2014年稳定性冠心病处理

稳定性冠心病的处理原则 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 平滑肌细胞和基质 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 修复型 中层平滑肌细胞 收缩型 外膜 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 稳定性冠心病的二级预防 AAspirin抗血小板聚集 或氯吡格雷 Anti anginals抗心绞痛硝酸类制剂BBetaloe预防心律失常 减轻心脏负荷等Bloodpressure控制好血压CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒烟DDiet控制饮食Diabetes治疗糖尿病EEducation普及有关冠心病的教育 患者和家属 Exercise鼓励有计划 适当的运动锻炼 外膜 lipidcore 脂核 早期斑块破裂的位置 溶解中的血栓 新平滑肌细胞的募集 斑块趋向稳定 外膜 稳定性冠心病PCIvs药物治疗的随机试验 从COURAGE研究说起 在2007年3月召开的第56届ACC年会上 courage研究结果公布 该结果在心血管界引起强烈轰动 该研究共入选2287例病情严重但稳定的冠心病患者 均有心绞痛症状和心肌缺血的客观证据 冠状动脉造影显示在冠状动脉近端至少70 狭窄 全部患者均依据指南接受理想的药物治疗 包括他汀类药物 抗血小板治疗 阿司匹林81 325mg d 若不耐受阿司匹林则应用氯吡格雷75mg d PCI治疗组为阿司匹林和氯吡格雷联用 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂和 受体阻滞剂 COURAGE研究 在此基础上 患者被随机接受 n 1149 或不接受PCI n 1138 治疗 随访2 5 7年 随访的中位数时间4 6年 其主要终点为因急性和非致命性心肌梗死和死亡的复合终点 次要终点包括死亡 心肌梗死 卒中的复合终点 因不稳定性心绞痛再住院 生物标志物阴性 等 COURAGE研究的主要结论 对于稳定型冠心病患者 开始治疗时在强化药物治疗的基础上加用PCI 不能进一步降低患者死亡 心肌梗死以及其他主要心血管事件危险 PCI在短期内能更好地缓解心绞痛症状 但长期效果与强化药物治疗相当 COURAGE研究的3点启示 PCI不是所有稳定型冠心病患者的首选治疗 强化药物治疗和控制危险因素是稳定型心绞痛治疗的基石 冠脉介入治疗不应被完全否定 稳定性冠状动脉疾病 SCAD 管理指南 2013ESC 概念及治疗部分更新要点 美国和欧洲稳定性冠心病治疗指南解读中华心血管病杂志2014年1月第42卷第1期 稳定性冠心病的人群范围 慢性稳定性劳累型心绞痛既往有冠心病或新近发生心绞痛但经治疗后症状消失 需定期随访的稳定患者低危不稳定性心绞痛变异性心绞痛微血管性心绞痛可疑的无症状缺血性心脏病患者 稳定性冠心病的处理原则 内科处理血运重建冠脉杂交手术随访 稳定性冠心病的处理原则 内科处理 控制危险因素降低血脂 所有稳定性冠心病患者都需生活方式干预 包括适当的体力活动和控制体重 饮食指导 以减少饱和脂肪和胆固醇摄人 应给予充分剂量的他汀类治疗 对不能耐受他汀类治疗的患者 应用其他调脂药物 包括烟酸等 控制血压 血压 140 90mmHg患者需接受抗高血压治疗 减少钠和奶制品摄入 根据患者的临床特异性给予药物治疗 包括ACEI和 或 受体阻滞剂 并根据血压情况适当加用利尿剂 CCB等 糖尿病处理 病程短 预期寿命长者 应控制糖化血红蛋白 HbAlc 7 对某些患者 根据年龄 低血糖发生史 是否存在微血管病变并发症或其他合并症 控制HbAlc7 9 无症状缺血性心脏病患者不应给予罗格列酮治疗 稳定性冠心病的处理原则 内科处理 控制危险因素体力活动 应鼓励稳定性冠心病患者每周5 7天作30 60min中至大活动量的有氧运动 例如行走 以改善心肺功能 对这些患者用运动试验进行危险分层 评价预后 有条件者 可进行心脏康复锻炼 戒烟精神因素处理 应筛选稳定性冠心病患者是否存在抑郁症 必要时应给予治疗 控制酒精摄人 环境污染 应避免接触污染环境 减低心血管事件 稳定性冠心病的处理原则 内科处理 预防心肌梗死和死亡抗血小板治疗 阿司匹林75 150mg 如存在阿司匹林禁忌证 可用氯吡格雷 对某些高危患者 可联合应用阿司匹林和氯吡格雷 但不用双嘧达莫作为抗血小板治疗 受体阻滞剂 心肌梗死或急性冠脉综合征且左心功能正常患者 应接受 受体阻滞剂治疗 所有左心功能异常 LVEF 40 伴心力衰竭或以往心肌梗死史者 如无反指征 应启动 受体阻滞剂治疗 以减低死亡风险 肾素 血管紧张素 醛固酮系统阻滞剂 所有稳定性冠心病伴高血压 糖尿病 LVEF 40 慢性肾病患者 如无反指征 均应接受血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 不能耐受ACEI时改用血管紧张素受体阻滞剂 ARB 感冒疫苗接种 对无症状缺血性心脏病患者推荐每年接种感冒疫苗 稳定性冠心病的处理原则 内科处理 预防心肌梗死和死亡不推荐其他治疗以试图减低心肌梗死或死亡风险 例如更年期女性激素替代疗法 维生素C 维生素E 胡萝卜素 叶酸或维生素B6 B12 也不推荐用大蒜素 辅酶Q10等降低无症状缺血性心脏病患者的心血管风险和改善预后 稳定性冠心病的处理原则 内科处理对症治疗抗心肌缺血治疗 舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油喷雾有助于迅速缓解症状 block应是缓解稳定性冠心病患者的优先选择 当 block治疗控制症状不佳时 可用ccB或长效硝酸酯 或联合应用 block 也可用长效非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 维拉帕米或地尔硫 替代 block 某些其他药物也可能在抗心肌缺血治疗具有一定的作用 例如依伐布雷定 尼可地尔 曲美他嗪 别嘌呤醇和吗多明等 难治性心绞痛其他治疗 体外反搏和经心肌血管重建和脊神经刺激可考虑用于顽固性心绞痛 但针灸不改善症状及降低心血管风险 稳定性冠心病的处理原则 内科处理对症治疗抗心肌缺血治疗 伊伐布雷定是第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂 它单纯减缓心率的作用是近20年来稳定型心绞痛治疗药物最重要的进步 2012欧洲ESC心衰指南明确指出伊伐布雷定显著提高心衰患者生活质量 推荐剂量 5mg 次 2次 日 稳定性冠心病的处理原则 内科处理血运重建冠脉杂交手术随访 稳定性冠心病的处理原则 血运重建决策推荐对无保护左主干或复杂冠脉病变患者由心脏团队作出血运重建决策 对无保护左主干患者计算STS和SYNTAX积分是合理的 稳定性冠心病的处理原则 血运重建决策推荐对无保护左主干或复杂冠脉病变患者由心脏团队作出血运重建决策 对无保护左主干患者计算STS和SYNTAX积分是合理的 稳定性冠心病的处理原则 血运重建改善生存率左主干病变 对明显左主干病变 狭窄 50 患者 推荐用冠脉旁路移植术 CABG 以改善生存率 对某些选择性无保护左主干患者可以用PCI替代CABG 非左主干病变 三支血管病变 伴或不伴前降支近端病变 或前降支病变伴其他一支血管病变时 CABG对改善生存率有益 对三支血管病变且SYNTAX积分 22或累及前降支的患者 CABG较PCI更优先考虑 稳定性冠心病的处理原则 内科处理血运重建冠脉杂交手术随访 稳定性冠心病的处理原则 冠脉杂交手术冠脉杂交手术是指计划中左内乳动脉至前降支旁路移植 其他冠脉血管PCI治疗 适用于 以往经典的CABG患者 例如严重主动脉钙化 靶血管CABG条件较差但能PCI治疗 缺乏合适的移植血管 前降支不宜PCI 血管明显扭曲 慢性完全阻塞 稳定性冠心病的处理原则 内科处理血运重建冠脉杂交手术随访 稳定性冠心病的处理原则 随访新指南对稳定性冠心病患者的随访 特别是运动试验和影像学检查 提出了新的方案 这些患者应每年至少随访1次 包括评估症状和临床心功能状态 心电图检査 检测某些并发症 例如心力衰竭 心律失常 危险因素控制情况以及改变生活方式和药物治疗的依从性 稳定性冠心病的处理原则 随访对新发或加重心力衰竭或心肌梗死患者 应用超声心动图或核素显像测定LVEF和节段性室壁运动 注意检测冠心病患者常见的重要合并症 包括糖尿病 忧郁 慢性肾病 新近发生或症状加重但又不支持不稳定性心绞痛诊断的稳定性冠心病患者 推荐运动试验 稳定性冠心病的处理原则 随访如不能运动或心电图不能分析 例如完全性左束支阻滞 则推荐药物负荷核素心肌显像 超声