精神分裂症双基班讲稿

精神分裂症的治疗 中国精神分裂症防治指南2007版 刘铁桥教授 主任医师中南大学 I治疗目标 一 急性期治疗1 缓解主要症状 争取临床缓解 2 为恢复社会功能 回归社会作准备 3 预防自杀 冲动行为的发生 4 将药物不良反应降到最低 防止严重不良反应的发生 刘铁桥 2008 二 恢复 巩固 期治疗 1 预防症状复燃 2 促进回归社会 3 控制精神分裂症后抑郁或强迫症状 4 预防自杀 5 控制和预防长期药物不良反应 EPS TD 溢乳 体重增加 糖脂代谢障碍 LFT及EKG变化等 刘铁桥 2008 三 维持 康复 期治疗 1 预防复发和恶化 2 提高治疗依从性 3 恢复社会功能 4 增强应对躯体 心理应激能力 刘铁桥 2008 II 治疗策略 一 对首发 复发的急性发作患者的治疗1 急性期治疗 1 全面检查 作治疗前基线评定 2 进行强化性药物治疗 参考药物治疗规范程序 疗程4 6周 3 根据病情 家庭照料情况选择治疗场所 4 进行家庭教育和心理治疗 刘铁桥 2008 2 恢复期治疗 1 药物治疗为主 有效不更方 疗程3 6个月 2 治疗场所 康复病房或基地 社区 家庭 门诊 3 家庭教育和心理治疗 刘铁桥 2008 3 维持期治疗 1 酌情调整剂量 把握预防复发的剂量 尽可能不更换药物 2 疗程酌情而定 一般不少于2 5年 3 治疗场所 家庭 门诊 社区 4 加强心理治疗 争取社会支持 刘铁桥 2008 二 对慢性患者的治疗 1 进一步提高疗效 可采用加量 换药 合并治疗等方法 2 加强随访 掌握病情变化 3 治疗场所 家庭 门诊 社区 康复基地 4 心理治疗 社会支持 刘铁桥 2008 三 对难治性患者的治疗 1 重新审定诊断 2 必要时监测血药浓度 3 重新制定治疗方案 4 疗程一般不少于2 5年 刘铁桥 2008 III 药物治疗原则 一 一旦确诊 即开始药物治疗二 一般以单一用药为宜 三 用药个体化 四 小剂量起始 根据病情和治疗场所掌握药物滴定速度 五 足量足疗程治疗 六 定期评定疗效和不良反应 积极调整治疗方案 七 治疗程序 可参照药物治疗规范程序 刘铁桥 2008 IV 抗精神病药物的种类 按WPA共识声明 药物种类第一代抗精神病药物 D2受体阻断剂第二代抗精神病药物 5HT2 D2平衡拮抗剂第三代抗精神病药物 DA 5HT系统稳定剂D2受体阻断 D1部分激动 5HT2阻断 5HT1部分激动 刘铁桥 2008 一 第一代抗精神病药物指主要作用于D2受体的抗精神病药 1 包括 酚噻嗪类 硫杂蒽类 丁酰苯类 苯甲酰胺类 以及相关的长效制剂 按作用效价又分高效价 低效价二类 2 大量临床试验显示第一代抗精神病药物治疗阳性症状安全有效 刘铁桥 2008 3 药理作用 1 主要药效作用为D2受体阻断作用 起到抗精神病效果 及引发相关不良反应 2 其他药理作用 1 2肾上腺素能受体 毒蕈碱能M1受体 组胺H1受体等阻断作用 与药物不良反应相关 刘铁桥 2008 4 适应证 1 控制幻觉 妄想 思维障碍 行为紊乱 激越 紧张症候群等具有明显疗效 对阴性症状及伴有抑郁症状疗效不确切 2 主要用于治疗精神分裂症 分裂情感性精神障碍 偏执障碍及伴发精神症状的心境障碍 偏执障碍及伴发精神症状的心境障碍 谵妄和痴呆伴发的行为精神障碍 继发于躯体疾病 物质依赖等的精神症状 儿童期相关障碍 刘铁桥 2008 5 临床应用的局限性 1 不能改善认知功能 2 对阴性症状作用微小 并可产生继发阴性症状 3 约30 患者的阳性症状不能有效缓解 4 引发EPS和TD的比例较高 5 上述因素影响患者用药的依从性 6 药物对患者工作能力改善不明显 刘铁桥 2008 二 第二代抗精神病药 临床药理作用特点 1 药物具有较高的5 HT2受体阻断作用 又称DA 5HT受体拮抗剂 SDAs 2 对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性 3 临床作用谱广 引发EPS比率较小或不明显 4 目前已在我国上市的药物包括氯氮平 利培酮 奥氮平 奎硫平和齐拉西酮 刘铁桥 2008 三 第三代抗精神病药物 阿立哌唑 Aripazole 一 药理作用特点对5HT1 D1受体部分激动作用对5HT2 D2为阻断作用为DA 5HT系统稳定剂小剂量增加海马 前额叶DA的释放 大剂量增加伏隔核区DA的释放 刘铁桥 2008 V 抗精神病药物治疗的收益和风险 各类抗精神病药物对精神分裂症阳性症状疗效相当 第一代抗精神病药物之间疗效相当 第二代抗精神病药物之间疗效相当 收益 风险比 取决于药物的疗效与不良反应之间的比值 在疗效相当的情况下 不良反应的差异决定收益 风险比的不同 刘铁桥 2008 VI 抗精神病药物的不良反应一 常见不良反应 刘铁桥 2008 1 过度镇静 机制 与药物阻断组胺H1等受体作用有关 药物 多见于氯丙嗪 硫利达嗪 氯氮平 处理 睡前服用 严重者减药或换药 告诫勿开车 操纵机器 高空作业 刘铁桥 2008 2 体位性低血压 机制 药物对 肾上腺素能受体作用有关 见于起始药量大 加量过快 药物 多见于氯丙嗪 硫利达嗪 氯氮平 利培酮 奥氮平 奎硫平亦有报导 处理 告诫患者 起始量小 缓慢加量 发生时须平卧 头低位 监测血压 必要时静脉滴注葡萄糖 减量或换药 刘铁桥 2008 3 流涎 机制 药物激动毒蕈碱能m4受体有关 药物 氯氮平最多见 64 3 患者出现 最近发现氯氮平不增加唾液量而是减少了吞咽 处理 侧卧位 利于口涎流出 防止吸入气管 必要时减量或换药 刘铁桥 2008 4 锥体外系不良反应 包括EPS表现和TD 机制 药物阻断多巴胺受体 药物 氟哌啶醇 发生率80 氟奋乃静 奋乃静等第一代药物 第二代药物利培剂量相关EPS 余药风险较低 处理 给予抗胆碱能药物 减量 换服氯氮平 奎硫平 齐拉西酮等 刘铁桥 2008 5 催乳素水平升高 机制 药物拮抗下丘脑 垂体结节漏斗区DA受体有关 可能影响月经 性功能 骨质疏松 药物 第一代药物 第二代药物的利培酮 奥氮平剂量相关性升高催乳素 处理 减药 停药 DA受体激动剂和激素处理 刘铁桥 2008 6 抗胆碱作用引发的症状 机制 与药物阻断毒蕈碱受体有关表现有周缘和中枢抗胆碱能样症状 药物 氯丙嗪 硫利达嗪 氯氮平 奥氮平多见处理 减药或停药 对症处理 刘铁桥 2008 7 体重改变 机制 可能与药物的强5HT2c H M3受体亲和性有关 患者多有食欲亢进 肥胖可能导致糖脂代谢障碍 诱发II型糖尿病 药物 氯氮平 奥氮平 奎硫平 第一代药物亦可致体重增加 氟哌啶醇不明显 处理 控制饮食 增加活动 刘铁桥 2008 8 代谢综合征 MetabolicSyndrome MS 1 人群患病率 42 美国 17 14 或10 95 上海 2 包括 糖代谢异常 血糖升高 血脂异常 血压升高 腹型肥胖 3 诊断标准 甘油三酯 150mg dl 1 65mmol l 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 1 04mmol l 男 或 1 3mmol l 女 血压 130 85mmHg 餐后2小时血糖7 8 11 1mmol l 刘铁桥 2008 二 严重不良反应 VI 抗精神病药物的不良反应 刘铁桥 2008 1 恶性综合征 或称高热征候群 机制 尚不清楚 可能与DA功能下降有关 发生率 我国 0 12 0 2 欧美0 07 1 4 男 女 2 1 死亡率20 30 原因 高效价药物 药物更换过快 剂量骤变 合并用药 脑病患者 紧张症者 酒药依赖者为危险因素 表现 高热 肌紧张 意识障碍 植物神经功能不稳定 病程数小时 数日 处理 支持 对症治疗 溴隐亭5mg4小时一次 ECT治疗 刘铁桥 2008 2 诱发癫痫 机制 药物降低抽搐阈 剂量依赖性 药物 均可引发 氯氮平较多见 年发生率 300mg d 为1 2 300 600mg d 3 4 600 900mg d 5 处理 并用抗痉挛药 避免合用卡马西平 减量或换药 监测血药浓度和EEG 刘铁桥 2008 3 血液系统改变 表现 药物可诱发WBC改变 多为WBC减少 重为粒细胞缺乏 偶见红细胞 网赤细胞下降 机制 特异质反应 骨髓抑制 原因和机制不详 药物 均可引发 氯氮平是其他药物的10倍 发生率1 2 女性多见 处理 WBC低于3000mm3粒细胞低于1500 监测WBC 每周二次 WBC低于2000 粒细胞低于1000 停用氯氮平 每日临测血常规 骨髓检查 支持疗法 抗感染 升白药 无合并症 则一周后WBC回升 2 3周正常 今后不宜再服此药 刘铁桥 2008 4 猝死 生前无致死性疾病 突然死亡 死后尸检未发现可解释的死因 发生率0 5 机制 尚不明了 可能与药物抑制细胞膜泵 使细胞内外K 失衡致心肌应激性升高 异位自律性增加致心律紊乱 心脏骤停 临床表现 昏厥 抽搐 紫绀 心跳呼吸骤停 有报导提出氯氮平治疗者约1 3000 4000会发生猝倒休整和呼吸抑制或心脏停搏 处理 复苏抢救 重在预防 抗精神病治疗前排除心脏疾病 治疗中监测心电图 刘铁桥 2008 5 过量中毒 可能缘于自杀或服误临床表现 第一代药物主要表现嗜睡 昏迷 严重的EPS 抽搐 低血压 瞳孔散大 严重者瞳孔可缩小 EKG改变 可并发肺水肿 脑水肿 急性呼吸循环衰竭和弥漫性血管内凝血 抢救不力可致死 处理 早发现 早诊断 洗胃 支持治疗和对症治疗 抗休克 升压 扩充血容量 纠正心律 慎用中枢兴奋剂 防惊厥 必要时可用美解眠 利他林 促进意识恢复 刘铁桥 2008 VII 特殊人群用药一 精神分裂症老年患者 一 注意事项 1 老年患者生理特点 血流量变化 器官功能的减退影响药物的吸收 分布 代谢和排泄 2 老年患者用药 安全性是考虑要点 3 是否合并其他疾病和药物 注意药物相互作用 4 有条件的话 首选利培酮 奥氮平 奎硫平等 第一代药物宜选对器官功能影响较小的药物 如奋乃静 氟哌啶醇 舒必利等 须注意EPS 刘铁桥 2008 二 用药原则 1 单一用药 用药个体化须加以强调 2 起始量约为年青患者的1 4 缓慢滴定加量至有效剂量 3 慎用长效制剂 4 加强不良反应监测 过度镇静 意识障碍 EPS TD 滑倒 EKG变化 肝功改变 便秘 尿潴留 注意前列腺肥大 视力模糊 吞咽困难等 刘铁桥 2008 二 精神分裂症儿童患者 1 宜采用药物 心理 家庭 环境等综合治疗 2 小剂量开始 缓慢加到有效剂量 病情缓解后可缓慢减量 重视巩固维持治疗 疗程可能需2 3年以上 3 不宜不规律用药 避免骤加骤减药量 4 首选疗效肯定 不良反应轻的药物 刘铁桥 2008 三 孕期精神分裂症患者 1 荟萃分析 先天畸形的基础发生率为2 0 服用抗精神病药物的母亲 胎儿先天畸形的发生率为2 4 2 建议精神病性症状严重或慢性 衰退性患者 或服用大剂量药物的患者不宜妊娠 3 苯二氮卓类药物可致胎儿心搏异常 新生儿出现戒断合征 4 有专家建议在权衡风险收益后可选择奋乃静 利培酮 奥氮平 奎硫平等药 以最小有效量治疗 但第1 3个月须完全停药 刘铁桥 2008 四 合并躯体疾病的精神分裂症患者 1 注意躯体疾病时相关器官和系统的损害 可能加重抗精神病药物引发的不良反应 2 尽可能选用对器官损害小而疗效肯定的药物 如奋乃静 氟哌啶醇 利培酮 奥氮平 奎硫平等 3 注意药物间的相互作用 4 降低剂量 5 避免使用强抗胆碱能 肾上腺素能作用的药物 刘铁桥 2008 VIII 药物相互作用 一 抗精神病药物与酒精 增强中枢抑制作用 认知功能减退 加重EPS 引发呼吸抑制 低血压 肝毒性 二 抗精神病药物与锂盐 增加发生意识障碍 恶性症候群的危险 加重EPS 降低氯丙嗪 氯氮平的药物浓度 三 与卡马西平 TcAs SSRIs等影响酶活性 四 与MAOIs 增加恶性症候群的危险 增加抗胆碱能样不良反应和EPS的发生 刘铁桥 20