(推荐课件)肝硬化医学课件

肝硬化Cirrhosisoftheliver 1 肝硬化 肝硬化是由多种病因引起的肝细胞弥漫性变性坏死 再生并诱发肝纤维化与结节形成 导致肝功能减退并引起门静脉高压等各种临床症状 2 我国常见疾病和主要死亡病因之一全世界平均发病率为17 1 10万发病高峰年龄在35 48岁男女比例约为3 6 8 1 3 病因 病毒性肝炎所致肝硬化占70 以HBV为最多肝硬化患者HBsAg阳性率40 85 4 4 丁型肝炎与肝硬化有一定关系HBV与HCV重叠感染甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化从肝炎至肝硬化短至数月 长达20 30年 5 血吸虫肝硬化的形成与HBV有一定关联华支睾吸虫可引起继发性胆汁性肝硬化 寄生虫感染 6 酒精中毒 长期酗酒 每日摄入乙醇80g达10年以上 欧美酒精中毒是主要病因 42 66 国内仅5 左右 7 胆汁淤积 肝内胆汁淤积肝外胆道长期梗阻 8 肝脏淤血 缩窄性心包炎慢性右心衰竭Budd Chiari综合症肝小静脉阻塞性病 9 遗传 代谢疾病 铜沉积引起的肝豆状核变性 Wilson病 铁过多引起血色病 hemochromatosis 1抗胰蛋白酶缺乏症IV型糖原累积病半乳糖血症先天性酪氨酸血症 10 其他 长期服用某些药物反复接触某些有毒化合物自身免疫营养障碍少数病因不明的隐原性肝硬化 11 小结节性肝硬化 12 分类 病理 小结节性肝硬化 micronodularcirrhosis 结节大小相等 直径 3mm纤维间隔较窄 均匀 13 大结节性肝硬化 14 大结节性肝硬化 15 大结节性肝硬化 macronodularcirrhosis结节大小不一直径 3mm 也可达数厘米纤维间隔粗细不等 一般较宽 16 大小结节混合性肝硬化 17 大小结节混合性肝硬化 18 大小结节混合性肝硬化 mixedmicronodularandmacronodularcirrhosis上述两项混合绝大多数肝硬化都属于这一类 19 不完全分隔性肝硬化 incompleteseptalcirrhosis肝小叶被纤维包围形成结节纤维间隔向小叶延伸不完全分隔小叶再生结节不明显 20 分类 病因 病毒性肝炎肝硬化酒精性肝硬化 21 代谢性肝硬化 铁代谢紊乱 见于血色病 铜代谢紊乱 见于肝豆状核变性 1抗胰蛋白酶缺乏症 1antitrypsindeficiency 糖原累积病IV型 TypeIVglycogensis 半乳糖血症 Galactosaemia 酪氨酸代谢紊乱症 Tyrosinosis 22 胆汁淤积性肝硬化肝内和肝外的胆汁淤积肝静脉回流受阻性肝硬化静脉阻塞性疾病Budd Chiari综合症缩窄性心包炎 23 自身免疫性肝硬化狼疮性肝炎毒物和药物性肝硬化四氯化碳等引起隐原性 cryptogenic 肝硬化 24 病理与发病机制 病理过程肝细胞坏死结节再生受肝细胞生长因子 HGF 等细胞因子调控纤维结缔组织增生细胞外基质 ECM 胶原过度沉积 25 ECM组成 胶原 肝脏储脂细胞 Ito细胞 产生分为14型 肝脏有I III IV V VI型非胶原糖蛋白 纤维连结蛋白 层粘连蛋白等蛋白多糖 其侧链为糖胺多糖 有硫酸乙酰肝素 硫酸软骨素及透明质酸等 26 临床表现 代偿期 症状 乏力 食欲减退 恶心 上腹胀 肝区隐痛等体征 肝脏肿大 肝区触痛 27 失代偿期 肝功能减退的临床表现全身症状消化系统出血倾向与贫血内分泌失调 28 门静脉高压症 Portalhypertension 门静脉压力超过正常值0 8 1 3Kpa 6 10mmHg 肝硬化时 肝内门静脉血流受阻 导致门静脉压力增高 引起充血性脾肿大 腹水 侧枝循环建立 继发食管胃静脉曲张 29 脾脏肿大 侧支循环建立与开放食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔核形成腹腔器官与腹膜后组织接触或与腹壁粘着的部位 有侧支循环建立 30 31 腹水 基本因素门静脉高压肝功能不全 32 腹水 产生机制 门脉高压血清白蛋白降低肝淋巴液生成过多 33 腹水 继发性醛固酮增多抗利尿激素分泌增多致水重吸收增加肾素 血管紧张素 醛固酮系统兴奋 34 学说 早期 泛溢血说 overflowtheory 即钠水贮留在前 腹水形成在后 此类腹水利尿药效果极佳 35 学说 晚期 充盈不足学说 underflowtheory 腹水形成在前 钠水贮留在后 肝静脉阻塞在前和门静脉高压是始动因素 继发性钠水潴留是维持因素 36 早期 触及肿大的肝脏 质硬 边钝 表面尚平滑晚期 触及结节状坏死后萎缩者肝脏触不到坏死与并发炎症者肝脏触痛 肝脏的临床表现 37 诊断 实验室检查 肝功能检查胆红素 高胆红素血症 38 诊断 实验室检查 A G降低或倒置前白蛋白下降早于白蛋白蛋白电泳免疫球蛋白 39 酶学检查 丙氨酸氨基转移酶 ALT 门冬氨酸氨基转移酶 AST r 谷氨酰转移酶 r GT 碱性磷酸酶 ALP 40 凝血酶原时间 PT 正常值 12 14S反应肝细胞急慢性损伤所致凝血因子 的合成障碍与肝细胞受损程度正相关 41 凝血酶原时间 PT 早期非活动性肝硬化正常晚期肝硬化和肝细胞受损明显时延长注射维生素K不能纠正 42 肝纤维化的检测 III型前胶原氨基末端肽 PIIIP 升高主要反映活动性肝纤维化IV型胶原肝纤维化时IV型胶原升高两者相关性较好 43 肝纤维化的检测 层粘连蛋白 Lamiuin 升高说明基底膜更新率增加与肝纤维化有良好的相关性透明质酸 HA 肝纤维化时合成增加脯氨酰羟化酶 pH 肝硬化时血清pH增高 44 定量肝功能试验 45 吲哚菁绿试验 ICG 静注ICG0 5mg kg后在血浆中与白蛋白及 1脂蛋白相结合 迅速被肝脏清除 46 吲哚菁绿试验 ICG 计算注射后15min潴留率 正常值上限为10 肝硬化时清除率降低 失代偿期患者的潴留率明显增高 约在50 以上 47 氨基比林在肝脏内去甲基后产生的CO2反映肝脏对该药的代谢率 可作为评价肝微粒酶活性的一个指标 氨基比林呼气试验 ABT 48 氨基比林呼气试验 ABT 口服14C 氨基比林后 收集60min的呼气进行核素测定 肝硬化时排泻率降低 与PT时间有相关性 49 色氨酸耐量试验 静注色氨酸后由肝细胞代谢 测定空腹与静注后总色氨酸 T 与游离色氨酸 F 量 肝硬化时F T比值异常 50 腹水检查 腹水为淡黄色的漏出液如并发腹膜炎时 则透明度降低 比重增高 细胞数增多 利凡他实验阳性 细菌培养有时阳性 51 腹水检查 如革兰阴性杆菌感染 腹水鲎溶解物试验 limuluslysatetest 可阳性 52 渗出液与漏出液鉴别要点 漏出液渗出液原因非炎症炎症 肿瘤 理化因素外观淡黄浆液脓性 血性 乳糜透明度透明或微混大多混浊比重 1 018 1 018Rivalta阴性阳性 53 渗出液与漏出液鉴别要点 漏出液渗出液凝固性不自凝自凝蛋白总量 25g L 25g L有核细胞记数 100 106 L 500 106 L有核细胞分类淋巴 间皮细胞中性 淋巴细胞细菌检查无有 54 其他系统检查 55 造血系统 脾功能亢进时应测定全血细胞及血小板计数 必要时作骨髓检查 疑及DIC时应作凝血消耗因子试验 56 内分泌系统 雄激素减少 雌激素升高肾上腺皮质功能减退 17 酮类固醇减少 继发性醛固酮增多血清3 5 3三碘甲状腺原氨酸 T3 甲状腺素 T4 降低及rT3增高 57 内分泌系统 肝性糖尿病时血糖升高 晚期肝功能衰竭时血糖降低肝性脑病时可作血氨测定 58 内分泌系统 肝肾综合征时应作肾功能检查疑及自身免疫性肝炎引起的肝硬化或胆汁性肝硬化时 应作相应抗体等免疫学检查 59 影像学检查 60 超声波检查 肝硬化代偿期可见肝脏肿大 回声致密失代偿期肝脏表面凹凸不平 回声增粗或结节状改变门脉高压者可见门静脉主干内径增宽 13mm 脾静脉内径 8mm 脾大 61 CT肝硬化失代偿期脾肿大 62 CT 肝硬化代偿期肝脏肿大晚期肝脏缩小 肝门扩大和纵裂增宽 左右肝叶比裂失调肝脏密度降低 增强后可见肝内门脉 肝静脉 侧枝血管 脾肿大 63 磁共振成像 MRI 影象与CT相似不需要造影剂 多平面成象确定门静脉分流形 有无静脉曲张优于CT 64 食管钡剂X线检查 食管静脉重度曲张 65 食管钡剂X线检查 轻度 静脉曲张仅限于食管下段 粘膜皱襞稍增粗 管腔轮廓不整 可呈锯齿状 食管收缩排空 66 食管钡剂X线检查 中度 静脉曲张累及食管中 下段 粘膜皱襞粗大 扭曲如蚯蚓 食管张力减退 管腔稍扩张 轮廓凹凸不平呈串珠状 食管排空略延迟重度 静脉曲张累及食管中 上段至全长 管腔扩张 腔内见圆环 环状充盈缺损 轮廓高低不平 管壁蠕动减弱 食管排空延迟 67 胃镜检查 食管静脉重度曲张 红色征 68 胃镜下食管静脉曲张分级 曲张静脉直径 2mm 色红或蓝 呈线状或S状 食管粘膜松弛不隆起 静脉2 3mm 色蓝 呈线状或轻度扭曲 前哨静脉 69 胃镜下食管静脉曲张分级 明显隆起曲张静脉3 4mm 色蓝 直或迂曲 单个 表面粘膜完好 明显迂曲静脉 4mm 色蓝 多条曲张静脉围绕整个食管 被覆粘膜完整或残缺 呈葡萄串 表层粘膜菲薄 见樱桃红色细小曲张血管 70 肝活组织检查 诊断肝硬化的金标准细针21G 22G安全但无法获得汇管区病理采用16 18GTru Cut活检针最佳出血倾向为禁忌 71 表1Child plug分级 项目ABC血清胆红素 mgl L 2020 30 30血清白蛋白 g L 3530 35 30腹水无易控制顽固营养状态良好尚可差 72 表2肝功能评分分级法 项目0123血清胆红素 mg L 1010 15 15 20 20血清白蛋白 g L 3530 3525 30 25腹水无易控制顽固 73 表3肝功能改良分级法 项目 级 级 级血清胆红素 mol L 17 117 1 34 2 34 2血清白蛋白 g L 3526 34 25血清凝血酶原时间延长 S 1 34 6 6血清谷丙酶 mol L 667667 1334 1334 74 表3肝功能改良分级法 项目 级 级 级腹水无少量多 顽固精神神经状态无轻重 昏迷营养状态好尚好差 级 基本正常 积分为0分 级 重度损害 积分在4分以上 级 中等损害 积分为1 3分 75 鉴别诊断 76 肝肿大之鉴别 如原发性肝癌所致肝肿大肝硬化合并肝癌所致肝肿大 早期鉴别困难 77 脾肿大鉴别 特发性门静脉高压 班替氏综合征 所致脾肿大慢性粒细胞性白血病所致脾肿大 78 腹水之鉴别 女性病人须与卵巢肿瘤所致腹水鉴别中青年与结核性腹膜炎所致腹水鉴别老年人须与肿瘤转移性腹水等鉴别 79 消化道出血的鉴别 非食管静脉曲张性出血如消化性溃疡出血糜烂性胃炎胃癌食管癌食管溃疡 80 肝性脑病昏迷的鉴别 与其他引起的神经精神症状鉴别尿毒症糖尿病酮症酸中毒脑血管病 81 代偿期治疗 原则是力求稳定病情 消除病因 减少各类并发症发生 82 一般治疗 失代偿者应基本卧床休息恢复期可作力所能及的工作饮食要求高热量 高蛋白 每日1 1 5g kg 足够维生素及限制钠的摄入 83 药物治疗 抗纤维化药物青霉胺 秋水仙硷 脯氨酸羟化酶的竞争性拮抗剂HOE077 钙通道阻滞剂 中药汉防己甲素及甘草甜素 前列腺素E2 维生素E 干扰素 84 药物治疗 小分子物质和基因治疗 反义寡核苷酸 核酶和基因导入 是未来抗纤维化药物治疗的主要措施 85 药物治疗 保肝 药物抗脂肪肝类药物保护肝细胞膜与促肝细胞再生药物维生素类促进代谢类药物 86 失代偿或并发症之治疗 黄疸消胆胺 熊去氧胆酸 S 腺苷甲硫氨酸 中药强力宁一般不用激素治疗 87 腹水治疗 限钠 限水少至中量腹水每日钠盐限2g以下中至大量腹水每日钠盐1g以下顽固性腹水每日钠盐0 5g以下腹水量大 治疗后3月未见消退 尿钠 10mmol 24h 尿钠 尿钾 0 5 为顽固性腹水 88 腹水治疗 水摄入量应限每日1000 1500ml稀释性低钠血症 血钠 130mmol L 者 应限制每日摄水量500ml以内 89 腹水治疗 利尿剂应用 具体对待 循序渐进联合用药 综合治疗首选安体舒通和氨苯喋啶 疗效不佳 加用襻利尿剂 如 速尿 丁尿胺剂量因人而异 先从小 中剂量开始 逐渐增大 90 腹水治疗 纠正有效血循环量不足补充清蛋白 91 腹水治疗 纠正有效血循环量不足腹水浓缩回输治疗性放腹水腹腔颈内静脉分流术 92 肝性胸水 右侧多 其次为双侧 偶单发左侧6 仅有肝性胸水而无腹水15 腹水患者并有胸水其性质与腹水基本同源处理原则上与腹水处理类同 93 原发性腹膜炎 腹腔内无原发感染病灶 病原菌经血 淋巴 肠壁或女性生殖系统进入腹腔而引致的腹膜炎有发热 腹痛及腹部压痛症状 但无肌卫腹水白细胞 500 mm3 多形核白细胞 50 94 原发性腹膜炎 腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者可确诊常见致病菌为大肠杆菌或革兰氏阴性菌目前治疗上以头孢噻肟等第三代头孢菌素类效果为好 95 食管 胃底静脉曲张破裂出血肝性脑病 96 肝肾综合症 肝功能衰竭时突发性急性肾功能不全表现为少尿 无尿 氮质血症 稀释性低钠和低尿钠 97 肝肾综合症 发生与血管活性物质生成 代谢紊乱 内毒素血症及全身血液动力学改变有关 通常肾脏无严重器质性病变 预后差 死亡率高 早期预防有着重要意义 98 脾功能亢进 末梢血白细胞 红细胞 血小板数均可减少骨髓像显示巨核细胞增多 少数伴成熟障碍最佳治疗是脾切除术并有门脉高压者可作脾肾分流术 99 肝移植手术 血清总胆红素 50 mol L白蛋白 30g L凝血酶原时间延长时考虑换肝手术 100 预后 不可逆的病变早期肝纤维化时 可望一定程度逆转与下述因素有关酒精性 血吸虫病性预后较好病毒性肝炎的预后则较差持续深度黄疸预后不佳 101 预后 与下述因素有关低蛋白血症 白蛋白 25g L 者愈后差顽固性腹水 食管静脉曲张破裂反复出血 PT延长者预后较差 102 原发性胆汁性肝硬化 primarybiliarycirrhosis PBC 长海医院消化内科金震东 103 原发性胆汁性肝硬化 主要发生于中年妇女肝内小胆管的非化脓性炎症与梗阻为早期病变 进行性黄疸为表现 发展为肝硬化全世界发病率每年约5 8 15 100万 死亡者约占肝硬化死亡总数的0 6 2 0 104 继发性胆汁性肝硬化 因长期肝内外胆道梗阻引起的肝硬化 称继发性胆汁性肝硬化 105 PBC病因 未完全阐明 自身免疫性疾病 与其它免疫性疾病 如风湿性关节炎 干燥综合症 硬皮病等并存临床可检出细胞免疫功能低下 体液免疫功能增强有人认为本病基础是对组织相容性抗原的异常免疫反映 106 PBC病理 107 I期 胆管炎期II期 胆管增生期III期 疤痕期IV期 肝硬化期 PBC病理 108 PBC临床表现 早期疲乏 瘙痒 肝脏肿大血清ALP与r GT升高抗线粒体抗体常呈阳性 109 无黄疸期 黄疸不明显脂肪泻影响食物脂肪 维生素A D E K和钙的吸收血清脂类与胆固醇含量升高眼睑 胸 背皮肤可出现黄疣 110 黄疸期 瘙痒出现后半至2年 黄疸进行性加深 皮肤瘙痒更为明显与维生素D代谢障碍有关的骨折症状肝活检肝细胞内有铜沉积周边区胆淤有Mallory小体 111 晚期 黄疸显著出现各类肝硬化症状 如腹水 肝脾肿大 食管静脉曲张等遗传 代谢疾病 112 PBC实验室检查 肝功能检查胆红素增高达正常5 6倍 直应为主ALP r GT显著升高晚期白蛋白降低 球蛋白升高凝血酶原时间延长 113 肝功能检查 胆红素尿胆红素呈阳性 尿胆原减少24小时粪胆原低于正常 114 免疫学检查 自身