2015年ESC-NSTEMI-指南

ESC2015非ST段抬高型急性冠脉综合征指南 诊断抗血小板治疗抗凝治疗血运重建长期管理 2015ESC指南 急性冠状动脉综合症 ACS 非ST段抬高 NSTE ACS ST段抬高 STE ACS 不稳定性心绞痛 非ST段抬高的心肌梗死 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死 注 为血清心肌标志物阳性 ACS临床分型 UA NSTEMI STEMI 斑块崩解 破裂及侵蚀 血栓形成 NSTE ACS非ST段抬高型 NSTE 急性冠脉综合征 ACS STE ACSST段抬高型ACS ACS病理基础 血栓形成 NSTEMI ACS的初始检查 诊断和风险分层 建议结合患者的病史 症状 重要体征 其他体格检查发现 ECG和实验室检查结果等 对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层 I A 建议患者就诊后10min内迅速行12导联ECG检查 并立即让有经验的医生查看结果 为了防止症状复发或者诊断不明确 有必要再次行12导联ECG检查 I B 如果标准导联ECG结果阴性 但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在 建议增加ECG导联 V3R V4R V7 V9 I C 建议检测心肌钙蛋白 敏感或者高敏法 且在60min内获取结果 I A 如果有高敏肌钙蛋白的结果 建议行0h和3h的快速排查方案 I B 如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用0h 1h算法 建议行0h和1h的快速排查和确诊方案 如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示ACS 建议在3 6h之后再做一次检查 I B 建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情 I B 如果患者预行冠脉造影 可考虑使用CRUSADE分数量化出血风险 IIb B 指南强调了高敏肌钙蛋白在心梗诊断中的重要作用 但需鉴别以下情况 影像学检查 鉴别诊断 监测方法 治疗 关于非ST段抬高型ACS的抗缺血药物的建议1 如果患者持续表现缺血症状且无 受体阻滞剂的禁忌症 建议早期开始 阻剂治疗 I B 2 除非患者的心功能进展为KilipIII或者更高 建议持续使用 受体阻滞剂 I B 3 对于反复发作心绞痛的患者 建议舌下含服或者静脉给药 以快速缓解症状 对于反复发作的心绞痛 难控性高血压或者有心衰的体征的患者 建议静脉给药 I C 4 对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者 建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物 避免使用 受体阻滞剂 IIa B 关于非ST段抬高型ACS患者应用抗血小板药物的建议 口服抗血小板药物治疗 1 对于所有没有禁忌症的患者 建议使用口服阿司匹林 初始计量为150 300mg以及维持剂量为75 100mg 天 长期给药 与治疗策略无关 I A 2 如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症 建议在阿司匹林的基础上添加P2Y12抑制剂 维持治疗12个月 I A 对于所有中高缺血风险 如心肌钙蛋白升高 的患者 无论初始治疗如何 即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗 若无禁忌症 建议停用氯匹格雷 换用替格瑞洛 180mg负荷剂量 90mg bid I B 对于接下来准备做PCI的患者 建议使用普拉格雷 60mg符合剂量 10mg 天 I B 对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者 建议使用氯匹格雷 300 600mg负荷剂量 75mg qd I B 3 对于疑似有高出血风险且行DES植入的患者 建议在植入手术后行3 6短期的P2Y12抑制剂治疗方案 IIb A 4 对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者 不建议使用普拉格雷 III B 2 静脉内抗血小板治疗 1 若在PCI术间出现紧急情况或者血栓栓塞 建议使用GPIIb IIIa抑制剂 IIa C 2 对于预行PCI治疗 且之前未使用P2Y12抑制剂的患者 建议使用坎格瑞洛 IIb A 3 对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者 不建议使用GPIIb IIIa抑制剂 III A 3 长期P2Y12抑制剂治疗在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后 可考虑在阿司匹林的基础上添加P2Y12抑制剂 持续1年 IIb A 4 一般治疗建议 1 对于有高胃肠出血风险的患者 建议在DAPT方案的基础上添加质子泵抑制剂 I B 2 除非患者有缺血事件的高危因素且临床实施困难 若服用P2Y12抑制剂的患者预行非紧急非心脏的大手术 建议延期手术 替格瑞洛或氯匹格雷停药后至少5天 普拉格雷至少7天 IIa C 3 如果非心脏手术无法推迟或者合并出血 建议停用P2Y12抑制剂 PCI手术中植入裸金属支架和新一代的药物涂层支架分别停用药物至少1个月和3个月 IIb C 关于非ST段抬高型ACS患者抗凝药物的建议 诊断期间 考虑到缺血和出血风险 建议肠道外抗凝药物 I B 2 无论管理策略如何 建议使用璜达肝癸钠 2 5mg 皮下注射 qd 可取得最理想的效果和安全性 I B 3 PCI手术期间 建议将普通肝素 GPIIb IIIa抑制剂换成比伐卢定 0 75mg Kg 静脉注射 术后4h内注射剂量为1 75mg Kg h I A 4 若患者预行PCI且未服用任何抗凝药物 建议使用普通肝素 70 100IU Kg 静脉注射 如果同时使用GPIIb IIIa抑制剂 则将剂量调整为50 70IU Kg I B 5 对于正在服用璜达肝癸钠且预行PCI的患者 建议单独使用普通肝素 静脉注射 如果同时使用GPIIb IIIa抑制剂 则将剂量调整为50 60IU Kg或者70 80IU Kg I B 6 如果璜达肝癸钠的效果不佳 建议换成低分子肝素 1mg Kg bid 或者普通肝素 I B 7 对于预行PCI手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者 可以考虑继续使用低分子肝素 IIa B 8 在普通肝素治疗后 且有活化凝血时间作为参考的情况下 可考虑PCI术间大剂量给予普通肝素 IIb B 9 除非有其他用药指征 否则PCI术后都应考虑停止抗凝药物 IIa C 10 不建议切换普通肝素和低分子肝素 III B 11 对于既往无卒中或TIA 但处于高缺血风险和低出血风险的NSTEMI患者 在停止胃肠外抗凝药物时候可以考虑使用利伐沙班 2 5mg bid 持续用药1年 IIb B 关于非ST段抬高型ACS患者联合使用抗血小板药物和抗凝药物的建议 1 对于有确切口服抗凝药物 OAC 使用指征的患者 建议在抗血小板治疗的基础上添加OAC I C 2 不管治疗方案中OAC如何使用 建议对中高危患者早期行冠脉造影检查 24h之内 IIa C 3 不建议在冠脉造影前在OAC的基础上添加使用 阿司匹林 P2Y12抑制剂 的双联抗血小板疗法 DAPT III C NSTE ACS和非瓣膜病变房颤患者的抗栓治疗方案 对于预行冠脉支架植入的患者建议 1 抗凝药物 2 抗血小板治疗 3 血管穿刺路径和支架类型 4 对于一般患者 可以考虑在OAC的基础上添加一种抗血小板药物 维持1年 IIa C 关于非ST段抬高型ACS患者出血管理和输血的建议 对于因VKA相关出血事件而面临生命危险的患者 建议使用IV因子凝血酶原复合物快速逆转抗凝药物的作用 而不是选用新鲜冰冻血浆或者重组激活因子VII 另外 若需要反复静脉注射维生素K 10mg 建议缓慢注射给药 IIa C 对于因NOAC相关持续出血事件而面临生命危险的患者 可以考虑使用凝血酶原复合物或者激活凝血酶原复合物 IIa C 对于贫血但无活动性出血证据的患者 如果出现血液动力学受损 血细胞比容 25 或者血红蛋白水平低于7g dL 可以考虑输血 IIb C 非ST段抬高型ACS侵入性冠脉造影和血运重建 患者至少具备一项极高危标准 立即 2h 行介入治疗 I C 2 患者至少具备一项高危标准 早期 24h 行介入治疗 I A 3 患者至少具备一项中危标准72小时内行介入治疗 I A 4 无上述危险指标以及无症状复发的患者 推荐介入评估之前行非侵入性检查 I A 5 对于经桡动脉冠脉介入诊疗经验丰富的医疗中心 推荐经桡动脉途径冠脉造影和PCI I A 6 对于需要行PCI的患者 推荐植入新一代药物洗脱支架 I A 7 对于多支冠脉病变的患者 推荐根据临床情况 合并症以及疾病严重程度选择血运重建策略 犯罪血管PCI 多血管PCI或冠脉搭桥手术 I C 8 对于因出血风险增加计划短期双联抗血小板 30天 治疗的患者 考虑使用新一代药物洗脱支架 IIb B 关于非ST段抬高型ACS患者慢性肾脏疾病治疗的建议 关于非ST段抬高型ACS患者急性心衰治疗的建议 关于非ST段抬高型ACS诱发心衰治疗的建议 糖尿病合并非ST段抬高型ACS患者管理推荐 1 血糖控制 1 推荐所有非ST段抬高型ACS患者筛查糖尿病 监测已知糖尿病或入院高糖血症患者血糖水平 I C 2 对于血糖 10mmol L 180mg dL 的ACS患者 应考虑降糖治疗 根据合并症制定降糖目标 避免低血糖发生 IIa C 3 对于急性期患者以及晚期心血管疾病 高龄 糖尿病病程长和存在多种合并症的患者 应考虑放宽降糖 IIa C 2 抗栓治疗和介入策略 1 对于糖尿病和无糖尿病患者均推荐相同抗血栓治疗 I C 2 优先推荐侵入性诊疗 I A 3 对于基线肾脏损伤或服用二甲双胍的患者 推荐冠脉造影或PCI术后2 3天监测肾功能 I C 4 对于行PCI的患者 推荐优先选择新一代DESs I A 5 对于多支冠脉稳定型病变 且手术风险在可接受范围内的患者 推荐优先选择CABG I A 6 对于多支冠脉稳定型病变且SYNTAX评分 22分的患者 可考虑将PCI作为CABG替代治疗方案 IIa B 房颤合并快速心室率患者 1 对于血流动力学不稳定的患者 推荐电复律 I C 2 对于非紧急恢复窦性心律的患者 推荐电复律或胺碘酮药物复律 旦该方案只适用于房颤发作 48h或经食道超声未见左心耳血栓或已抗凝至少3周的患者 I C 3 对于血流动力学稳定的患者 推荐静脉注射 受体阻滞剂减少心室率 I C 4 若 受体阻滞剂疗效不佳 可考虑静脉注射强心苷类药物控制心室率 IIb C 5 对于未使用 受体阻滞剂且无心衰征象的患者 可考虑静脉注射非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 维拉帕米或地尔硫卓 减慢心室率 IIb C 6 不推荐使用I类抗心律失常药物 III B 7 不推荐维纳卡兰 III C 非ST段抬高型ACS患者血小板减少管理推荐 非ST段抬高型ACS长期管理 1 推荐建议所有患者改善生活方式 I A 2 除非存在禁忌 否则推荐尽早启动高强度他汀治疗 并长期维持 I A 3 除非存在禁忌 否则推荐LVEF 40 或心衰 高血压或糖尿病患者服用ACEI ARBs可作为ACEI替代药物 尤其是ACEI不耐受时 I A 4 除非存在禁忌 否则推荐LVEF 40 的患者服用 受体阻滞剂 I A 5 对于非ST段抬高型ACS后LVEF 3