2014年中国糖尿病指南初解

GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 2014中国糖尿病指南初解盐城市三院内分泌科 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 各国糖尿病指南及学术组织简介 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 指南所具备的特点 指南具有权威性和规范性通过专家对大量文献的分析 对临床结论经过充分讨论 分析 筛选循证医学水平较高的临床研究结果 最后得出的一致性意见指南具有实用性和可靠性专家们选取的研究大多数为随机对照研究 并对文献均作了详细的分析研究 其中多为前瞻性研究 研究结果证实其有实用性指南具有先进性定期更新 其更新多以近年文献为依据指南具有引导性 Liaok ChinaLicensedPharmacistFeb 2012 Vol 9No 2 指南的特点 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 制定指南的意义 提高生活质量和寿命 制定规划化的诊疗指导 减少糖尿病并发症及死亡率 减少社会的经济负担 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 聚焦近期三大糖尿病指南更新 更符合国情 关注特殊人群 更注重循证 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 中国2型糖尿病防治指南更新 2013 2010 2010年版中国2型糖尿病防治指南2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 中国糖尿病流行病学形势更严峻 城市患病率 患病率 2010年版中国2型糖尿病防治指南XuY etal JAMA 2013Sep4 310 9 948 59 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 中国T2DM患者各种并发症随病程延长发生率增高 心血管并发症尤为显著 LiuZ etal HealthQualLifeOutcomes 2010Jun26 8 62 年 患病率 一项调查中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者 n 1524 的横断面研究 平均年龄63 3岁 观察并发症随病程的变化情况 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南更加强调糖尿病及其并发症预防 三级预防策略 一级预防 推荐生活方式干预 暂不推荐药物治疗 二级预防 新诊断和早期患者 严格控制血糖 并强调对血压 血脂等心血管风险因素的综合管理三级预防 在个体化血糖控制的基础上 降脂 降压及使用阿司匹林治疗 三级预防目标 一级预防 预防T2DM的发生二级预防 在已诊断T2DM患者中预防并发症的发生三级预防 延缓已发生的糖尿病并发症的进展 降低致残率和死亡率 并改善患者的生存质量 推荐应用高危人群糖尿病风险评分表 2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿 判断糖尿病的最佳切点为25分 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 一种新型非实验室数据为基础的糖尿病风险评分表可能作为中国未诊断T2DM的筛查工具 ZhouX etal DiabetesCare 2013Dec 36 12 3944 52 纳入年龄20 74岁的16525例男性和25284例女性受试者风险评分包括年龄 性别 腰围 体重指数 收缩压和糖尿病家族史 得分0 51最佳切点值为25分验证1 2006 2009年的前瞻性随访研究 验证2 2009年的横断面研究 以25分为切点预测2型糖尿病的敏感性和特异性 验证1 验证2 百分比 百分比 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南2型糖尿病控制目标更新 血糖微调 血压放宽 血脂从严的综合管理 2型糖尿病的控制目标 毛细血管血糖 中国2型糖尿病综合控制目标 2013 2010 2010年版中国2型糖尿病防治指南2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南征求意见稿 高血糖治疗路径 二甲双胍仍为一线首选取消二 三线的备选路径充分考虑药物卫生经济学 疗效和安全性等方面的临床证据以及我国国情 2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 中国新诊断T2DM患者二甲双胍有效降低HbA1c约1 8 且不受BMI影响 中国新诊断的2型糖尿病患者中 BMI对二甲双胍缓释片的疗效无影响 自基线至16周的校正后的HbA1c变化 LOCF 方差分析显示 三组间HbA1c降幅没有统计学差 P 0 664 JiL etal PLoSOne 2013 8 2 e57222 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 二甲双胍治疗的中国T2DM患者CAD发生风险明显低于格列吡嗪组 HR0 54 P 0 026 HongJ etal DiabetesCare 2013 36 5 1304 11 一项多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究纳入中国304例36 80岁的T2DM伴CAD患者随机分为二甲双胍组 起始剂量750mg 日 最大剂量1500mg 日 n 156 和格列吡嗪组 起始剂量15mg 日 最大剂量30mg 日 n 148 3个月后血糖如不达标 加用胰岛素 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 SkovV etal DiabetesCare 2013Oct17 P 0 01 联合二甲双胍vs 不联合二甲双胍 二甲双胍而非罗格列酮 降低T2DM患者的心血管疾病标志物fibulin 1水平 一项多中心 随机 前瞻性对照研究317例合格T2DM患者随机分至胰岛素单药治疗组 对照组 胰岛素 二甲双胍治疗组 胰岛素 罗格列酮治疗组和胰岛素 罗格列酮 二甲双胍治疗组治疗24个月在降糖作用相似的情况下 HbA1c的变化 二甲双胍组较非二甲双胍组显著降低fibulin 1水平 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南提出新诊断血糖较高的患者短期胰岛素强化治疗 短期强化后应根据患者情况制定治疗方案 2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新诊断T2DM短期强化后有效维持 细胞功能长达6年 2013ADAPoster956 P 随机化后6年 细胞功能 C肽AUC和C肽 血糖AUC 保存良好 未随时间显著改变 两组间无显著差别研究终点时 两组血糖控制良好 58例新诊断T2DM患者 经3个月胰岛素 二甲双胍导入期 随机接受INS或TOT短期强化治疗 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 47例T2DM患者胰岛素强化治疗2周随机序贯二甲双胍为基础的OAD或甘精胰岛素 治疗24周 随访24周 短期胰岛素强化后 应用二甲双胍为基础的OAD治疗 疗效相当 体重减轻 vs 甘精 242 Theefficacyofmetformin basedOADisnotinferiortoinsulinglargineinnewlydiagnosedtype2diabetesmellituspatientswithseverehyperglycaemiaaftershort termintensiveinsulintherapy Y Shumin Q Cheng C Zhao P Ye Q Li Z Liu China GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南代谢综合征诊断标准更新 2010年版中国2型糖尿病防治指南2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 肥胖 胰岛素抵抗与糖尿病及相关问题的密切联系受到新指南更多关注 2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 二甲双胍治疗2周 显著诱导AMPK依赖的胰岛素刺激的骨骼肌葡萄糖摄取 增加外周胰岛素敏感性 Poster1780 P 一项基础研究 12只小鼠分为野生型 WT 和AMPK 2敲除 KD 口服二甲双胍 150mg kg d 或生理盐水 治疗2周相比治疗前 口服二甲双胍后 WT小鼠骨骼肌葡萄糖摄取显著增加 P 0 01 而KD小鼠无变化相比KD小鼠 WT小鼠骨骼肌葡萄糖摄取具有显著差别 P 0 01 比目鱼肌 胰岛素刺激的葡萄糖摄取增量 mol g h GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南的其他更新 提出减重手术治疗的适应证 BMI 32kg m2为可选适应证 28 32kg m2且合并糖尿病 其他心血管疾病为慎选适应证 神经病变诊断中不再强调神经传导速度的检测更新了妊娠糖尿病诊断标准强调老年糖尿病的血糖管理增加阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 OSAS 与糖尿病关系章节增加糖尿病与口腔疾病章节 2013 2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 IDF首次发布老年2型糖尿病管理指南 2013年12月2日 6日 在澳大利亚墨尔本举行的IDF大会上发布了第1部老年2型糖尿病管理全球指南 该指南为70岁以上的2型糖尿病患者制定旨在改善老年2型糖尿病的管理其中管理原则 并发症的预防和教育措施 医学管理方法 评估方法以及代谢的控制目标也适用于老年1型糖尿病患者 2013年版IDF老年糖尿病管理指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 老年糖尿病患者分类 指南将老年患者按患者机体功能情况分为3大类 生活自理生活不自理体弱痴呆临终状态 指南中的推荐即基于以上分类 2013年版IDF老年糖尿病管理指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 指南根据老年糖尿病患者功能状态严重程度逐渐放宽血糖控制指标 考虑患者的功能状态 合并症情况 尤其是心血管疾病 以及低血糖风险和病史和微血管并发症对于老年糖尿病住院患者 通常空腹血糖目标为 8 0mmol L 140mg dl 餐后血糖目标为 10 0mmol L 180mg dl 临终患者血糖监测频率为每天2次到3天1次 血糖控制在9 15mmol L 160 270mg dl 即可 2013年版IDF老年糖尿病管理指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 指南根据老年糖尿病患者功能状态严重程度制定了血压 血脂控制目标 老年糖尿病患者通常的血脂控制目标为 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 2 0mmol L甘油三酯 2 3mmol L高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 1 0mmol L对于已有心血管疾病的患者 LDL C应 1 8mmol L 2013年版IDF老年糖尿病管理指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 指南强调老年糖尿病患者需预防心血管疾病 心血管疾病是糖尿病患者死亡率和发病率的主要原因所有60岁以上糖尿病患者均为心血管高危人群 无须使用公式计算心血管风险 应考虑预防心血管疾病控制血糖 血压 血脂和生活方式的改变是心血管保护的主要措施 2013年版IDF老年糖尿病管理指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 指南强调应关注老年糖尿病患者的低血糖的预防 老年患者因年龄相关的药代动力学变化 尤其是肾清除 和药效学变化 敏感性增加 其药物相关的不良事件风险也增加这些变化可能导致低血糖风险的增加 常规临床实践中 应避免血糖水平低于6mmol lHbA1c 7 表明低血糖风险高 使用胰岛素和某些磺脲类药物治疗的患者应进行低血糖管理计划 包括 血糖监测 老年糖尿患者的低血糖风险因素 糖尿病病程长使用胰岛素和某些磺脲类药物治疗多重用药低血糖病史肝 肾功能损害认知功能障碍 2013年版IDF老年糖尿病管理指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 病程越长低血糖与大血管风险的叠加效应越明显 Snell BergeonJK etal DiabetesTechnolTher 2012 14Suppl1 S51 8 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 2013IDF老年糖尿病管理指南 二甲双胍是老年患者的一线首选 GLP 1受体激动剂 一线治疗 二线治疗 与一线药物两药联用 三线治疗 口服药物 胰岛素或GLP 1受体激动剂三联治疗 后续方案 二甲双胍 磺脲类药物或DPP 4抑制剂 二甲双胍 如一线未用 磺脲类药物或DPP 4抑制剂 基础胰岛素或预混胰岛素 更换口服药物或基础胰岛素或预混胰岛素 生活方式干预 磺脲类药物或DPP 4抑制剂 阿卡波糖 格列奈类 胰岛素 SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物 如未达到个体化糖化血红蛋白目标 进行下一步治疗 DPP 4 二肽基肽酶4 SGLT2 钠葡萄糖共同转动体2 GLP 1 胰高血糖素样肽 1 或 GLP 1受体激动剂 或 或 基础 餐时胰岛素 阿卡波糖 格列奈类 GLP 1受体激动剂 胰岛素 SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物 阿卡波糖 格列奈类 SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物 常规治疗替代治疗其他选择 二甲双胍是老年患者的一线首选 2013年版IDF老年糖尿病管理指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 二甲双胍逐步成为老年新诊断T2DM患者最常见的首选用药 二甲双胍作为起始药物的患者比例 FosterPD etal DiabetMed 2013Oct 30 10 1209 13 1994 2006年的5项队列研究 纳入 66岁的新诊断起始用药的T2DM患者 n 64 368 二甲双胍作为起始药物的患者比例变化 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 二甲双胍用于八十岁以上的老年人 仍然安全有效 Poster1095 P 一项横断面研究 随机筛选年龄80 90岁的T2DM受试者 n 158 回顾分析3年的安全性 对照组为60 70岁T2DM基线数据如图表 左 P 0 05vs 对照组 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 2014年ADA糖尿病医学诊疗标准更新 美国糖尿病学会 ADA 制定的糖尿病医学诊疗标准是指导糖尿病医生临床实践的重要指南之一 每年ADA都会对该指南进行更新和修改 2014年糖尿病医学诊疗标准 已发表于DiabetesCare杂志2014年1月的增刊上 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 2014年ADA指南变化 2014年ADA指南综合了最新的研究进展与专家共识 较2013版指南在部分章节有所变化 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南依然重视基于循证医学证据等级的推荐 2014年ADA指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南明确指出 HbA1c是诊断糖尿病的三个指标之一 如果没有明确的高血糖 标准1 3应通过重复检测来确定诊断 2014年ADA指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南对2型糖尿病药物治疗原则微调二甲双胍仍为一线首选 证据等级A 2014年ADA指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南重视糖尿病并发症的预防和管理 2014年ADA指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南新增对于老年糖尿病患者的血糖 血压 血脂的控制目标 不同健康状况下老年糖尿病患者血糖 血压 血脂的治疗目标 如果患者达到目标但未出现复发 严重低血糖或过度治疗负担 可以采用更严格的HbA1c目标 该表格整合了老年糖尿病患者管理中需考虑的血糖 血压 血脂情况 患者分类一栏仅是大概范围 并非每位患者都能明确归类 应综合患者自身条件及医护人员经验进行个体化治疗 2014年ADA指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南对妊娠糖尿病 GDM 新增 两步法筛查法 新指南中指出 目前并无足够证据支持一步筛查法优于两步筛查法 需更多研究来进一步确定两者中何者能更好地改善产妇及新生儿的临床结局 两步诊断法 美国国立卫生研究所 NIH 之前未被诊断为显性糖尿病的孕妇 在妊娠24 28周时 进行非空腹50g葡萄糖耐量试验 GLT 1小时后进行血糖检测 第1步 若1小时后血糖水平 140m