胰腺癌护理查房

汇报病史?患者17 床王永青男30 岁?因确诊“胰腺癌肝转移 5 月余，入院化疗”，于 5 月 23 日入院?患者于2012 年 9 月在南京市二院查乙肝两对半示大三阳，以“病毒性肝炎”住院治疗?2012 年 11 月 29 日 pet/ct 表示：胰头钩突大小约3.3 2.7cm 的结节状fdg 代谢异常增高占位，考虑恶性病变，符合胰腺癌的表现。?2012 年 12 月 3 日于我院行“开腹探查术”， 术中见：肝脏左右叶可及散在大小直径 0.5-1.0cm灰白色结节，取肝脏结节病理示肝脏腺癌?2012 年 12 月 10 日行超声内镜下神经阻滞镇痛治疗后，转入我科于12月 13 日开始予“吉西他滨1.8+ 特罗凯”治疗四周期，并予超声聚焦治疗。?2013 年 3 月 22 日复查 ct 提示病情进展，“予白蛋白紫杉醇+普来乐”化疗一个半周期既往史：既往有 “乙肝 ”病史，目前服用“阿德福伟 ”抗病毒治疗，否认“高血压 ”“冠心病”糖“尿病 ”史，否认外伤及输血史，否认药物食物过敏入院查体：?由家属推轮椅入院，神志清，精神萎?t:37 ，p:80 次/分， r:15 次/分 bp:120/75mmhg ， 压疮评分： 17分， barthel 评分： 67 分， nrs 评分： 4 分，防跌倒评分： 3 分，遵医嘱精品资料予以护理等级二级，自理能力三级?主诉中上腹疼痛，予美施康定60mg po q12h?患者全身皮肤黏膜黄染，巩膜黄染明显，腹部膨隆，双下肢水肿明显?无发热咳嗽，无恶心呕吐，饮食、睡眠欠佳，两便正常，心理状态焦虑抑郁。实验室检查及其他诊断性检查结果?5 月 24 日?血常规:白细胞： 22.62 109/l ?中性粒细胞计数：18.42 109/l ?血红蛋白： 102g/l ?血生化：谷草转氨酶：126.7u/l ，乳酸脱氢酶： 739u/l ?谷氨酰转肽酶： 412.7u/l ，碱性磷酸酶： 461.2u/l?总胆红素： 203.1u/l，直接胆红素： 134.5umol/l?总蛋白： 55.5g/l ，白蛋白： 25g/l?凝血功能：凝血酶原时间：14.8s，部分凝血酶活化时间： 40.1s?d-二聚体： 28.68mg/l ，凝血酶时间： 21.7s?纤维蛋白原： 1.56g/l ?肿瘤标志物：癌胚抗原：77.09ug/l?糖链抗原 -199:291.5ku/l?5 月 24 日?ct：胰头癌，伴肝内多发转移?目前主要治疗方案：?1、饮食：优质蛋白，低盐低脂饮食?2、药物治疗：?肝酶升高，予以天晴甘美、思美泰保肝治疗?护胃，兰索拉唑?白蛋白低，予输入白蛋白对症治疗?斑蝥酸钠抗肿瘤治疗及营养支持治疗?抗感染：舒普深?呋塞米、螺内酯减轻水肿?腹腔穿刺放腹水缓解患者腹胀。护理诊断?1.疼痛：与疾病过程有关?2.营养失调：低于机体需要量，与饮食减少或恶心、呕吐、吸收不良及肿瘤消耗有关?3.体液过多：与肝功能减退，门静脉高压有关?4.有感染的危险：与机体抵抗力降低有关?5.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、皮肤水肿有关?6.便秘：与长期卧床活动减少有关?7.自理能力受限：与身体虚弱及卧床休息，活动减少有关?8.活动无耐力：与身体虚弱有关?9.有受伤的危险：与患者神智淡漠，身体虚弱有关?10. 知识缺乏：缺乏疾病相关知识?11. 预感性悲哀：与病情重，疾病发展有关?12. 潜在并发症：多脏器功能衰竭，消化道出血，肝性脑病，静脉血栓护理措施?1、休息与体位：? 指导患者卧床休息，腹水伴腹胀，给予半卧位，双下肢水肿，给予抬高下肢，并注意经常更换体位、多活动下肢、行踝泵运动、行深呼吸及有效咳嗽咳痰，预防压疮、肺部感染及下肢静脉血栓的发生。?2、饮食：给予优质蛋白高维生素，低脂肪低盐饮食，避免粗糙、辛、刺激食物，少量多餐?3、疼痛护理：正确评估疼痛，教会患者使用疼痛评分法表达疼痛，指导患者运用放松技术如听音乐、看电视、深呼吸等转移注意力以缓解疼痛， 使用止痛药物应采用三阶梯原则?4、腹水护理：?体位：卧床休息，抬高下肢，大量腹水者可取半卧位。?避免腹内压骤增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。?限制水钠摄入：低盐或无盐饮食，钠限制在每天500-800mg ，进水量限制在生天1000ml 左右。?用药护理： 使用利尿剂时注意维持水、电解质和酸碱平衡。 利尿速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5kg 为宜。?病情观察：观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重，监测血清电解质和酸碱度的变化。?皮肤护理：保持皮肤清洁，水肿部位交替使用气垫，勤翻身；皮肤瘙痒者可用硼酸水涂擦，剪短病人指甲，防止抓伤；保持床铺的干燥平整，防止擦伤。?腹水量大需要腹腔穿刺放腹水的患者应做好放腹水的护理。?5、基础护理：加强皮肤护理，晚期胰腺癌的病人大多有皮肤搔痒症。责 任护士向病人解释搔痒的原因，嘱其尽量避免抓痒， 以免抓破皮肤引起感染，并常用温水擦浴。加强静脉置管的护理避免静脉炎的发生?6、安全护理：按护理级别巡视病房，依据患者的跌倒评分结果采取相应的护理措施，给予防跌倒的醒目标示，加护栏，保持病室内环境、物品的整洁，无杂物。并经常巡视病房，减少安全隐患。?7、病情观察?1）观察疼痛的性质、程度、部位及伴随症状?2）观察黄疸、体温情况?3）观察患者神志情况，警惕肝性脑病发生?4）观察有无出血、水肿、详细记录出入量?5）观察皮肤有无压疮前期临