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编号：燃气经营许可证申请表企业名称：（公章）法人代表（姓名）：填表日期：企 业 名 称联系电话地址邮编法人代表或者身份证号联系授权负责人电话经营燃气类型供气方式经营许可工商注册时间营业执照编号高级职中级职称初级职称人数称人数人数山东省住房和城乡建设厅 制企 业 基 本 情 况开户银行帐号注册资本金固定资产年销售收入在岗职工职工持安全管理人 数 安全管理人员证上岗人数燃气专业职人 员 数 燃气相关技术职持证上岗人数称人数称人数-可编辑修改 -管道燃气经营区域批准部门批准文号注：管道燃气经营区域范围为燃气主管部门批准的的经营区域范围，应当标明区域、批准部门和批文文号；法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书形式确定授权负责人。企 业 主 要 负 责 人项目姓名性别职称职务考核证号联系电话法人代表董 事 长经理安全负责人技术负责人财务负责人经营负责人行政负责人注：考核证号为山东省燃气安全管理职业技能考核合格证书编号，安全负责人为分管安全的副总或者安全部门负责人，至少有一人为专职。安全管理人员和抢险抢修人员序性年姓名号别龄12345678910111213工作岗位证书编号备注年限14151617燃气设施及供气情况天然气（管输） （万 m 3 ）项目居民商业工业采暧空调供气量用户数供气总量（万m 3）总用户数（户）管道长度（公里）高压门 站 数次高压调压站（柜箱）数中压阀井（室）数低压人工煤气 (万 m 3)项目居民商业工业采暧空 调发 电用气量用户量供气总量（万m 3）总用气户数（户）管道长度（公里）中压调压站（柜箱）数低压阀井（室）数液化石油气（lpg ）单位：吨项 目居民商业工业采暧汽车其他用气量用户量售气总量（吨）用气总户数（户）储罐数（个）储气能力（吨）瓶组站（座）续表压缩天然气（ cng ）储配站（万m 3）项 目用气量居民商业工业采暧汽车其他用户数售气总量用气总户数（户）储罐数储气能力（吨）瓶组站（座）压缩天然气 (cng) 加气站cng 加母站cng 加气站母站气站个数子站常规站供气量（万m 3）子站常规站液化天然气（lng ）储配站（吨）项 目居民商业工业采暧汽车其他用气量用户量售气总量（吨）用气总户数（户）储罐数储气能力（吨）瓶组站（座）液化天然气（lng ）加气站lng 加一级站lng 加气站一级站气站个数二级站二级站供气量（吨）三级站三级站液化天然气（lng ）生产厂、接收中转储配站售气总量（吨）储气能力（吨）储罐数审 查 审 批 意 见当地主管部门
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