2015年-周围血管损伤

GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity 住院医师 人格品德至诚至信专业技术精益求精 2013年9月30日 凌晨00 00时许 根据病史后补 患者贺鹏 男性 23岁 主因被刀砍伤右上肢致流血 疼痛1小时 呼救120后现场给予包扎止血 立即转送我院急诊科就诊 初步诊断 I 失血性休克 II 右上肢刀砍伤 血管损伤 急诊积极完善相关检查 告病危 监护 吸氧 伤口加压包扎止血 并请骨科会诊 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity 血管损伤临床案例 1 告病危 监护 吸氧 2 急查血常规 血型 生化 凝血 血气分析 乙肝 丙肝 HIV 梅毒抗体测定 心电图 右尺桡骨正位片 3 琥珀酰明胶1000ml ivd 复方氯化钠1000ml ivd TAT1500uim皮试 0 9NS 30ml 多巴胺200mg 泵入 卡络磺钠100ml ivd 尖吻血凝酶2u iv 0 9 NS100ml 奥美拉唑40mg ivd4 备B型红细胞悬液800ml 血浆400ml 5 请骨科会诊 2013 9 30 03 45分创伤骨科王拯医师会诊 示进一步完善右上肢血管CT重建 明确血管损伤情况后 如有血管损伤进一步血管外科就诊处理 2013 9 3005 45分现考虑右侧肱动脉 桡动脉移行处损伤 电话联系血管外科胡志鹏医师后 示转分院进一步治疗 向患方交代转运等相关风险 签字同意转运 谅解意外 1 至手术时 时间在10小时以上 2 具体就诊时间不明确 3 被鉴定人休克程度 治疗措施以及休克纠正情况无相应记录 4 急诊病历中无血压记录 5 止血带上松记录不详 动脉 神经观察情况记录不详 6 已考虑到可能存在血管损伤 并未及时进行血运重建 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity 北京天平司法鉴定书 美国西部创伤学会关于周围血管损伤处理指南 A Bleedingfromaninjuredextremityaffects Circulation duringthePrimarySurveyofAdvancedTraumaLifeSupportandshouldbemanagedwithdirectpressureoraB Hard orovertsignsofanarterialinjuryinanextremityareasfollows 1 externalbleeding 2 arapidlyexpandinghematoma 3 anyoftheclassicalsignsofarterialocclusion pulselessness pallor aresthesias pain paralysis5 P s and 4 apalpablethrill audiblebruit 17 23Immediateoperationontheinjuredextremityisappropriateinthepatientwithoutotherfethreateninginjuries see C and D below C Patientswithexternalbleedingorarapidlyexpandinghematomaanywhereinaninjuredextremityundergoimmediateoperation Otherpatientswithpresumedocclusionofamajornamedartery limbisthreatened orclinicalsignsofanarteriovenousfistula thrill bruit intheupperextremity thigh excludingtheprofundafemorisartery orproximaltotheanteriortibialarteryandtibioperonealbifurcationinthelegshouldundergoimmediateoperation aswell D Ifahardsignofarterialinjuryispresent butocalizationofthedefectisnecessary i e shotgunwoundormultiplefractures tworapidoptionsareavailable E Soft signsofanarterialinjuryinanextremityareasfollows 1 ahistoryofarterialbleedingatthesceneorintransit F G H I J K L R 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity 美国西部创伤学会关于周围血管损伤处理指南 A 初始评估B 硬 体征C 直接手术D 枪伤或多发伤 局部处理后进手术室E 软 体征F 体格检查正常或API 0 9G 留院观察H 体格检查正常或API 0 9 影像学检查I J K DSA CTA B超L 上肢动脉 股动脉 腘动脉检查异常 行手术治疗M 小腿血管异常行介入治疗N 内膜缺损留观O 血管痉挛留观P 脉搏难以触及Q 大号袖带评估APIR 进行液体复苏并保持体温 继续测量脉搏和API 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity A 初始评估 了解疾病的病情分级 四肢血管损伤的频度排于前两位的是股动脉和肱动脉 四肢急性血管损伤的截肢率下肢比上肢高 腘动脉损伤的截肢率最高 达12 发病率 美国国家创伤数据库 急危重伤病标准 需要急救患者的生命体征1 心率130次 分 2 呼吸30次 分 3 脉搏血氧饱和度240 120mmHg 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity A 初始评估 Manualcompression 美国国家创伤数据库 压迫止血法 是急诊的最佳止血方法 不会造成进一步的血管神经损伤 而且简单易行 是院前急救处理的首选方法 止血带止血法 不要滥用止血带 使用不当造成肢体末端坏死 组织压碎性伤害 对股动脉 腘动脉及肱动脉引起的大出血采用其他方法不能止血 而且会危及生命时 可用止血带止血 注意事项 1 一快一慢 上止血带时快充气 减少失血 解除止血带时要慢放气 以防回心血量突然减少 低血压休克 2 部位 上肢在上臂的上1 3处 下肢在大腿的大腿上1 3或中下1 3的交界处 前臂和小腿不易扎止血带 因为主要血管均位于尺 桡骨和胫 腓骨之间 起不到作用 3 时间 通常可允许1小时左右 最长不宜超过3小时 每30 60min放松止血带1 2min 止血带下应垫以纱布或棉垫 松紧度以不能触到远端动脉搏动或出血停止为宜 为避免复发出血 应在做好输血 输液和有效的止血准备后 才能放松止血带 若止血带缠扎过久 组织已发生明显广泛坏死时 在截肢前不宜放松止血带 4 标记 明确标记扎止血带时间 贴在前额或胸前易发现部位 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity A 初始评估 如何系统的评估 美国国家创伤数据库 高级创伤生命支持系统 ATLS 初次评估出血情况 压迫止血 然后再次评估神经肌肉状况 创伤指数 TI 失血的分级 损伤评估 休克评估 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity B 硬 or 软 体征 血管损伤诊断 四肢血管损伤的诊断 主要根据受伤史 解剖结构 和临床检查 根据损伤原因 损伤部位主要动脉的解剖关系 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity 腋动脉 腋动脉 于第一肋外缘续于锁骨下动脉 经腋窝深部至大圆肌下缘移行为肱动脉 01 1 胸肩峰动脉2 胸外侧动脉3 肩胛下动脉4 旋肱后动脉 02 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity 肱动脉 肱动脉 大圆肌下缘处接续腋动脉 肱二头肌内侧 肘窝 平桡骨颈高度分为桡动脉和尺动脉 1 肱深动脉2 尺侧副动脉3 桡侧副动脉4 中副动脉 01 02 二战美军血管损伤结扎后的截肢率 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity 桡动脉 桡动脉 肱动脉分出后 肘窝桡侧 桡骨平行下降 肱桡肌深面 手背 第1掌骨间隙 末端与尺动脉的掌深支吻合成 01 1 桡侧返动脉2 掌浅支3 拇主要动脉 02 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity 尺动脉 尺动脉 肱动脉发出后斜向内下 前臂肌前群的浅 深层之间 豌豆骨桡侧 手掌 末端与桡动脉掌浅支吻合形成掌浅弓 01 Allen试验 1 骨间总动脉2 尺侧返动脉3 骨间返动脉4 骨间前动脉5 尺动脉腕背支6 尺动脉浅支7 掌深支 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity 掌浅弓 掌深弓 掌浅弓 掌腱膜的深面 诸指屈肌腱的浅面 尺动脉末端 桡动脉掌浅支 掌浅弓 凸侧为拇指充分外展基底部远侧缘 01 掌深弓 诸指屈肌腱深面 平腕掌关节高度 距掌浅弓近侧2cm处 由桡动脉的末端 尺动脉的掌深支构成 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity 股动脉 股动脉 在腹股沟韧带中点的深面接续髂外动脉 通过股三角 收肌管 收肌腱裂孔 腘窝 移行为腘动脉 01 1 腹壁浅动脉2 股深动脉 旋股内侧动脉旋股外侧动脉穿动脉 02 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity 腘动脉 腘动脉 在收肌腱裂孔处接续股动脉 腘窝深部 小腿骨间膜上方分为胫前动脉和胫后动脉 01 1 膝上外侧动脉2 膝上内侧动脉3 膝中动脉4 膝下外侧动脉5 膝下内侧动脉 02 1 腘动脉是肢体动脉中第二常见的损伤部位 约占肢体血管损伤的20 预后最差 腘动脉损伤的截肢率高于任何其他动脉损伤 因为腘动脉没有平行走向的大血管 在急性损伤闭塞后极易产生缺血 膝周围的动脉侧支丰富 但是很脆弱 在损伤时容易受周围软组织肿胀压迫而闭塞 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity B E 硬 or 软 体征 临床表现 C 送入手术室 F 体格检查 API D 先处理多发伤 当有一项 硬指征 存在时 即可确诊有动脉损伤存在 应立即手术 不必进行耗费时间的辅助检查 当仅有一项软指征时 存在动脉损伤的风险仅为3 推荐无须行进一步影像学检查 继续临床观察 当有多项软指征时 动脉损伤风险可升至25 此时应行相应辅助检查 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity F H 体格检查或API测量 踝肱指数 AnkleBrachialPressureIndex API或ABI 踝部动脉压与肱动脉压之间的比值 1 0 1 40正常范围 0 91 0 99寻找并改变的危险因素 测量踝肱指数非常耗时 一般少用 对判断有无肢体隐性动脉损伤有作用 可作为血管造影的筛选指标 I J K 影像学检查 血管彩超对操作者的水平依赖性强 适于作为急诊病人的快速筛选和随访 CTA 对病人无创 对于血流动力学不稳定的病人不推荐 动脉造影 金标准造影剂诱发血栓形成 造影检查不易成功或难以判断清楚 适用于踝肱比 ABI 1的病人 中华急诊医学杂志 2012 9 21 957 960 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity 关于肢体毁损伤的处理指南 Pubmed研究综述 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity CTA Pubmed研究综述 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity J CTA指征与禁忌症 OPQR 重新评估并留院观察 宁夏医科大学总医院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity 周围血管损伤外科治疗 常见 血管缝合术 血管补片术 血管吻合术 自体血管移植术显微 间断吻合法 支撑吻合法 套入吻合法 热凝吻合法 粘合吻合法 机械吻合法 4 6小时肢体缺血安全期 6 8小时骨骼肌耐受 12 24小时皮肤耐受 4 6小时神经耐受 组织对缺氧的耐受能力 结缔组织 周围神经组织 肌肉组织 血管损伤手术一般应在6小时内进行 宁