癌痛处理原则

癌症疼痛处理 北京协和医院 问题1 对晚期癌痛患者 您认为放弃治疗一般止痛姑息治疗 问题2 评估患者的疼痛程度应依据患者患者的配偶或家人主管医生主管护士 问题3 目前评估疼痛最常用的评估工具数字疼痛评估量表 NRS 视觉模拟评分法 VAS 疼痛影响面容表 Wong BakerFaces 问题4 执行三阶梯止痛方案 癌痛治疗有效率在40 以下40 50 60 70 80 90 问题5 WHO三阶梯止痛治疗中 轻中度疼痛一般首选杜冷丁阿司匹林吗啡可待因 问题6 慢性中重度疼痛患者治疗应首选杜冷丁吗啡强痛定阿司匹林 问题7 对慢性癌痛患者 麻醉性止痛剂给药的途径应首选口服肌注或皮下注射直肠给药静脉输注 问题8 吗啡治疗慢性癌痛时使用剂量应药典或教科书规定剂量依个体疼痛强度和耐受性定期调整剂量 问题9 阿片止痛剂给药间隔应是按需给药按时给药医生或护士确定有中重度疼痛时给药尽量少用或不用 问题10 阿片类药物最常见的副作用是呼吸抑制嗜睡便秘成瘾 问题11 阿片类药物最严重的副作用是呼吸抑制嗜睡便秘成瘾 问题12 开美施康定处方时 应同时开以下医嘱通便药止吐药退热药抗过敏药 问题13 使用阿片类药物出现呼吸抑制时应选用阿托品尼可刹米纳洛酮不清楚 问题14 患者服美施康定120mgQ12h 出现爆发痛 应怎样处理杜冷丁100mg去痛片1 强痛定50mgim盐酸吗啡40mg口服吗啡10mgih 问题15 心理依赖 成瘾 指个体不由自主 不择手段地渴望得到药物 以获得欣快感药物连续使用一段后 突然中止或减量后出现戒断症状随反复用药后 药效降低 需逐渐调整剂量和时间才能维持疗效 问题16 应用阿片类麻醉性镇痛药成瘾的可能性为50 30 10 10 以下 问题17 终末期慢性疼痛患者对镇痛剂剂量要求加大 最可能的原因时患者已成瘾疼痛加剧患者焦虑或抑郁加重 疼痛 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪感受 伴有实质或潜在的组织损伤总疼痛 各种有害因素引起的疼痛的总和 包括躯体 心理 精神 社会 经济等 癌症疼痛 肿瘤直接引起的疼痛占70 80 肿瘤侵犯骨骼 侵犯压迫神经 空腔脏器梗阻 血管阻塞或受压 粘膜溃疡与肿瘤有关的综合症占10 副肿瘤综合征 褥疮 便秘 大肠和膀胱痉挛由肿瘤的诊断和治疗引起占10 20 穿刺 活检 术后疼痛 放化疗后粘膜炎 周围神经损伤与肿瘤或治疗无关的疼痛 10 关节炎 风湿 痛风 WHO三阶梯止痛原则来历 1980年1982年1986年1990年 WHO召开专家委员会寻求简单 有效 科学 确切可行的止痛方案意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案 并提出 2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛 的目标WHO编写出版 癌症疼痛的治疗 为何不解除癌痛 等三阶梯治疗原则我国卫生部组织编写 癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则 在广州召开学术研讨会 将 三阶梯止痛 介绍到中国推广 WHO提出 癌症疼痛应当受到重视 癌症疼痛是可以治疗的 通过三阶梯止痛疗法可以使80 的病人的疼痛得到缓解 规范化疼痛处理 规范化痛疼处理的重要内容 科学地评估疼痛掌握控制疼痛的标准三阶梯止痛原则重视不良反应处理在控制疼痛的同时 身心健康并重 提高患者生活质量 疼痛评价的原则 相信病人的主诉 有人夸大 有人掩饰详细询问疼痛发生及处理的病史注意患者的精神状态和社会心理因素详细体格检查疼痛性质和程度评估 癌症疼痛的性质 一 神经性疼痛神经压迫 阿片类 皮质类固醇传入神经阻滞痛 三环类抗抑郁药或抗惊厥药 阿片类和非阿片类药物交感神经性疼痛 交感神经阻滞 癌症疼痛的性质 二 内脏痛 轻度用非阿片类 中重度用阿片类 非阿片类骨 软组织疼痛 轻中度用非阿片类 重度用阿片类 非阿片类其他颅内压增高 皮质类固醇肌肉痉挛 肌肉松弛剂 科学的疼痛评估 最常用的评估方法 数字评估法 NRS 必须进行逐日评估 以指导治疗 疼痛强度 应用0 10数字疼痛强度量表进行疼痛分级 NRS 1 3轻度疼痛4 6中度疼痛7 10重度疼痛 无痛 剧痛 评估疼痛程度的分级法 3 简易疼痛强度分级法 VRS 0级 无痛1级 轻度 虽有疼痛但可忍受 能正常生活 睡眠不受干扰2级 中度 疼痛明显 不能忍受 要求服用止痛剂 睡眠受到干扰3级 重度 疼痛剧烈 不能忍受 需要止痛剂 睡眠受到严重干扰 可伴有植物神经紊乱或被动体位 癌症三阶梯止痛原则 口服给药按时给药按阶梯给药用药个体化注意具体细节 简单 经济 易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药 PortenoyRK ComprTher1990 16 60 PrinciplesofAnalgesicUse ed3 Skokie III APS 1992 p10 RaneAetal ActaAnesthesiolScand1982 74 suppl 102 癌症三阶梯止痛原则 口服给药 癌症三阶梯止痛原则 口服给药 口服给药方面能口服的尽量口服 随着剂型的发展 不能口服的有更多的无创给药方式可以选择警惕 一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁 的做法 癌症三阶梯止痛原则 按时给药 即按照规定的间隔时间给药 如每隔12小时一次 无论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药 这样可保证疼痛连续缓解 按时给药不是按需给药要有长期医嘱 必要时加即刻医嘱注意防止只进行单次的疼痛评估 一种药物一个剂量用到底的作法 癌症三阶梯止痛原则 按时给药 按阶梯治疗 如果疼痛继续加剧 这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高 此外 对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者 均应加用辅助药物 如果疼痛继续加剧 癌症三阶梯止痛原则 3 按阶梯给药 一 第一阶梯 非阿片类药物 多指NSAID药物 对轻度疼痛疗效肯定 并可以增强二 三阶药物的效果 有封顶效应第二阶梯 弱阿片类药物 有很多弱阿片类NSAID药物的复合剂 有封顶效应第三阶梯 强阿片类 以吗啡为代表 无封顶效应 即无天花效应 用于轻度疼痛的非甾体类药物 分类半衰期 h 常用有效剂量给药途径主要副作用 mg 4 6h 阿司匹林 2 3250 1000口服过敏 胃刺激 血小板功能障碍扑热息痛2 3500 1000口服肝 肾毒性布洛芬2200 400口服胃肠道刺激 血小板减少消炎痛4 525 50口服胃肠道刺激萘普生10 20250 500口服胃肠道刺激加合百服宁2500 1000口服肝 肾毒性意施丁25 75 12h口服 药效可胃肠道刺激维持24小时 为代表性药物 用于中度疼痛的 弱 阿片类药物 分类常用有效剂量给药途径主要副作用 mg 4 6h 可待因 250 1000口服便秘 呕吐30皮下头痛右旋丙氧酚50 100口服幻觉 精神错乱曲马多50 100口服头晕 恶心 呕吐 多汗皮下双克因1 2片 12h口服 药效维便秘 恶心 呕吐 头晕 持12小时尿潴留奇曼丁50 150mg 12h口服 药效维恶心 呕吐 多汗 头晕 持12小时疲劳 为代表性药物 用于重度疼痛的 强 阿片类止痛药物 分类常用有效剂量给药途径峰值时间持续作用时间主要副作用 mg 4 6h h h 吗啡 5 30口服1 5 24 6便秘 呕吐 镇静10皮下0 5 13 5低血压及晕厥 缩瞳美沙酮5 20口服4 6便秘 恶心 呕吐10皮下0 5 1 54 6呼吸抑制 蓄积而引起镇静哌替啶300口服1 23 6呼吸抑制 类阿托品中毒症状二氢吗8口服1 23 4与吗啡同 作用时间较短啡酮皮下0 5 13 4吗啡控10 60mg 12h口服2 312便秘 恶心 呕吐释片芬太尼25 g h起始经皮12 1872恶心 呕吐 头晕 便秘 透皮贴剂但便秘发生率明显低于吗啡 为代表性药物 癌症三阶梯止痛原则 3 按阶梯给药 二 根据疼痛的轻 中 重度分别用1 2 3阶梯药物 阶梯给药是人为划分的 过分拘泥对有效控制难治性疼痛不利 弱化二阶药物是趋势 反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限 药效不佳时 可增加剂量而不是增加另一个同类药物 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大 所以阿片类药物并没有标准量 应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量 癌症三阶梯止痛原则 个体化给药 癌症三阶梯止痛原则 个体化给药 用药个体化药物的选择 必须考虑主要用药 辅助用药和突发痛的处理考虑到患者的年龄 肝功 胃肠道吸收情况每个患者对药物的反应和耐受性不同 疗效和副反应 对用止痛药的患者要注意监护 密切观察其反应 目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小 癌症三阶梯止痛原则 注意具体细节 癌症三阶梯止痛原则 注意具体细节 给药次数 少数患者使用美施康定需要q8h给药 少数患者使用多瑞吉需要q48h给药给药途径 美施康定可口服 直肠 阴道给药多瑞吉贴在皮肤表面注意毒副反应 美施康定给药原则 1 整片吞服 不可嚼碎美施康定的常规初始剂量为10 30mgq12h对于以前使用过速释阿片类镇痛药的患者 应在给予MST初始剂量的同时给予最后一次剂量的原有药物根据美施康定12小时控释特点 换算成MST的剂量除以2再按12小时间隔给药 美施康定给药原则 2 当病人应用MST后达不到12小时镇痛并需要加用速释吗啡时 即应当考虑增加下一次MST的用量 对于不同患者存在着个体差异 因此须要剂量个体化 Elevate 目前已有报导 国内最大服用剂量为1140mg 天 每24小时调整一次 应按30 50 增加剂量 当突破性疼痛发生时 应用速释吗啡来处理 其剂量是12小时MST剂量的1 4 1 3 Titrate Increase Manage 患者 口服有效 但吞咽困难或恶心 呕吐者方式 直肠给药 用药间隔不变q12h结果 镇痛效果较好 给药间隔延长 避免口服给药的首过效应 便于护理者给药并且减少突破性疼痛建议 吞咽困难或恶心 呕吐的患者可采用60mg片剂直肠给药 每日1 2次 疗效较好而副作用小 美施康定直肠给药 N 39 例 阿片类药物的等效剂量表 药名给药途径等效剂量 mg 吗啡口服30 60静脉 皮下10芬太尼静脉 皮下0 1美沙酮口服20静脉 皮下10曲马多口服120静脉 皮下80派替啶口服300静脉 皮下75可待因口服200静脉 皮下130 与10mg吗啡非肠道用药药效相当 其他的注意事项 第一周是关键 疗效和不良反应的发生切忌一方到底 要不断评估和调整剂量心理调适 带给患者好消息发挥护士作用 监督患者当场服药 协助正确判断患者的疼痛指数 控制疼痛的标准数字评估法的疼痛强度 3或达到024小时疼痛危象次数 324小时内需要解救药物次数 3吗啡剂量滴定时间在5天以内 最好2 3天 癌痛治疗不宜长期使用度冷丁 止痛作用欠佳用于慢性癌痛会产生较严重不良反应 度冷丁及其代谢产物度冷丁酸到达一定浓度时会产生震颤 抽搐 战栗感 肌痉挛 癫痫大发作度冷丁不符合癌症三阶梯治疗的口服原则 中国与全球的度冷丁医疗消耗趋势 消耗量 kg 年 中国全球 80年代A11483 0015642 3090年代A22067 2014627 90A2 A11 39 0 39 0 93 0 07 2000年两类国家的吗啡人均消耗量 mg 人 发达国家22 28mg 人发展中国家0 38mg 人全部国家5 79mg 人中国0 13mg 人 我国阿片类药物可获量不足常见的原因 限制性规章 繁琐的行政手续 担心麻醉药品被非法转移 担心医源性成瘾 对专业人员的培训不当或不足 药物滥用大量使用具有依赖性特性的药物 非医疗目的用药 使滥用者对该药产生依赖状态 无止境追求用药 带来严重的健康问题和社会问题构成社会公害 耐药性 疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问题 一旦有效剂量被确定 其有效性可保持数月 如果该剂量突然不能控制疼痛 最可能的原因是病情发生了变化 而不是产生了耐药性 R MelzackandPD Wall TheChallengeofPain 身体依赖 身体依赖是一种生理状态的改变 表现为停用阿片药后出现的一系列戒断症状身体依赖很容易通过逐渐减少剂量来避免身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物 成瘾 成瘾性即心理依赖 药物使人处在一种特殊的精神状态 其特征是持续地渴求使用阿片类药物 这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖 成瘾 的过于担心 是导致医护人员未合理使用药物的重要原因大量研究表