2014年梅毒实验室检测探讨

梅毒实验室检测探讨 宜昌夷陵妇幼 梅毒螺旋体 梅毒是苍白螺旋体 Treponemapallidum 又名梅毒螺旋体 感染人体所引起的一种系统性 慢性经典的性传播疾病 可引起人体多系统多脏器的损害 产生多种多样的临床表现 导致组织破坏 功能失常 甚至危及生命 临床表现复杂 称为 greatimitator 与很多疾病的临床表现和症状不易区分 5 15 0 1 0 2um 形似细密的弹簧 螺旋弯曲规则 平均8 14个 两端尖直 运动活泼 G 但不易着色 Giemsa染色红色 银染色呈棕褐色 传播途径 性接触是主要的传染途径未经治疗的患者在感染后的1年内最具有传染性随着病期的延长 传染性越来越小 到感染后2年 通过性接触一般无传染性 母婴传播在妊娠7周时 梅毒螺旋体即可通过胎盘传染未经治疗者 虽已无性传播 病期 2年 但妊娠时仍可传染给胎儿 病期越长 传染性越小 输血传染 临床分期 CDC 一期 发生在感染后10 90天二期 在硬下疳出现的2 10周隐性梅毒 潜伏期梅毒 潜伏早期和潜伏晚期 无临床症状 发生在一期和二期症状消失后 可持续几年 早期潜伏期梅毒能复发到二期梅毒三期 感染后的10 20年神经梅毒 可发生在梅毒的任何一期先天梅毒 通过胎盘感染胎儿 临床分期 梅毒诊断标准 一期梅毒 硬下疮 潜伏期2周一4周 腹股沟或患部近卫淋巴结肿大 二期梅毒 可有一期梅毒史 病期在2年以内 皮损 全身浅表淋巴结肿大 可出现梅毒性骨关节损害 眼损害 内脏及神经系统损害等 三期梅毒 晚期梅毒 可有一期或二期梅毒史 病期2年以上 晚期良性梅毒 皮肤黏膜损害 骨梅毒 眼梅毒 其他内脏梅毒 神经梅毒 心血管梅毒隐性梅毒 早期和晚期 无任何梅毒性的症状和体征早期隐性梅毒 病期在2年内 晚期隐性梅毒 病期在2年以上 胎传梅毒 先天梅毒 生母为梅毒患者或感染者 梅毒的诊断 诊断依据流行病学临床表现实验室检查 梅毒螺旋体不能培养早期梅毒应用直接检测方法 但假阴性率高 达30 大多数现症病人无临床表现或临床表现不明显梅毒的诊断必须要用血清学方法检测非梅毒螺旋体抗原血清学试验梅毒螺旋体抗原血清学试验 二 梅毒感染现状 本地区梅毒螺旋体感染情况 近年患者TPAb和TRUST阳性率 本地区梅毒感染情况总结 梅毒感染呈现逐年增多趋势女性多于男性年龄分布主要集中在20 40岁之间梅毒患者多来自门诊 但不自觉的现症感染者逐渐增加 注 非严谨统计数据 三 梅毒的实验室检测 梅毒实验室检测 直接检测 病原学检测 血清学检测 直接检查方法 病原学检测 兔感染试验 RIT 显微镜检测暗视野检查 DF 镀银染色法直接荧光法PCR 兔感染试验 原理 梅毒螺旋体感染兔的睾丸或眼结膜感染材料 脑脊液 羊水 损伤部位分泌物 淋巴结抽吸物敏感特异报告1 2个细菌即可感染有价值 但临床检测欠实用 梅毒螺旋体暗视野检查 原理聚光器中央黑漆遮蔽 光线只可从其圆周边缘斜角射到载玻片上 若斜射光线遇到载玻片上的螺旋体等会发光显现 取材 同前 但要除口腔损伤部位的取材 敏感性 105Tp mL特异性 技术人员水平和操作熟练程度 直接荧光抗体染色和镀银染色 原理 梅毒抗体或抗抗体标记荧光物质 与涂片中的梅毒螺旋体发生抗原抗体反应 荧光显微镜下观察荧光形态 取材 损伤部位涂片 浓缩体液 组织刷片 固定或非固定组织特异性 与抗体有关 单克隆 多克隆抗体 敏感性 与梅毒螺旋体数量相关 单克隆抗体检测福尔马林固定的组织时优于多克隆抗体无SFDA批准的商品试剂 荧光抗体 TP核酸检测 原理 扩增梅毒螺旋体特异的DNA或RNA序列取材 除之前标本外 还可检测血清 血浆敏感性 不同标本差异很大特异性 与引物设计 人员技术 实验条件有关 无SFDA批准的商品试剂盒 直接检测的建议 暗视野法适用于一二期梅毒检测 但要注意区别口腔螺旋体和其它共生螺旋体 血清学检测始终要与直接检测联合应用 直接检测阳性不等于血清学阳性 但仍然应该作为梅毒阳性 对高度怀疑为梅毒患者 如果血清学和DF阴性 可选择性应用DFA TP和PCR PCR对对血液 血清 血浆和CSF检测作用有限 新生儿脑脊液兔感染实验 RIT 检测梅毒非常敏感 RIT和PCR检测羊水有相同的敏感性 注意病原学直接检测的安全 病原学检查的临床意义 病原学方法直接镜检到梅毒螺旋体 在临床可确诊梅毒 且具有快速 方便 易操作的特点 螺旋体检查是诊断早期现症梅毒的最佳方法 对于患者的早期诊断 及时治疗 预后和尽早切断传染源都有十分重要的意义 如未见到梅毒螺旋体 并不能排除患梅毒的可能性 梅毒血清学检测方法 梅毒血清学检测原理 当人体感染梅毒螺旋体后4周 10周左右 血清中可产生一定数量的抗类脂质抗原的非特异性反应素 主要是IgM IgG 和抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体 主要是IgM IgG 梅毒抗体产生时间 梅毒血清学试验分类 非梅毒螺旋体抗原血清试验 非特异性梅毒抗体 VDRL USR RPR TRUST梅毒螺旋体抗原血清试验 特异性梅毒抗体 TPHA TPPA FTA ABS ELISA CIA ICA WB 非梅毒螺旋体抗原血清学试验 原理 梅毒螺旋体一旦感染人体 人体迅速对被损害的宿主细胞以及梅毒螺旋体细胞表面所释放的类脂物质作出免疫应答 在3周 4周产生抗类脂抗原的抗体 反应素reagin 这些抗体主要是IgG和1gM型混合抗体 抗体作用无保护作用 治疗监测 未经治疗的病人 其血清内的反应素可长期存在 经正规治疗后 反应素可以逐渐减少至转为阴性 试验方法 VDRLvenerealdiseaseresearchlaboratory性病研究实验室 玻片试验 USRunheatedserumreagin血清不需加热的反应素 玻片试验 TRUSTtoluidineredunheatedserumtest甲苯胺红血清不需加热试验RPRrapidplasmareagin快速血浆反应素环状卡片试验 实验原理 心磷脂 卵磷脂及胆固醇 反应素 絮状凝集心磷脂 形成抗原抗体反应卵磷脂 可加强心磷脂的抗原性胆固醇 可增强抗原的敏感性 VDRL USR RPR和TRUST所采用的抗原成分相同 敏感性和特异性基本相似 注意事项 实验环境温度应为23C 29 抗原4 保存冰箱 防止冻结 校准针头 抗原为60士1滴 mL水平旋转仪 试验完毕 应立即观察结果 注意定性试验的 前带 现象 非梅毒螺旋体血清学试验流程 100转 MIN 5转幅约18mm 注意定性试验的 前带 现象 非梅毒螺旋体血清学试验结果判读 临床意义 对一期梅毒的敏感性为74 87 二期梅毒达100 三期梅毒34 94 特异性96 99 适用于各期梅毒的诊断 早期梅毒经治疗后血清滴度可下降或转阴 故可用于疗效观察 判愈 判定复发或再感染 VDRL试验适用于神经梅毒的脑脊液检查 特异性高 但敏感性低 临床意义 早期梅毒 一期 二期 经足量规则抗梅毒治疗后3个月 VDRL试验抗体滴度下降2个稀释度 6个月下降4个稀释度 一期梅毒1年后转为阴性二期梅毒2年后转为阴性 晚期梅毒治疗后血清滴度下降缓慢 2年后约50 病人血清反应仍为阳性 假阳性问题 技术性假阳性由于标本的保存不当 如细胞污染或溶血 试剂质量差或过期 或实验室操作错误所造成 生物学假阳性 biologicalfalse positive BFP 是由于患者有其他疾病或生理状态发生变化 使梅毒血清试验出现阳性 生物学假阳性原因 妊娠SLE产生 2 糖蛋白依赖性抗心磷脂抗体 梅毒产生的抗体为非 2 糖蛋白依赖性抗心磷脂抗体 两种抗心磷脂抗体之间偶可出现交叉反应自身免疫性疾病EBV感染莱姆关节炎由伯氏疏螺旋体所致的自然疫源性疾病 生物学假阳性原因 肿瘤可能是某些肿瘤抗原与心磷脂抗原存在相似的表位 或者肿瘤患者体内产生的抗肿瘤抗体能与心磷脂抗原发生交叉反应牙周病齿垢螺旋体老年人 可能与老年人多牙周病有关 血清固定 耐血清性 血清固定 指经抗梅毒治疗后 非梅毒螺旋体抗原血清试验在一定时期内不阴转 早期的耐血清性常与治疗量不足或不规则治疗 复发 再感染或有神经系统梅毒等因素有关 梅毒螺旋体抗原血清学试验 试验原理与检测方法 原理检测血中特异性抗梅毒螺旋体特异蛋白抗体 IgG和IgM 特异性IgM型抗梅毒螺旋体抗体 感染2周后即可测出 检测方法TPPA TPHA TP ELISA ICA FTA ABS CIA WB TPPA TPHA 原理用梅毒螺旋体致敏明胶颗粒 鸡 绵羊红细胞 此致敏颗粒与人血清中的抗梅毒螺旋体抗体结合 产生可见的凝集反应 明胶颗粒为玫瑰红色 便于肉眼观察结果 特点将梅毒螺旋体超声裂解 纯化抗原疑问 抗原的成分 如何标准化 TPPA原理示意图 TPPA试验是检测梅毒的 金标准 试验 荧光螺旋体抗体吸收试验 FTA ABS 原理以完整形态的Nichol梅毒螺旋体作为抗原 加上经吸收剂 用Reiter株螺旋体制备而成 处理过的患者血清形成抗原抗体复合物 再加人荧光素 FITC 标记的抗人免疫球蛋白 与血清梅毒螺旋体抗体结合 在荧光显微镜下 螺旋体显示苹果绿色的荧光 即为阳性反应 FTA ABS试验是检测梅毒的 金标准 试验 酶联免疫吸附试验 原理该试验是用经纯化及超声裂解处理的梅毒螺旋体为抗原包被固相板条 加上梅毒血清和辣根过氧化酶标记的抗人IgG抗体 利用酶免疫法检测患者血清中的抗梅毒螺旋体特异性抗体 用重组梅毒螺旋体抗原包被固相板条 加上梅毒血清和酶标记抗原物 或抗人IgG抗体 形成抗原抗体复合物与酶标记物结合 用酶联检测仪判定试验阳性反应 检测IgG还是IgM 免疫层析 胶体金 POCT Point ofcaretests POC havecontributedmajoradvancestosyphiliscontrolindevelopingcountrieswithahighprevalenceofdisease POCtestinghasthepotentialtoplayasimilarroleintheUS butprobablynotusinganyoftheexistingtests Althoughsensitivities 95 andspecificities 98 ofPOCtestsarecomparabletoothertreponemaltests21 22 existingtestshaveverylowpositivepredictivevalues 50 indetectingactivediseaseinlowprevalencesettings23 therebyresultinginahighnumberofovertreatmentsandunnecessarystressonpatientsandtheircontacts Incertainhighprevalencesettings whereimmediatetreatmentistheoverridingconcernduetoalikelylackoffollowupcare theexistingtreponemalPOCsmayprovetobebetterthannotestatall however atthistimePOCtestscannotberecommendedforgeneraluseintheUnitedStates 免疫印迹法 用于体外定性检测人血清或血浆中的抗梅毒螺旋体抗体IgG 包括梅毒特异性抗体IgG 非梅毒特异性的抗心磷脂抗体IgG 方法特点 特异性强 敏感性高 很少出现假阳性 假阳性如系统性红斑狼疮患者血清可使FTA ABS试验呈假阳性反应 但大多数病例中螺旋体呈串株状荧光 传染性单核细胞增多症 可能由于嗜异性抗体所致 可使TPHA呈假阳性 麻风患者也可使特异试验呈阳性 假阳性问题 存在交叉反应的抗体 异嗜性抗体 处理方法 用Reiter株吸收血清中交叉反应的抗体 老年人阳性问题真阳性假阳性 这些老年患者所患的基础疾病可能使机体释放诱导产生抗类脂抗体和 或抗T pallidum抗体的交叉抗原 临床意义 作为RPR初筛阳性标本的确证试验 不能作为疗效观察的指标 阳性不能区分既往感染和现症感染 应结合RPR结果进行诊断 梅毒螺旋体抗原血清试验的敏感性和特异性均高 一期梅毒的敏感性为70 l00 二期梅毒达100 三期梅毒95 98 特异性94 100 梅毒螺旋体抗原血清试验多用作证实试验 区分不同方法 特别是隐性梅毒及一些非螺旋体抗原血清试验阴性而又怀疑为梅毒的患者 但不能用于疗效观察和判断复发及再感染 梅毒血清学试验结果解释 梅毒血清学试验结果的临床意义 非梅毒螺旋体血清学试验结果解释示意图 阳性阴性 梅毒螺旋体血清学试验结果解释示意图 阳性阴性 先天梅毒实验室检查 查到梅毒螺旋体特异性梅毒IgM阳性心磷脂抗体滴度持续上升心磷脂抗体滴度高于其母亲的四倍 2个滴度 随访18个月观察特异性抗体的变化 CDC性病控制中心 AcombinationofIgManddirectTpdetectionfrommultiplesitesaswellastheuseofatreponemaltestat 12monthswillidentifymanyormostinfantswithcongenitalsyphilis TestingforspecificIgMantibodiesisusefulifthetestisreactive butincaseswherethetestisnonreactiveitdoesnotruleoutcongenitalsyphilis IgMmaybeusedinconcertwithTpdetectionthroughimmunostaining PCRorDFmicrocopy Afour foldorgreaterratioofneonataltomaternaltitersisrarelyuseful APHL专家共识 神经梅毒实验室检查 血清学检查可能预示无症状的神经性梅毒 RPR 1 32 VDRL用于CSF检查 其它包括CSFWBCcut offs WBC 106 L Pro 500mg L且无其他引起这些异常的原因 TP PA 1 320 CXCL13 蛋白水平和TPHA滴度不用于脑脊液检查 联合检测CSF VDRL试验或FTA ABS试验 梅毒血清学试验适用范围 CDC 传统梅毒筛查检测策略 CDC 现梅毒筛查检测策略 如果怀疑为潜伏期和一期梅毒的青霉素治疗 结合临床症状和流行病学诊断和治疗决策 结合临床症状和流行病学诊断和治疗决策 EIA和CIA方法梅毒检测策略 A Assay所有方法检测结果7日内报告 我国梅毒实验室检测策略 梅毒实验室检测策略 策略一采用任何一种非梅毒螺旋体抗原血清试验对样品进行初筛 策略二采用任何一种梅毒螺旋体抗原血清试验对样品进行初筛 策略一 策略二 策略一和策略二比较 策略一 非梅毒螺旋体抗原血清学试验优点 简便 经济缺点 主观 劳动强度大 生物安全风险策略二