基础生命支持与高级生命支持.doc

对于突然倒地需急救的患者来说，基础生命支持是非常重要的，及时有效的救治，可以大大提高患者的生存率。本课件全面而细致的介绍了关于基础生命支持和高级生命支持的内容，通过学习，可以提高对急救患者的正确诊断和处理能力。一基础生命支持（一）基础生命支持定义 基础生命支持是指治疗、稳定及急救心跳或呼吸停止患者的一系列措施。包括心肺急症或脑卒中的辨识、急救系统的启动、心肺复苏、自动体外除颤仪的使用、呼吸道异物梗阻的解除。 （二）基础生命支持的动作顺序 迅速发现心肌梗塞及脑卒中，并采取行动以避免呼吸及循环停止； 对任何突然意识丧失的患者立即采取行动； 对呼吸停止的患者给予人工呼吸；对心跳停止的患者给予胸部按压及人工呼吸； 利用自动体外除颤仪对心室颤动或室性心动过速给予电击除颤； 发现并解除呼吸道异物梗阻。 （三）基础生命支持的适应证 1.呼吸停止 当呼吸完全消失或明显不足以维持有效的氧气含量或通气，就表示呼吸停止。 2.心跳停止 在心跳停止时，循环停止而且重要器官处于缺氧状态。患者将没有循环征象，也没有脉搏。常伴有心室颤动、室性心动过速、心搏停止或无脉电活动。自动体外除颤仪的使用：室性心动过速以及心室颤动的心跳停止，应利用早期除颤给予最有效的治疗。自动体外除颤仪的使用在现今被认为是基础生命支持最重要而且是可以救命的工具，能将维持生命生存链的前三个环节（早期评估、早期心肺复苏、早期电除颤）结合在一起，提高心肺复苏的成功率。 基础生命支持的顺序是怎样的？基础生命支持的顺序：评估、启动紧急医疗救护系统，实施ABCD。 A Airway：打开病人气道 B Breathing：给病人呼吸支持 C Circulation：给病人循环支持D Defibrillation：进行早期电除颤 1. 评估反应 施救者必须迅速地确定现场是否安全，患者是否有反应 以及是否有持续性的伤害。轻拍面颊或轻摇双肩，同时大喊 “你还好吗？” 2. 启动紧急医疗救护系统 利用打电话给120或相关号码启动紧急医疗救护系统。 3.呼吸道（Airway） 如果患者没有反应，你必须确认患者是否有适当的呼吸。 在许多病例中除非呼吸道被打开，否则呼吸的情况无法准确的确定。 患者的姿势：为了使急救及评估更为有效，患者应该仰卧于坚硬平坦的平面上，将手臂放于身体两侧。如不得不转动体位必须将患者当作一个单位进行转动，即必须将头部颈部与身体保持在同一个平面来移动而没有扭曲。 施救者的位置：应在患者的一侧，以便能够施行人工呼吸及胸部按压。 打开呼吸道：在没有足够的肌肉张力时，舌头及会厌将会堵塞咽喉。舌头是没有反应的患者很常见会造成呼吸道梗阻的原因。因为舌是附着于下颚，将下颚向前移动会将舌头向前提而离开喉咙的后方，则可打开呼吸道。 压额举颌法：将一只手置于患者的前额，轻压以使头部倾斜向后。将另一只手的手指置于下颌，向上抬以使下颌向前，而牙齿几乎咬合。（见上图）下颚推前法：对于存在或疑似有头颈部外伤者用此手法打开呼吸道：患者头部两侧各放一只手，术者肘部放在患者平卧的平面上，抓住下颚角并用双手向上提，将下颚向前移动。 4.呼吸（Breathing） 评估以确定没有呼吸或呼吸不足。在维持呼吸道通畅时将你的耳朵接近患者的口鼻，观察胸部是否起伏；听是否有空气呼出；感觉空气的流动。评估过程不应超过10秒钟。 关于确定没有呼吸或呼吸不足的说法错误的是（ ）窗体顶端A.观察胸部是否起伏B.听是否有空气呼出C.感觉空气的流动D.评估过程应超过10秒钟窗体底端A.观察胸部是否起伏B.听是否有空气呼出C.感觉空气的流动D.评估过程应超过10秒钟正确答案：D解析：评估过程不应超过10秒钟。（1）口对口人工呼吸系给患者提供氧气迅速而有效的方法，施救者吹出的空 气中有足量的氧气满足患者的需要。用你的大拇指及食指捏 住患者的鼻孔，深吸一口气后将你的嘴唇紧贴在患者的嘴唇 上，形成一个密不透风的贴合，给予缓慢的呼吸，每次呼吸 约2秒钟，并确定其胸廓有起伏。 （2）口对鼻人工呼吸 建议用于口腔紧闭、口腔严重损伤或难以形成紧密的口 对口闭合式。对于溺水者而言，口对鼻呼吸可能是提供通气 的最好方法。以压额举颌法使其口腔紧闭，深吸一口气，将你的口唇紧贴于患者的鼻腔，吹入气体，然后离开鼻腔，使 其能被动地呼气。（3）口对面罩人工呼吸 用一个有或没有单向阀的透明面罩进行人工呼吸，可以引导施救者吹的气体进入患者肺内，并且使患者的呼出的气体远离施救者，同时面罩还有一个氧气入口，辅助氧气供应。（见下图）当只做人工呼吸时，每分钟给予10-12次呼吸（每4-5秒钟一次呼吸）。当按压与通气同时进行时，无论单人双人CPR都要给予每2次通气30次胸部按压，直到气管插管为止。5.循环（Circulation） 评估：快速检查脉搏同时评估患者有无呼吸.、咳嗽、动作等循环征象。首先触摸颈动脉，即使在低血压周围脉搏消失的情况下，颈动脉搏动仍将存在。 要用一只手放在患者的前额以保持头部的后倾，并用另一只手的二或三根手指找到气管的位置后滑向气管及颈部一侧的肌间凹沟，即可感觉到颈动脉的搏动。（见下图）如无搏动及其他循环征象则应开始胸部按压或接上自动体外除颤仪。胸部按压：在心跳停止时，按压频率超过80次/分可以达到心肺复苏时最理想的前向血流，通常建议按压时频率要100次/分。同时冠脉灌注压会随着连续的胸部按压而逐渐升高，15次按压的冠脉灌注压明显高于5次按压。因此对单人或双人施救者而言建议胸部按压与通气的比例为30：2，直到呼吸道建立气管插管后通气可与按压不同步，10-12次/分通气，按压100次/分。 正确的按压技术： 1.手肘固定，手臂伸直肩膀直接位于手掌上方，以便每次按压的力量都直接作用于胸骨上。2.如患者是个体型正常的成年人，胸骨下压约4-5厘米。最好的检测方式是能产生触摸到颈动脉或股动脉搏动的按压力量。3. 放开时胸部的压力以允许血液流入胸腔及心脏。一个按压周期平分为50%的胸前按压期和50%的胸廓舒张期，已证实可以产生有效的脑部和心脏的血流灌注。 在心跳停止时正确的胸部按压可以产生动脉收缩压60-80mmHg，但舒张压很低，颈动脉的平均血压很少超过40mmHg，因为胸部按压所产生的心搏量可能只有正常量的1/4-1/3。单人心肺复苏的步骤是怎样的？6. 单人心肺复苏的步骤（1）评估有无意识； （2）启动紧急医疗救护系统； （3）呼吸道：压额举颌法或下颚推前法打开气道； （4）呼吸：看、听、感觉有无呼吸。如无反应有呼吸将患者放置于复苏姿势；如无反应无呼吸先给两次人工呼吸；如有循环无呼吸，以每4-5秒给予一次人工呼吸（10-12 次/分）而不予胸外按压；如适当的自主呼吸及循环征象已恢复，给以复苏位。 （5）循环：给予两次人工呼吸后观察呼吸的同时触摸颈动脉，检查不要超过10秒钟，若无循环征象，开始胸部按压100次/分。下压4-5厘米，30次按压2次人工呼吸（每次2秒钟）。 （6）再次评估：经过五个按压通气的循环后（30：2）再次评估患者，不超过10秒钟，如无循环征象重新开始心肺复苏，由胸部按压开始，同时准备电除颤的程序及气管插管的实施。7. 双人心肺复苏 一人位于患者一侧进行胸部按压，另一人应位于病人的 头部，保持呼吸道的通畅，监测颈动脉搏动并给予人工呼吸。 胸部按压100次/分与通气比例是30：2。 一旦呼吸道建立 （气管插管）按压及通气可不同步，按压仍100次/分而通 气频率为10-12次/分（每5秒钟1次呼吸）。 （五）自动体外除颤仪的使用 由患者倒地不起至除颤开始所花费的时间是决定心跳骤停患者存活率最重要的因素。除颤每延误一分钟，由室颤引起的心跳骤停后的存活机会便降低7-10%，第1分钟便给予除颤患者可有70-90%的存活率。当除颤被延误5分钟给予，则存活率降低至50%；在7分钟时降至30%；在9-11分钟降至10%；在12分钟以上才给予除颤则降至2-5%。 自动体外除颤仪可通过分析心电信号的多重性质以决定心律是否为室颤或室速。只有在具有以下三种临床发现时应用：1.没有反应；2.没有有效的呼吸；3.没有循环征象。 自动体外除颤仪的使用步骤： 1.打开电源 2.贴上电极片：一个在右上胸骨侧（右锁骨正下方），另一个电极贴在左侧乳头的外侧使其顶端位于腋下4-5厘米处。 3.“离开”患者并分析心律：自动分析心律花费5-15秒钟，如有室速或室颤存在会有语音提示应予电击。4.“离开”患者并按下电击钮：在按下电击钮前，确定无人在接触患者。大部分AEDs在检测到可电击的心律时会自动充电，通常会有语音合成或声光显示充电已开始，只有在充分清场后才给电击。 第一次电击后，要重新开始心肺复苏2分钟，如提示室速或室颤持续存在，则再次充电电击的步骤。三次电击后将要求医护人员检查患者的循环征象，包括脉搏，如没有恢复应再做心肺复苏60秒钟。 二高级生命支持 高级生命支持除了心脏按压和人工呼吸以外还包括气管插管、电击除颤、药物除颤、药物复苏等过程。 （一）气管插管的基本程序 在气管插管之前，必须先检查气管插管的设备，如球囊和气囊是否漏气，光源是否充足，同时用水溶性润滑剂润滑导管气囊。要使病人头部后仰，充分的打开气道，给病人纯氧的吸入；然后第一施救者在病人的头侧左手持喉镜柄开口经口腔右侧插入喉镜片；将喉镜片插至舌根部并推喉镜片至左侧，将喉镜片的前端置于舌根与会厌之间，上提喉镜柄使镜片向前上方移动，以便舌及软组织移位，进而暴露声门；将气管插管在直视下经声门插入气管；之后给气囊充气，里面的压力是25厘米水柱；X线确认气管插管的位置（隆突上2.8cm左右）。同时检查病人的两侧呼吸音，如果两侧呼吸音是对称的，就可以固定气管插管给病人进行人工呼吸。 （二）复苏药物的应用 1.心室颤动（VF） （1）电除颤：能量 360Jr； （2）室颤持续：静注肾上腺素1mg、心脏按压1分钟、电除颤，肾上腺素可3-5分钟重复一次；氨碘酮150 mg，10分钟以上静注；利多卡因1-1.5mg/kg，3-5分钟可重复注射；溴苄胺5 mg/kg，5分钟重复一次。 （3）上述电击、给药、按压、电击后应气管插管接呼吸机。 2. 无脉电活动（PEA） （1）保持气道通畅，通气及持续心脏按压。 （2）静注肾上腺1mg，3-5分钟一次。 （3）心肌梗所致 PEA 或心脏停搏可静注阿托品1mg，3-5分钟重复一次，直达3mg。 3. 心脏停搏 （1）实施BLS、心脏按压、气管插管、静脉通道； （2）心电图确定心脏停搏； （3）查找原因：缺氧、低血钾、高血钾、酸中毒、中毒并予纠正； （4）经皮心脏起搏； （5）静注肾上腺素、阿托品、剂量同前。 对于呼吸、心跳突然停止的患者，要及早的施行心肺复苏。评估、启动紧急医疗救护系统后，实施ABCD复苏步骤。及时给予基础生命支持，有利于提高患者的存活机会。如基础生命支持后，循环和呼吸都不能恢复，在有条件的情况下，要给病人进行高级生命支持。心肺复苏的高级生命支持心肺复苏的高级生命支持：是在BLS基础上，应用药物、辅助设备和特殊技术恢复并保持自主呼吸和循环。包括：给药和输液（Drugandfluids），心电监测（ECG）、心室纤颤治疗（Fibrillationtreatment）等手段，为自主心脏复跳和脑复苏提供有利条件。 控制气道 1、口咽和鼻咽通气道可免除舌后坠而堵塞气道，但在放置时，需病人维持适当的头后仰位，以免通气道滑。 2、喉罩喉罩由通气密封罩和通气管组成。通气密封罩呈椭圆形，用软胶制成，周边隆起，注气后膨胀，罩在咽喉部可密封气道，可与麻醉机和呼吸机相连。 3、气管插管最有效、最可靠的开放气道方法。但此项操作应由收过专门训练的救护人员进行。 人工通气和氧疗 1、简易呼吸器 2、麻醉机和呼吸机应用 药物治疗 心脏按压为心脏复苏提供了基础。除反射性心脏停搏外，经及时按压多可复跳，其他多需配合药物应用或/和电击除颤才能复跳。CPR给药的目的主要在于：增加心肌血灌流量（MBF）、脑血流量（CBF）和提高脑灌注压（CPP）和心肌灌注压（MPP）。减轻酸血症或电解质失衡。提高室颤（VF）阈或心肌张力，为除颤创造条件，防止VF复发。 （一）给药途径 1、静脉给药：静脉给药安全、可靠，为首选给药途径。但在复苏时必须从上腔静脉系统给药，因下腔静脉系（尤其是小腿静脉）注射药物较难进入动脉系统。如有中心静脉导管（CVP），经CVP注药其药物起作用的速度，约3倍于周围静脉注射者。 2、气管内滴入法：静脉不明显或已凹陷者，不要浪费时间去寻找穿刺，可快速由环甲膜处行气管内注射。已有气管内插管行机械通气者更好。一般用一细塑料管，尽量插入气管深部将含有0.51mg肾上腺素的10ml生理盐水，从塑料管注入，然后用大通气量进行通气，把药吹入远端，让其扩散。其用量可2.5倍于静脉注射者，如有需要，可隔10分钟注射1次。已知可经气管内滴入的药有肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿托品。 3、心内注射：是给药与药物对心脏起作用最快的方法，但由于缺点多，现已很少使用。因在操作时须行间断胸外心脏按压，穿刺时有伤及胸廓内动脉、冠状动脉撕裂及损伤肺造成出血与气胸危险，若把药物误注入心肌内，有导致心肌坏死或诱发室性心律失常的可能。目前仅在开胸作心内心脏按压时直视下注药。 （二）常用药物 1、肾上腺素：就心脏复苏而言，该药被公认为是最有效且被广泛使用的首选药物。推荐标准剂量为1mg（0.02mg/kg）静注，若初量无效，每3-5分钟可重复注射1次，直至心搏恢复。近年来文献中报道用大剂量肾上腺素（0.100.20mg/kg）能明显地提高心脏复苏成功率，但也有报道大剂量肾上腺素尽管能提高心脏复苏成功率，但不能提高病人的存活率以及改善中枢神经的效果。因此，不提倡大剂量肾上腺素的推广应用。根据我们的临床经验，主张采用1、3、5的即所谓“中等剂量”模式，即首先1mgiv，隔3分钟后无效，第二次3mg，再无效，3分钟后5mgiv.当心搏恢复后，静脉持续滴入肾上腺素以提高和维持动脉压和心排血量。 关于肾上腺素在CPR中的作用机制主要是：激动外周性受体，使周围血管收缩，从而提高主动脉收缩压和舒张压，而使心脑灌注压升高；兴奋冠状动脉和脑血管上的受体，增加心脑的血流量。此外，肾上腺素虽有导致心室纤颤的副作用，但它也可促使心肌细颤转变成粗颤，从而增加电除颤的成功率。正因为肾上腺素的效应在CPR中占主导地位，有人提出单纯应用效应在心脏复苏中的倾向性，如应用苯肾上腺素、甲氧胺等。其中甲氧胺对心电机械分离的复苏更有效。而单纯的受体激动药如异丙肾上腺素，不仅可使心肌耗氧量增加，心内膜下血管收缩而使血流减少，而且可因血管扩张致主动脉舒张压降低，对心脑血流灌注减少，因此避免使用。除非严重的传导阻滞所导致的心跳骤停，或在首选药肾上腺反复应用无效时，方可试用。 最近国内外有报告，在接受心肺复苏的心跳骤停患者复苏成功者体内血管升压素水平高于未复苏者，提示在CPR期间给予外源性血管升压素可能有益，并在动物和人体试验中证实，在CPR期间给予外源性升压素可明显改善生命器官血流，提高自主循环恢复率，但脑复苏的效果如何，则有待进一步研究。 2、碳酸氢钠 心跳呼吸停止必然导致乳酸酸中毒和呼吸性酸中毒，致使血PH明显降低，在心脏按压过程中，低灌流状态，使代谢性酸中毒进一步加剧，酸中毒使室颤阈值降低，心肌收缩力减弱，机体对心血管活性药物（如肾上腺素）反应差，只有纠正酸中毒，除颤才能成功。因此，积极合理地应用碳酸氢钠纠正酸中毒无疑对提高复苏成功率有意义。但在应用碳酸氢钠的前提是保证有效的通气，仅管NaHCO3能有效地提高血液中的PH，但HCO-3不能通过血脑屏障，纠正脑脊液中的低PH，而且输入的HCO3进一步缓冲H+后，可再离解成CO2，CO2可自由地通过血脑屏障，使脑组织和脑脊液的PH进一步降低，因此强调，在给NaHCO3液时，需作过度通气。 碳酸氢钠首次静注量1mmol/kg，然后根据动脉血PH及BE值，酌情追加。不合理的应用大剂量碳酸氢钠会有潜在的危险，如碱血症，使血红蛋白的氧离曲线左移，氧释放受到抑制，加重组织缺氧，尚可出现高钠、高渗状态，对脑复苏不利。 3、抗心律失常药 （1）利多卡因可降低心肌应激性、提高室颤阈、抑制心肌异位起搏点。对室性异位起搏点最有效，是目前治疗室性心律失常的首选药物。其用法：先以1mg/kg剂量缓慢静注，然后以每分钟1-4mg连续静滴维持。 （2）溴苄胺：主要用于对利多