测一次。应结合诸如绿色链球菌和肠球菌之类的微生物，做特别的病原学检查。若对患者的临床状况了解不清时，应重复做超声检查，但大多数情况下，治疗期间不必要作连续行的超声检查。抗生素治疗在抗生素应用之前，IE常常是致命的。尽管现代诊断技术、外科技术及支持性护理的水平极大提高，尽管患者已及时地得到适当的抗生素治疗，仍有大量的IE患者死于毒力很强制微生物（比如金葡菌），然而，大多数病人幸存了下来。用临床推断、微生物和超声方法进行诊断以后，应用在整个或大部分用药期间集中破坏残存的细菌；利用血清的药物浓度来指导抗生素治疗；足够长的治疗周期，可以消除长在瓣膜赘生物里的微生物。心内膜炎治疗时间的延长，对普遍应用的抗生素的离体敏感度的降低，激起了人们用联合用药治疗心内膜炎的兴趣。用内酰胺类药物（例如青霉素）和氨基甙类联合治疗的方法，被证明在治疗链球菌心内膜炎十分有效，对一部分葡萄球菌心内膜炎的患者较为有效。氨基甙类联合应用青霉素或头孢曲松，持续给药2周，对治疗草绿色链球菌心内膜炎高度有效。对于金黄色葡萄球菌引起的右侧房室的感染性心内膜炎，新青霉素III和氨基糖甙联合应用两周已被证明有效。一项研究证明，氨基糖甙类药物在短程药物治疗的成功中并不起关键作用。在一项随机实验中，单独应用氯唑霉素两周与联合应用新霉素III和庆大霉素两周同样有效。然而，只联合应用万古霉素和氨基糖甙类药物两周似乎并没有证实有效。同样，如果新青霉素III和氨基糖甙类只联合应用两周，对于左侧房室性感染性心内膜炎无效。口服疗法仍不应作为感染性心内膜炎病人的最初治疗的选择。非常规疗法只应用于高度选择性病人身上：致病病原菌已找到，已行药敏检测，离体实验已证实药物的敏感程度。目前仍没有足够的资料证明口服抗生素是首选疗法。外科治疗：对已发展为充血性心力衰竭，内科药物治疗过程中不断有栓子再次出现并且保守治疗未能凑效时，推荐使用外科手术治疗。大多数临床医师包括笔者都认为，脓肿形成或真菌性心内膜炎是外科干预的相对适应症。自身瓣膜性和人工瓣膜性活动性心内膜炎的手术适应症是相同的（表25.6，表 25.7），在这一点上基本达到了共识。大的赘生物