中医住院病案首页质控考核细则

中医住院病案首页质控考核细则（2017一、病案信息完整性（100 分）年版）项目与分值必填项条件必填项分值医疗机构是0.5组织机构代码是0.5医疗付费方式是0.5是（多次出入院病案号住院次数唯一）0.5病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1基本信息 （ 1个人信息年龄是（1 岁）0.58.5 分）（ 15.5 分）月龄是（ 1 岁）国籍是0.5新生儿出生体重是（出生 28 天）0.5新生儿入院体重是（出生 28 天）出生地是0.5籍贯是0.5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0.5婚姻状况代码是0.5精品资料现住址是0.5电话号码是1现住址邮编是0.5户口地址是0.5户口地址邮编是0.5工作单位及地址是0.5工作单位电话是0.5工作单位邮编是0.5联系人姓名是1联系信息与患者的关系代码是0.5（ 3 分）联系人地址是0.5电话号码是1入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1住院情况入院病房是1诊疗信息 （ 5（ 9.5 分）转科科别是（有转科）0.53 分）出院日期时间是1出院科别是1出院病房是1实际住院天数是1门急诊诊断门急诊中医诊断名称是1（ 4 分）门急诊中医诊断编码是1门急诊西医诊断名称是1门急诊西医诊断编码是1实施临床路径是1使用医疗机构中药制是1.5中医诊疗剂（ 7 分）中医诊疗设备是1.5中医诊疗技术是1.5辨证施护是1.5疾病名称是1西医诊断疾病编码是1（ 3 分）入院病情是1中医主病名称是2中医主病编码是2出院诊中医诊断中医主证名称是2断（ 9 分）（ 14.5 分）中医主证编码是2入院病情是1损伤中毒外部原因是（主要诊断为损伤或0.5（ 1 分）疾病编码中毒）0.5病理诊断（ 1.5 分）病理诊断名称病理诊断编码是（送病理检查）0.50.5病理号0.5手术与主要手术手术 /操作代码1是（有手术操作）0.5操作（ 5操作手术 /操作名称1有多条手术操作时0.5分）（ 5 分）手术 /操作日期时间0.5正确选择主要手术操手术级别0.5作手术者签名0.5助签名0.5助签名是（手术操作有助手）0.5手术切口愈合等级0.5麻醉方式0.5是（手术操作有麻醉）麻醉医师签名0.5药物过敏有无药物过敏是1（ 1.5过敏药物是（有药物过敏）0.5分）尸检（ 0.5死亡患者尸检是（住院死亡）0.5分）血型输血abo 血型代码0.5诊疗信息其他（ 7反应是（住院输血）（ 53 分）分）（ 1 分）rhd 血型代码0.5离院方式离院方式是1（ 1.5是（有明确接受医疗机拟接受医疗机构名称0.5分）构）再住院计出院 31 天内再住院是1划标志（ 1.5出院 31 天内再住院是（有再住院计划）0.5分）颅脑损伤目的入院前昏迷时间0.5昏迷是（颅脑损伤昏迷）（ 1 分）入院后昏迷时间0.5三级医院可由病区负责科主任签名是1医师代签主任（副主任）医师是1签名签名（ 6 分）主治医师签名是1住院医师签名是1责任护士签名是1编码员签名是1住院费用（元）住院总费用（元）是1(2 分）自付费用是1一般医疗服务费是0.5中医辩证论治费是1综合医疗服务类中医辨证论治会诊费是1费用信息 （ 2(4 分）