外科总结.doc

休克：是指机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血容量锐减，组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。按病因分低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克。按血流动力学分类分为低排高阻型休克（冷休克）和高排低阻型休克（暖休克）。多系统器官功能衰竭（MSOF）休克时，内脏器官处于持续缺血、缺氧状态，可发生变性、出血、坏死，导致器官功能障碍甚至衰竭。若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多器官功能障碍综合征 。肺是休克时最先损伤的器官。休克的处理原则：1.紧急处理 安置休克卧位、控制出血、应用抗休克裤、保持呼吸道通畅、给氧、调节体温及镇静止痛等措施2.恢复有效循环血量3.积极处理原发病4.纠正酸碱平衡失调5.应用血管活性药物和强心剂6.改善微循环7.应用抗菌药物8.应用糖皮质激素 9.应用其他药物 护理诊断：1.体液不足 与急性大量失血、失液有关。 2.组织灌注量改变 与循环血量不足、微循环障碍等有关。 3.心输出量减少 与冠状动脉供血减少、心肌缺氧和损害等有关。 4.气体交换受损 与肺萎陷、通气/血流比例失调、DIC等有关。 5.体温过高或体温过低 与感染、毒素吸收或体表灌注减少等有关。 6.有感染的危险 与机体免疫力降低、留置导尿管和静脉导管等有关。 7.潜在并发症 压疮、多系统器官功能障碍等。护理措施：1.紧急救护 （1）安置休克卧位：安置病人于平卧位或头和躯干抬高2030、下肢抬高1520卧位。 （2）控制出血：立即采取压迫止血、加压包扎、上止血带、上止血钳等措施，控制活动性出血。 （3）保持呼吸道通畅：立即清理口鼻分泌物、呕吐物、血迹或异物等，必要时置口咽通气道，以保持呼吸道通畅。 （4）改善缺氧状态：行鼻导管给氧，氧浓度为40%50%、流量为68 L/min，以提高动脉血氧浓度。严重呼吸困难者，应协助医生行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。（5）使用抗休克裤：抗休克裤是专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病人而设计，它通过对腹部和下肢施加可测量和可控制的压力，使体内有限的血液实现最优分配，进而迅速改善心、脑重要脏器的血供。现场穿抗休克裤，只需12分钟，可使自身输血达7501 500 ml，同时可以控制腹部和下肢出血，迅速纠正休克。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15分钟测量血压1次，若血压下降超过5 mmHg，应停止放气，并重新注气。 （6）调节体温：多数病人体温偏低，应采取保暖措施，但禁忌体表加温（如使用热水袋保暖），以防血管扩张加重休克。感染性休克者可有高热，应采取降温措施。 （7）镇静、止痛：保持病人安静，尽量减少不必要的搬动，骨折处行临时固定。必要时，遵医嘱给予镇静、止痛药物。2.补充血容量 尽快建立两条静脉通路3.配合治疗原发病4.纠正酸中毒5.遵医嘱用药6.观察病情 （1）意识状态（2）生命体征（3）皮肤、黏膜4）周围静脉瘪陷和毛细血管充盈时间5）尿量及尿相对密度（6）实验室检查7）特殊监测7.心理护理8.其他护理（1）呼吸道护理：定时翻身、叩背，鼓励深呼吸和有效咳嗽，痰液黏稠者行雾化吸入，必要时行机械吸痰，以促进呼吸道分泌物的排出。昏迷病人，头应偏向一侧，以免舌后坠或呕吐物误吸，引起窒息。（2）皮肤护理：保持床单清洁、平整、干燥。病情允许时每2小时为病人翻身1次，按摩受压部位皮肤，以预防压疮。（3）导尿管护理：妥善固定导尿管，防止管道扭曲、折叠或受压，定时挤捏，以保证通畅，必要时用生理盐水冲洗；观察引流尿液的性质和量，一旦发现异常，及时通知医生；严格无菌操作，每日2次清洁、消毒会阴部和尿道口，防止逆行感染；休克纠正，尿量恢复正常后，遵医嘱拔除导尿管。（4）安全防范措施：对烦躁不安或意识不清者，应采取安全防范措施。如加床旁护栏，以防坠床；输液肢体宜用夹板固定，以防输液针头脱出；必要时使用约束带将四肢固定于床旁。（5）营养支持护理：对不能进食或进食不足者，应遵医嘱给予肠内或肠外营养，并做好相关护理。围手术期（perioperative period）是指从病人决定手术之日开始到手术后基本痊愈出院（若未愈出院则到最后一次院外随访）为止的一段时间，分为手术前期、手术期和手术后期3个阶段。手术前的护理措施：1、心理护理2、休息与营养 保证睡眠，进食高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食3、纠正体液失衡4、纠正各器官系统功能异常 （1）血压过高者待血压下降稳定在一定水平后方可手术；（2）对心律失常者，遵医嘱给予抗心律失常药物；急性心肌梗死者，发病后6个月以内不做择期手术，6个月以上无心绞痛发作者，可在良好监护条件下实施手术；心力衰竭者，应在心力衰竭控制34周后再手术。（3）有呼吸系统感染者，待感染控制后再行手术5、皮肤准备6、胃肠道准备1）禁饮食：术前12小时禁食，46小时禁饮；若为结、直肠癌手术，应术前3日改半流质饮食，术前1日改流质饮食。（2）灌肠：一般手术前，做肥皂水灌肠1次；肛门、结直肠手术，术前需进行清洁灌肠（3）洗胃：对幽门梗阻者，术前3日每晚用生理盐水洗胃（4）插胃管：腹腔或胃肠道手术者，术前晚或术日晨插胃管7、呼吸道准备8、备血和药物过敏试验9、手术当日的准备 （1）测量体温、脉搏、呼吸、血压等（2）检查备皮区情况（3）嘱病人排空膀胱，遵医嘱灌肠、插胃管、插导尿管等。（4）遵医嘱在术前30分钟给予麻醉前用药或其他用药。10、急症手术的准备（1）抗休克：立即开放两条静脉通路，迅速补充血容量（2）处理伤口（3）禁饮食和胃肠减压：立即禁食、禁饮；对已进食者，应插胃管给予胃肠吸引减压。（4）完善术前准备（5）心理护理手术前健康教育：1、术前训练 （1）深呼吸和有效咳嗽（2）翻身和肢体运动（3）卧床排便训练（4）手术体位训练（5）术后功能锻炼方法2、知识教育手术后的护理措施：1、病人的搬运与交接2、安置卧位3、病情观察4、维持循环与呼吸5、饮食与营养6、休息与活动7、引流管的护理 （1）妥善固定（2）保持通畅，应定时挤捏引流管，防止导管折曲或受压，必要时用无菌生理盐水冲洗。（3）观察引流液的性质和量，并准确记录。（4）预防感染，应严格无菌操作，定时更换引流瓶或引流袋。（5）正确拔管8、切口的护理 观察敷料有无松脱、渗血、渗液，观察切口有无红、肿、热、痛等感染征象9、术后常见不适的护理 （1）疼痛 教会病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按扶切口，药物镇痛（2）恶心呕吐 呕吐时将病人的头部偏向一侧，及时清除口内呕吐物，防止误吸和窒息；记录呕吐次数及呕吐物性状和数量；鼓励深呼吸和主动吞咽活动，以抑制呕吐反射；遵医嘱给予阿托品、氯丙嗪等，以缓解症状。（3）呃逆（4）发热（5）尿潴留 立即采取下腹部热敷、膀胱区按摩、会阴部冲洗、让病人听流水声等，必要时行导尿术（6）腹胀 保持胃肠减压通畅，腹部按摩、热敷10、术后常见并发症的护理（1）出血（2）切口感染（3）切口裂开（4）肺不张和肺炎（5）尿路感染（6）深静脉血栓形成（3）等渗性缺水1) 缺水症状口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。2) 缺钠症状以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的5%时，就有血容量不足的表现；当体液丧失达到体重的6%7%时，休克表现明显常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。2. 低钾血症临床表现：（低钾三联征：肌无力、腹胀/肠麻痹、心律失常）1) 肌无力为最早表现、严重者有腱反射减弱、消失或软瘫 2) 恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘3) 传导阻滞和节律异常4) 意识混乱，易受刺激，急躁不安， 嗜睡，抑郁5) 夜尿多、尿潴留6) 反常性酸性尿诊断检查：血清K+浓度低于3.5mmol/L；尿量增多，尿比重下降；缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。3. 补钾原则不宜过浓、不宜过多、不宜过快、见尿补钾、禁止推注。1）尽量口服钾：常选10%氯化钾溶液或枸橼酸钾为佳，对不能口服者可经静脉滴注；2）禁止静脉推注：常用针剂10%氯化钾1，应稀释后经静脉滴注，严禁静脉推注， 以免血钾突然升高，导致心脏骤停；3）见尿补钾：一般以尿量必须在40ml/h时方可补钾；4)限制补钾总量：补钾量应为60-80mmol/d；5）切忌滴注过快，补钾速度不宜超过20-40mmol/h；6)控制补液中钾浓度：补液中钾浓度不宜超过40mmol/L。4. 高钾血症临床表现：轻度高钾血症为神经肌肉兴奋性升高，重度高钾血症为神经肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。胃肠道症状恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻；严重者出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。诊断检查：血清K+浓度高于5.5mmol/L；血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高而尖， QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长处理：纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾（1）降低血清钾浓度（2、3小点为降血钾的措施）禁钾：立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。转钾（使钾离子暂时转入细胞内） 1) 静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+K+交换。2) 25%葡萄糖100200ml，每34克糖加入1u胰岛素静脉滴注。3) 肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u，24小时静脉持续滴注，每分钟6滴。排钾1) 应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。2) 腹膜透析或血液透析。（2）对抗心律失常（即：心脏骤停的抢救）可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射；（3）积极治疗原发病；（4）改善肾功能。5. 代谢性酸中毒的临床表现1) 呼吸深而快，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）2) 表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷3) 酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹4) 心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低6. 呼吸性酸中毒的临床表现1) 慢性换气衰竭，无效型呼吸，如哮喘、呼吸困难2) 头痛、嗜睡、定向力丧失、木僵、谵妄，甚至昏迷3) 腱反射减低，骨骼肌无力，弛缓性麻痹4) 皮肤常干燥、苍白，严重换气不足时四肢末梢发绀【等渗性缺水】又称急性缺水或混合型缺水，是外科临床中最常见的缺水类型。水和钠等比例丢失，血清钠在正常范围，细胞外液渗透压可保持正常。【高渗性缺水】又称原发性缺水，缺水多于缺钠，血清钠大于150mmol/L，细胞外液渗透压增高。【低渗性缺水】又称慢性缺水或继发性缺水，水与钠同时缺失，但缺水少于缺钠，细胞外液渗透压降低，血清钠浓度降低。【水中毒】又称稀释性低血钠，较少见。因机体摄入水总量超过排出量，水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增加。【低钾血症】是指血清钾浓度低于3.5 mmol/L。【高钾血症】高钾血症是指血清钾浓度超过5.5 mmol/L。【代谢性酸中毒】是外科临床上最常见的酸碱平衡紊乱，指体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多。【呼吸性酸中毒】是由肺部通气或换气功能减弱，致使体内产生的CO2不能充分排出，或CO2吸入过多而引起的高碳酸血症。【呼吸性碱中毒】系肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血中PaCO2减低，引起的低碳酸血症。肠内营养支持】是将营养物质经胃肠道途径供给病人的方法。【肠外营养支持及完全胃肠外营养】是将营养物质经静脉途径供给病人的方法，其中病人所需的全部营养物质都经静脉供给称为完全胃肠外营养。【高血糖症及高渗性非酮症昏迷】严重的高血糖可导致高渗性非酮症昏迷，由于血糖过高，血浆渗透压显著升高，造成渗透性利尿。病人表现为多尿、口渴、头痛甚至昏迷，有生命危险。【休克】是强烈的致病因子作用于机体引起有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理性症候群。【低血容量性休克】是外科最常见的休克类型之一，包括创伤性和失血性休