《内科学》实践教学大纲.doc

临床医学概论实训指导书一、 课程性质与任务：临床医学概论是戒毒康复的必修课程。本课程教学任务是较系统地介绍内科常见疾病的病因，临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗和预防措施。为康复专业学生进入毕业实训打下必要的基础。二、 课程目的与要求：通过本课程学习，要求学生能够：1、了解内科常见疾病的基本知识和基本理论,掌握常用诊断技术.2、观察患者内科常见疾病的症状、体症，识别病情变化。3、初步运用治疗方法对老内科常见疾病患者进行治疗。4 独立开展内科常见疾病的健康宣传和教育工作。5、以刻苦勤奋、严谨求实的态度学习本课程，在今后的工作中表现具有认真、严谨、热情、勤快的工作作风。三、实践教学进度 序号实训内容课间实践时 数实践方式1胸部检查及肺部的视、触、叩、听诊检查2实践操作、病例讨论和多媒体相结合2心脏的视、触、叩、听诊检查13腹部的视、触、叩、听诊检查1四、 内容与要求实训一 胸部检查及肺部的视、叩、听诊检查【实训目的】1、能确定胸部的体表标志及测量胸廓的前后径与横径。2、学会胸廓视珍，肺的视、触诊及手背浅静脉充盈度检查的操作方法3、掌握肺部叩、听诊方法及辨别各种叩诊音。【实训方式】实训前看录相，教师讲解示范，同学分为2人一组相互练习，老师巡回指导，并在实训结束前抽查与小结。【实训时间】 2学时【实训准备】 听诊器、直尺、钢笔、彩笔、酒精棉球【实训内容】一、胸部体表标志（提问与归纳）在胸部表面利用骨骼标志，人为画线与分区，便于胸部病变定位。常用的体表标志如下：1、骨骼标志：锁骨、肋骨、胸骨、胸骨角（路易氏角，Louis角)、第七颈椎棘突、肩胛骨下角。胸骨角：为胸骨柄与胸骨休联接处向前突起所形成的角。此角恰与第二肋软骨相连，是计算肋骨顺序的标志。第七颈椎棘突：为背部颈椎与胸椎交界的骨性标志，低头时更为明显的突出，此以下即为 计算胸椎的起点。肩胛角：被检查者正坐，双手下垂时，肩胛角的位臂相当于第七或第八肋骨的水平。2、窝及区：胸骨上窝、锁骨上、下窝、腋窝、肩胛间区、肩胛下区、肩胛上区。胸骨上窝：胸骨上方的凹陷部、气管位于其后。肩胛上区：背部肩胛岗以上区域。外上以斜方肌的上缘为界，相当于上叶肺尖的下部。肩胛下区：在背部两肩胛下角连线与平第12胸椎水平线之间的区域。肩胛间区：背部两肩胛骨之间的区域。3、标志线：7条垂直线：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线。锁骨中线：通过锁骨肩峰端与胸骨端二者中点的垂直线，正常男子此线常通过乳头。腋前、中、后线：通过腋窝前皱襞、后皱襞所作的垂直线，为腋前、腋后线；腋前、腋后线间等距离的平行线叫腋中线。前正中线：通过胸骨中央的垂直线。后正中线：通过脊柱棘突的垂直线。肩胛下角线：通过肩胛下角的垂直线。图一：胸部标志二 、肺叶体表投影左肺分上、下两叶，右肺分上、中、下三叶，各肺叶在胸壁上有一定的投影部位，了解这些部位，对肺部疾患的定位诊断有一定意义。左肺分叶的胸壁投影分界线：上、下两叶分界线始于第三胸椎，向外下方斜行，至侧胸壁腋后线与第四肋骨相交，再下延到第六肋骨与肋软骨连接处。分为上、下两叶。右肺分叶的胸壁投影分界线：右肺上中两叶与下叶之分界与左胸上、下两叶之分界相同。上、下两呈之分界线，起自腋后线第四肋骨处到胸骨右缘。三、肺部检查1、视诊：注意事项：病人可取坐位，病情严重者可取仰卧位；医生应从不同角度，按一定顺序进行系统、全面的观察，才能发现细微的变化。视诊内容：（1）胸廓形态：正常形态：为圆柱形，前后径与横径之比为1：1.5；两侧对称，无局部凹陷或凸起。病理胸廓：可见桶状胸、扁平胸及佝偻病胸(鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸等)。（2） 呼吸运动：注意观察呼吸频率(应在病人不觉察时计算之)、节律、类型、深度以及两侧呼吸运动是否相等。（3）胸壁静脉：在上腔或下腔静脉梗阻时脉怒张，并注意血流方向的检查。2、触诊：(1)胸壁压痛：用手指轻压胸壁。正常无压痛，要注意胸部压痛的部位、程度、深浅、特别要注意胸骨有无压痛。(2) 胸廓扩张度：检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前下中线两侧对称部，两手掌和伸展的手指冒于前侧胸壁，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的扩张度是否一致。(3)语颤：将两手掌(亦可用更敏感的手掌尺侧缘)平贴在病人胸廓两侧的对称部位(不用力加压)嘱病人用同等强度重复发“Yi”长音，比较两侧的震动感，自上而下，由内到外依次检查、不能遗漏。注意正常人语颤分布，前胸上部较下部强，右上胸较左上胸强，后胸下部较上部强，肩胛间区亦较强。(4)摩擦感：以手掌平放腋窝及前胸下部，嘱病人作深呼吸运动，以触知有无摩擦感。3、叩诊：(1)直接叩诊法：用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借助振动感来判断病变情况。(2)间接叩诊法：手法：叩指板-将左手中指紧贴放在被叩部位，勿加重压，其余四指稍微抬起，以免 影响被叩组织震动。叩指锤为右手中指，叩打于左手中指第二指骨的前端。叩打的方向应与被叩打的部位的表面垂直，要用腕关节及掌指关节的运动进行叩打（避免肘或肩关节参加运动），要有节奏灵活、短促且富于弹性，叩击后右手指应立即抬起，在同一部位只需连续均匀的叩打2-3下（必要时可重复），这样才能较正确判断叩诊音的性质及变化。注意事项：环境安静、温暖、适当暴露检查部位；病人可取适当的坐位或卧位，坐位时头稍向前倾，两手自然下垂或置于膝上，身体两侧保持对称的体位，胸部肌肉松驰，嘱病人作平均均匀的呼吸。医生可在病人前面及后面叩诊，如病人取卧位，应立于病人的右侧。叩诊顺序：左右对称地由上而下，由前胸、侧面（腋部）到背侧按序进行叩诊。叩诊力量不宜过重。(3)叩诊内容：辨别各种叩诊音：清音（肺野）、浊音（肝相对浊音）、实音（肝及心脏绝对浊音区）、鼓音（左胸下部半月区讨贝氏区）、过清音。肺部叩诊肺下界之叩诊：沿锁骨中线、腋中线及肩胛下角线自上而下叩诊：由清音变为浊音即为下界。正常下界：锁骨中线-第六肋间隙、腋中线-第八肋间隙、肩胛线-第十肋间隙。肺下界移动度：先在病人平静呼吸时，在双侧锁骨中线、肩胛下角线上各叩击肺下界并标记，然后嘱病人作深呼吸，屏住呼吸，重新叩击肺下界，用笔标记，其后以同法在深呼气后屏住呼吸重新由向叩出已上升的肺下界并标记，两个标记间的距离，即为下界移动度。正常肺下界移动度为6-8cm。4、肺部听诊(1)听诊注意事项：诊查室内必须安静，避免噪杂声音的影响，室内要温暖，听诊器的胸件在使用前应保持温暖，因寒冷可引起肌肉震颤而影响听诊。要病人解开衣服，将检查部位适当暴露，并采取舒适体位，使其全身肌肉松弛，以便进行听诊。医生要采取适宜方便的位置进行听诊，用手持听诊器的胸端，紧贴于听诊部位，避免缝隙漏气或因摩擦而产生杂音，不可用过度的压力以致病人感到痛苦。集中注意力听取检查器官所发出的声音，辨别外来的杂音。(2)听诊法间接听诊法：利用听诊器听诊。使用听诊器时，将弯曲金属管的凹面向前，将耳件放在两耳的外耳道，接胸端（胸件）有钟型与膜型的不同，钟型胸件适用于小区域检查及听取低调杂音，膜型胸件适于听取深部病变及高调杂音的检查。(3)肺部听诊：方法：a、顺序：听诊的次序自肺尖开始，自上而下，自前面而侧面（自腋窝向下行），最后检查背部（自肩胛上区、肩胛间区及肩胛下区）；b、要进行两侧对称部位的对照比较听诊。C、嘱病人微张口，作均匀而稍深的呼吸，必要时作深呼吸可咳嗽，易于听到呼吸音及罗音的变化。内容：呼吸音：应熟悉三种呼吸音特点。听诊时，注意声音性质及吸气期声音的强弱、音调的高低及时相的长短。a、支气管呼吸音、类似把舌尖抬高张口呼出空气所发出的“哈”(“哈”)音。其特点为呼气期较吸气期为长，音较强、调较高。正常在喉、胸骨上窝、背部6、8颈椎及第1、2胸椎附近可听到。b、肺泡呼吸音：类似上齿咬下唇吸气时产生的“夫”(“fu-fu”)音，声音柔和，有如微风吹拂的声音。其特点为吸气比呼气的声音长、强而调高，呼气期音短、弱而调低，此音在正常两侧肺野可听到。c、支气管肺泡呼吸音,特点为吸气似肺泡呼吸音的吸气音,但音调较高且较响亮。呼气音似支气管呼吸音的呼气音，但强度稍弱，音调稍低。吸气与呼气声音在时间、度及音调几乎相等。正常此音在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区的第3、4胸椎水平及肺尖前后部可听到。罗音：干性罗音、湿性罗音形成的原因、特点、分类。语音共振：嘱病人重复发“Yi”长音，同时在胸部对称听诊，正常可听到柔和而模糊的声音，音节不能分辨。胸膜摩擦音：为胸膜有炎症时，胸膜表面粗糙，颇似以一手掩耳，用指腹摩擦手听到的声音。以两腋则为最常出现。肺与胸膜常见疾病的体征视 诊触 诊叩 诊听 诊胸郭呼吸运动度气管位置语音震颤音响呼吸音啰音语音共振肺实变对称患侧减弱居中患侧增强浊音或实音支气管呼吸音湿啰音患侧增强肺气肿桶状两侧减弱居中两侧减弱过清音减弱多无减弱肺不张患侧凹陷患侧减弱移向患侧消失或减弱浊音消失或减弱无消失或减弱胸膜增厚患侧凹陷患侧减弱移向患侧减弱浊音减弱无减弱胸腔积液患侧饱满患侧减弱或消失移向健侧减弱或消失实音减弱或消失无减弱或消失气 胸患侧饱满患侧减弱或消失移向健侧减弱或消失鼓音减弱或消失无减弱或消失【实训作业】一、病例分析：某病人，男，28岁，因酒醉后淋雨，继而发烧、咳嗽、吐白色痰。自诉右侧胸痛，诊断体检时发现：体温39.3，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压130/86mmHg。视诊胸部对称，右侧呼吸运动减弱；触诊，气管居中，右下胸部语颤增强；叩诊浊音；听诊右下有支气管呼吸音及湿啰音。分析与思考：1、结合病例列出该病人诊断要点？2、列出该病人主要诊断？二、每人课后互相诊断10人次胸部及肺部并进行比较。实训二 心脏的视、触、叩、听诊诊断【实训目的】1、熟悉心脏的视诊、触诊操作要点2、熟悉心脏听诊部位、顺序、内容3、通过在心肺听诊仪上练习，再在同学身上反复练习，掌握心脏的视诊、触诊、听诊诊断要点。4、操作中关心体贴对方，动作轻柔，认真仔细。【实训方式】1、先讲解、示范，再“在心肺听诊仪”模拟，后分组相互练习，结束实训前抽查与小结，放录像回顾实训内容【实训时间】2学时【实训准备】直尺，听诊器，心肺听诊仪， 心脏检查CAI助学课件，心脏检查录像。【实训内容】一、视诊1、注意事项：环境安静、光线充足，最好是来源于左侧，平静呼吸，取坐位或仰卧位，检查者立于被检查者右侧，冬天注意保暖。2、内容：(1)心前区：注意有无隆起(2)心尖搏动：部位：正常在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0.5一lcm范围：22.5cm，左心室肥大的，范围增大。强度：明显增强可为抬举性心尖搏动，见于左心室肥大。(3)心脏搏动：右室肥大时胸骨左缘34肋间或剑突下出现搏动。左室肥大时心尖部搏动明显。二、触诊：1、注意事项及方法：手部温暖，检查者常用右手以手掌尺侧或用2-4指尖指腹触诊，不加压。2、内容：(1)心尖搏动：注意位置、强度、范围、心尖搏动凸起冲动时标志着心室收缩期。(2)震颤(猫喘)：在心前区用手触知的一种微细的震动感。须注意触及的部位及时期来判断病变的部位及性质，它是器质性心血管疾病的标志。(3)心包摩擦感：胸骨左缘第四肋间处容易触到，病人取坐位于深呼气末更易触诊，收缩期明显，舒张期亦能触及，是心包炎的特征。三、叩诊：1、注意事项：(1)平静呼吸，取坐位或卧位。(2)环境安静，温暖，适当暴露检查部位。(3)用手指叩诊法，轻叩。(4)心界应为相对浊音界。2、方法（见录像电教）(1)病人坐位时，检查者左手板指与所叩心界边缘平行，卧位时，叩诊指与心缘垂直(即与肋间平行)，放在肋间，紧贴胸壁。(2)顺序：先叩左界，从心尖搏动最强点外2-3cm处开始(一般为第5肋音左锁骨中线稍外)，出外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。然后叩右界：先叩出肝上界，于其上一肋间（通常为4肋间），由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，到第2肋间，分别标记。(3)测量记录前正中线：通过胸骨正中垂直线。锁骨中线：锁骨中线是指锁骨两端正中处向下作一与前正中一平行之纵线。测量方法：从锁骨胸骨端(extremittas sternalis)开始测量，至锁骨肩峰端(extremitas acromialis)的距离，在此两点间的直线距离的1/2处作一标记，从此标记用直尺向胸廓引出与前正中线平行的纵行直线，即为锁骨中线。测出正中线到锁骨中线的距离。以直尺测量每一肋骨心脏左、右界距前正中线的距离，并填入表格。右（厘米）肋 间左（厘米）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9距锁骨中线距正中线810厘米。结论：正常心脏相对浊音界：心右界2、3肋间不超过3cm，第四肋间不超过4cm，心尖部不超过锁骨中线，心腰部约为最下部浊音界的1/2。四、听诊1、注意事项(1)环境安静温暖。(2)体位：取坐位或卧位，必要时左侧卧位。(3)听诊部位：二尖瓣区：心尖区三尖瓣区：胸骨体下端近剑突，稍偏右或稍偏左处。两侧均可。肺动脉瓣区：胸骨左缘第二间肋间处主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间处第二主动脉瓣区：胸骨左缘第三、四肋间处(4)听诊顺序：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区第二主动脉瓣区(又称Erb区)三尖瓣区， 这种逆时钟顺序易记忆，为大多数人所采用。如从心底部开始，即肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区二尖瓣区三尖瓣区，这种顺序优点易区别第一心音与第二心音，但初学者不宜采用。为使初学者及一般住院医生熟练掌握规范的心脏听诊，即从心尖区开始一肺动脉瓣区这种逆时钟方向的心脏听诊顺序作为教学规范方法，并与心脏视诊、触诊、叩诊皆从心尖区开始协调一致。(5)集中注意力听心音，排除呼吸音干扰。(6)胸件选择：高音调杂音膜型，听时须紧贴胸壁。低音调杂音钟型，听时轻放在胸壁上，勿加压。2、内容：(心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音)(1)心率：次分、，100次为心动过速(2)心律：正常时整齐，异常时可有早搏，房颤等。(3)心音：第1、2心音的特点：第1心音（S1）第2心音(S2)机制房室瓣关闭半月瓣关闭时期收缩期舒张期音调低钝、强度较响高而清脆、强度较S低时限稍长稍短心尖搏动一致搏动之后出现最清楚部位心尖区心底部注意心音强度改变，包括生理性及病理性。注意心音性质：钟摆律：心率120次/分，第一心音失去原有性质，S1和S2相似，极似钟摆之“滴答”声，见于心肌炎、心肌梗塞。又因此音调见于胎儿心音，故称胎心律。心音分裂：注意听诊部位，体位及呼吸的影响。第1心音分裂：二尖瓣及三关瓣关闭不同步，见于右束枝传导阻滞。第2心音分裂：肺动脉瓣与主动脉瓣关闭不同步，见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损，肺动脉高压。可分为通常分裂，固定分裂和逆分裂。 三音律：在两个心音以外，出现个额外的心音即为三音律。常见的三音律有：舒张早晚期奔马律、生理性S3、二尖瓣开放拍击音，心包叩击音，收缩期喀喇音(杂音与心包摩擦音略)。【实训作业】1、按瓣膜听诊顺序相互练习听诊10位同学的心脏，在模拟心肺听诊仪上抽查病理性心脏听诊内容。2、病例分析：患者男，54岁。4年来，时有胸骨后疼痛，与劳累相关，即干活时或走路累时均可发作，为压榨性疼痛，休息12min可以缓解，一般疼痛发作时持续35min，病人未介意，因此未曾就诊。此次是于1天前晨起发病，表现胸骨后中上段疼痛，比以往疼痛剧烈而持续时间较长，2小时才自行缓解，当晚9时又发生疼痛，持续3小时不缓解，并恶心、呕吐1次，于凌晨1时急诊入院。体格检查：体温36.7，脉搏56次/min，血压15.0/11.0kPa （112/82mmHg）。神志清楚，痛苦表情，强迫体位，呼吸平稳。双肺无异常，心界不大，心音低钝，心尖部3/6级收缩期吹风样杂音，心率56次/min，心律规整。全腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC12. 0109/L，N70%，L30%。心电图第一份（A）入院当时（凌晨1时）描记：STv3下降0.1mV，余无异常；第二份（B）AM2:40描记：与（A）相同；第三份（C）AM6:40描记：Tv3增高，余无异常；第四份（D）AM7:10描记：显示典型急性下壁心肌梗塞图型，即，、aVF导联出现病理性Q波及ST段抬高。临床诊断：急性下壁心肌梗塞。分析思考：（1）写出该病人诊断要点？（2）病史中心脏杂音是否正常？有何临床意义？（3）列出该病人主要的诊断及其伴随症状。实训三 腹部视、触、叩、听诊检查【实训目的】1、了解腹部体表标志与九分法、四分法分区。2、掌握腹部视、触、叩、听诊操作，重点掌握腹部各种脏器的视、触、叩、听诊操作方法。3、操作中关心体贴对方，动作轻柔，认真仔细。【实训方式】老师示教，学生回示后，相互练习，教师巡回指导，实训结束前进行抽查与小结。【实训时间】2学时【实训准备】听诊器、直尺、棉签、热水袋装大半袋水（示范震水音及移动性浊音），腹部检查录像、腹部检查CAI助学课件。【实训内容】一、复习腹部体表分区及其脏器：（提问）1、腹部体表分区(1)九区法：右上腹部 上腹部 左上腹部右侧腹部 中腹部 左侧腹部右下腹部 下腹部 左下腹部(2)四区法：右上腹 左上腹右下腹 左下腹2、腹部脏器：(1)右上腹部：肝右叶、胆囊、横结肠右曲、右肾上腺、右肾。(2)上腹部：肝左叶、胃、十二指肠、大网模、横结肠、胰腺头部和体部。(3)左上腹部：脾、胃、横结肠、胰腺尾部、左肾、左肾上腺。(4)右侧腹部：右肾、升结肠、小肠。(5)中腹部(脐部)：小肠、横结肠、腹主动脉。(6)左侧腹部：降结肠、左肾、小肠。(7)右下腹部：卣肠、阑尾、右侧输尿管及卵巢。(8)下腹部：膀胱、子宫、回肠、直肠。(9)左下腹部：乙状结肠、左侧输尿管及卵巢。二、腹部诊断(一)视诊：1、方法：(1)检查室内温暖，病人仰卧，裸露全腹，腹部及全身肌肉松弛，双腿弯起。(2)医生立于患者右侧，光源适当，可利用侧面来的光线，对视察搏动蠕动、肿块及某些器官的轮廓是很有帮助的。2、内容：(1)腹部形态：正常人腹部外观对称、平坦。腹部膨隆：局限性：见于肿块及内脏肿大等；弥漫性：有胃肠胀气、腹水或巨大肿块等。腹部凹陷：呈舟状腹，见于显著消瘦、恶病质及严重脱水的病人。(2)呼吸运动： 正常人可见呼吸运动自如。呼吸运动受限或消失：见于腹膜炎，剧烈腹痛等。(3)腹壁静脉曲张及血流方向检查：正常人腹壁静脉一般不能看见，在较瘦或皮肤较白的人腹壁静脉常隐约可见。门静脉梗阻：其血流方向，脐水平线以上的腹壁静脉自下向上，而静脉为自上向下。下腔静脉梗阻：脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向上。上腔静脉梗阻：脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向下。检查方法：用中、食二指合并紧压曲张的静脉，中指向上移动，向上排空血液：放松中指，静脉不充盈，说明血流方向是由下而上。反之，松开食指，如静脉充盈，说明血流方向由下向上。(4)胃蠕动波及肠型：胃蠕动波(胃型)：于上腹部可见自左肋缘下向右运行的较大的蠕动波，至幽门区消失； 有时亦可见自右向左的逆蠕动波。此波用手拍击腹壁后易于见到。见于幽门梗阻的病人。肠型：见于肠梗阻的病人，在腹壁上可见肠型和肠蠕动波。(5)腹壁皮肤：皮疹、色素沉着、条纹、瘢痕、脐疝、血管搏动及心脏搏动等。(二)触诊：1、注意事项：(1)病人取仰卧位，两腿屈起，避免紧张。(2)嘱患者作缓慢腹式呼吸，使腹部肌肉松弛。(3)医生的手必须温暖、轻柔。(4)必要时，医生可一边与病人谈话，一边检查，以分散病人的注意力，从而减轻病人自主性的腹肌紧张。(5)检查顺序：由浅入深，由下至上，由不痛到痛的部位触诊。(6)手脑并用，即边检查，边思考。2、触诊方法：（重点实训内容）(1)浅部触诊：将右手(亦可双手重叠)轻放腹壁上，利用掌指关节及腕关节的弹力，柔和依次地进行滑动触摸，开始触诊时，常采用此法。适用于检查腹壁的紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块等。(2)深部触诊法：深部滑行触诊法：瞩病人张口平静呼吸，医生以并拢的二、三、四指末端逐渐压向腹后壁脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上下左右的滑动触摸，如为肠管或索条状包块，则应作与长轴相垂直的滑动触诊。此法有利于检查腹腔深部赃器和胃肠病变的检查。深压触诊法：以一个或两、三个手指，逐渐按压以明确压痛的部位，如阑尾压痛点，胆囊压痛点等。双手触诊法：用两手进行触诊，右手按滑行触诊法进行，而左手将被检查的部位或脏器托起推向右手，以便能清楚地触及检查的脏器，必要时可嘱病人侧卧。此法常用于检查肾脏、脾及肝脏(主要用于轻度肝脾肿大的患者)。冲击触诊法：此法仅适用于大量腹水，肿大的肝脾或肿块难于触及时才采用。方法用右手，以三、四指拼拢的手指，取几乎垂直的角度，置放于腹壁上相应的部位，作数次急速而较有力的冲出动作，在冲出时即会触及腹腔内脏器或肿块在指端沉浮。注意此法应避免用力过猛，否则使病人不适。3、触诊内容：(1)腹壁紧张：正常腹壁柔软。腹腔内炎症、腹肌呈反射性痉挛，腹壁紧张，有抵抗感。(2)压痛及反跳痛：注意检查上腹压痛，脐部压痛，下腹压痛并考虑引起腹部压痛的可能脏器及病变。阑尾点(位于右髂前上棘与脐部所连直线的外13与内23交界处)。方法：以一个或两、三个手指逐渐按压，细致触摸腹部深在病变部位，以明确压痛的局限部位。检查反跳痛时，可在深压的基础上迅速将手松开，并询问病人是否感觉疼痛加重或观察面部是否出现痛苦表情，代表腹部病变累及腹膜，见于急性腹膜炎。(3)腹部肿块：注意检查肿块的部位、大小、表面状态、硬度、压痛、运动度、边缘状态、搏动性，与邻近脏器的关系。(4)肝脏触诊：通常先采用滑行触诊法，检查者用右手四指并拢，平放于病人右下腹部(手指与肋缘垂直)嘱病人作较深而均匀的腹式呼吸，右手指紧贴腹壁稍加压力，随腹壁的呼吸运动而起落，吸气时腹壁隆起，触诊的手应随腹壁抬高，因吸气时肝脏随膈肌的运动而下降。此时可触知肝下缘从指端滑过；呼气时，腹壁松弛下陷，触诊的手应及时下按，此时为再一次触知肝下缘的有利时机。自下向上，逐渐向肋缘方向滑动，直达肋弓或手指触及肝脏的下缘为止，经复查后如已触及肝下缘，则应继续向两侧移动检查，经确定整个肝下界的位置。检查肝脏应注意的内容：大小：记录肝脏在右锁骨中线肋弓厂(简称肋下，通常在平静吸气状态测量)及剑突下的大小，以厘米表示。质地：质软、中度或坚硬。表面状态：光滑、结节感及结节的大小。边缘状态：规则或不规则、锐利、圆钝、清楚或不清楚等。压痛：轻度、中度、明显压痛或无压痛。临床意义：正常人肝脏般扪不到，但儿童及少数成年人可扪及肝脏，肋下小于1厘米，质软、无压痛。肝脏肿大：可见于各种肝病如肝炎、肝癌、肝脓疡等；慢性白血病、右心衰竭等。(5)脾脏触诊：方法同检查肝脏。检查者可用左手置于病人左腰部，将脾脏稍向前托起， 用右手于左腹部自下而上进行滑行触诊，如平卧位不能膜及脾脏时，可让病人改为右侧卧位检查，这样常能发现轻度肿大的脾脏。(6)肾脏触诊：检查脾脏也要注意其大小、边缘、切迹、硬度、压痛及表面状态。记录左 锁骨中线肋缘下脾脏的大小。正常人脾脏不能触及。触及脾肿即为异常，脾脏肿大见于败血症、伤寒、肝硬化、白血病及淋巴瘤等。(7)胆囊触诊：检查肾脏时病人可取卧位或坐位，用双手触诊法。检查者左手放在腰部， 托起肾脏，右手在腹部进行滑行触诊，嘱病人行深呼气末，乘腹壁明显下陷时，右手深入压下，使左右两手相对合，即可触到肿大或下垂的肾脏，呈实体样感觉，边缘圆钝。下垂的肾脏可随呼吸而上下移动。正常人肾脏一般不能触及。瘦弱者有时可触及右肾下端。正常人胆囊不能被触及。胆囊肿大时，在右上腹部腹直肌外缘与肋缘交 界处触到卵圆形或梨形柔软肿块，随呼吸运动而上下移动，并常有压痛。胆囊肿大常见于胆囊炎。麦菲氏征(Hurphys sign)：是检查胆囊压痛的方法。检查者以左手拇 指放在病人右肋缘与右腹直肌外缘交界处，先用中等压力压迫腹壁，然后嘱病人作深腹式呼吸，在吸气时膈肌下降，使发炎的胆囊下移并触及正在加压的拇指，病人常因疼痛而突然屏气，即为麦菲氏征阳性，否则为阴性。(8)波动感：用于检查腹水病人。用一手掌贴于腹壁的一侧，另一手指轻轻叩击对侧腹 壁，如腹内有较多的腹水存在时，贴于腹壁的手掌则有水波冲击感。须注意如被检查者腹壁脂肪甚厚，虽无腹水，通过腹壁脂肪的传导，也可能产生水波感。此时可请他人将手掌的尺侧轻轻压在被检查者脐上中线处,阻止由腹壁脂肪传来的波动,则水波感消失，但腹水病人的水波感仍存在。(三)叩诊：1、移动性浊音叩珍：病人先取卧位，若有腹水时，在腹部两侧叩诊为浊音，而腹中部因肠管浮起而 呈鼓音，然后让病人侧卧，浊音区移至侧位的下方而上面一侧为鼓音，更换体位向另一侧卧时，叩诊浊音区仍在侧卧的下方，表明有腹水在腹腔内移动，称移动性浊音阳性。对诊断腹水有意义，提示腹水至少在1000ml正规的叩诊方法是：病人仰卧，医生立于病人右侧。先从脐部开始，顺势在脐 平面向左侧叩诊，直达左侧髂腰肌边缘，如叩诊变为浊音，叩诊板指位置固定（不离开皮肤)，嘱病人向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化，然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置，