SIMV模式新观念

世上真的有 “万能良药 ”？-关于simv 模式的思考（转载）发表者：闫小龙8717人已访问simv 的理解一、起个好名字，真的很重要-simv 的工作原理simv，全称是 synchronized intermittent mandatory ventilatio，n 中文译名是同步间歇指令通气，这个名字很好，很强大，基本涵盖了simv 模式的工作原理。synchronized，同步：在这个模式诞生之初，名字叫imv ，并不姓 s。当时 imv的工作方式很简单，医生预先设定一个强制通气的频率，假定是12 次/ 分，那么呼吸机就以每 5 秒钟一次的频率给患者进行强制通气，在两次强制通气之间患者可以自由呼吸。 在强制通气的时候是完全的时间触发，与患者的自主吸气努力无关。但是随着 imv 应用的增多，问题越来越多地显示出来。强制通气完全有呼吸机控制，非常容易造成人机不协调。想想也是，我正在这儿“自由”呼吸呢， 你不由分说地就给我来一次强制通气，换谁都不会觉得舒服啊。因此就出现了“ 同步” 的概念。所谓同步， 就是指在机器进行强制通气的时候，会尽可能的与患者的实际吸气节奏保持一致，而保持一致的方法，就是加入了触发窗（trigger window）的概念。典型的 simv 工作时，不再像以前的 imv 那样“简单粗暴 ”的给患者强制通气， 而是会“ 耐心” 等待患者自主吸气努力出现来触发呼吸机，在给予强制（辅助）-可编辑修改 -通气。但是“耐心”也是有限度的， 患者如果没有自主吸气努力，呼吸机不可能永远等待下去， 这种等待是有一定时间的，这个时间就是触发窗。 在这段时间以内，患者有能力触发呼吸机的，就给予一次辅助通气，如果过了触发窗，患者仍 然没能成功触发，那么就给予一次强制通气。具体的机制可以看下面这幅图：触发窗是 simv 与 imv 的最大区别， 也是 simv 模式最具特色的地方。 由于这个触发窗的存在， 一定程度上减少了两种不同呼吸形态（强制通气和支持通气） 并存时给病人带来的困扰，改善了人机关系。不同的呼吸机上simv 的触发窗设置也有所不同。如drager 的机器触发窗在强制呼吸周期之前，时间最长不超过5 秒（成人），如果前一次呼吸的呼气时间不足5 秒的话，则触发窗覆盖整个呼气相；而 maquet的机器触发窗在强制呼吸周期时间的前90%，假如设定的强制通气的呼吸周期时间是4 秒，则触发窗就是这个强制通气周期的前3.6 秒（4*90%）。intermittent，间歇：需要注意的是这里的间歇与ippv（间歇正压指令通气）中 的间歇含义是不同的， 不仅仅代表呼吸机间歇的给患者进行正压通气，而且特指在两次强制通气之间存在一个间歇期，在这个间歇期里面患者是可以“自由”呼吸的。在 imv 那个年代，患者确实是在“自由”呼吸，那时间歇期患者通过一 个持续气流供应系统自主呼吸。而现在，几乎所有的simv 都可以和 psv合用， 在间歇期患者可以自主触发呼吸机进行psv 通气，所以目前绝大多数呼吸机上都会由 simv+psv 这样的组合。举个简单的例子说明下： vsimv+psv 模式，潮气量设为 450ml，吸气时间 1s， 吸呼比 1:2，呼吸频率（此处即指 simv 频率） 10 次/ 分， ps设为 12cm h2o。呼吸机实际如何工作呢？为方便理解以理想状态解释， 忽略触发窗造成的时间延迟，那么呼吸机每 6 秒钟给患者一次潮气量为450ml 的强制通气（与患者的自主吸气努力同步），整个周期时间为3 秒钟（根据吸气时间和吸呼比可得），完成一次强制通气后，到下一次强制通气到来前，还剩余3 秒钟时间，那么在这段时间内患者有自主吸气触发呼吸机，得到的就是12cm h2o 的压力支持通气。许是必需的，可以减轻动态充气， 改善呼吸状态。conners曾经作过研究，把 copd病人的吸气流速从40l/min 提高到 100l/min ，氧合、死腔、顺应性等指标均有好转。但这样做有一个很重要的前提，就是气道压力必须在可接受的范围内，过高的吸气流速往往会造成气道压力明显升高，从而引发相关的不良反应。流速设置是指在vsimv 的控制通气相吧？和一般定容通气的设置原则是一样的，恒定吸气流速的情况下， 60l/min 以下的流速对大多数病人而言是足够了，有研究表明即使进一步把流速提高到100l/min 以上，也不会减少呼吸功。当然不同的病人对于流速的要求也是不同的，如ards 患者可能就需要更高的吸气流速，copd 患者的要求可能会稍低一些， 因此强调在通气过程中监测气道压力、波形假如吸气流速设在 100l/min ，在恒定吸气流速的条件下，患者得到 500ml 的潮气量仅需 0.3 秒钟，假设呼吸频率 20 次/ 分，呼气时间可以达到 2.7 秒（不考虑吸气暂停），对于合并有高水平 peepi 的 copd 病人来说，这样的呼气时间也以及呼吸环， 判断流速是否能满足患者的需要。如果患者对流速要求很高的情况下，可以考虑改为递减波供气，以满足患者在吸气初期对高流速的要求。 60l/min 是文献上提到的对呼吸功影响的上限值，可以通过缩短吸气时间，增加吸气流速达到降低患者呼吸功的目的，但 60l/min 的吸气流速已经几乎可以达到完全效果，再增加流速也不会有正面的影响。一般情况下30-40l/min 的吸气流速足以满足患者的需要， 其实这个根据患者的理想潮气量和吸气时间就可以看出来了。潮气量、吸气时间和吸气流速三者只要设置其二即可（kyada的问题答案也在此吧）。当然对于某些病人，如合并高水平peepi 的 copd 患者，由于需要保证足够长的呼气时间来减轻动态充气，在保证气道压力在安全范围的前提下， 短吸气时间，高吸气流速也是需要的，此时可能就要设置在60-70l/min 甚至更高的水平上。至于触发，原则也是相同的：避免误触发的前提下尽可能灵敏。一般参考设置，压力触发 1-2 cm h2o，流速触发 2l/min 左右，可以满足大多数病人的需要。至于吸呼比，无需考虑太多，流速、潮气量才是我们真正需要关心的重点。二、它其实没有你想象的那么好-simv 的误区“ simv 是万能的模式，什么病人都能用”，经常在临床上听到这句话，而且很 多人不仅是这么说的， 也是这么做的。不管来的什么病人， 不假思索的 simv+psv 上去，真正做到了 “以不变应万变 ”。世界上难道还真的存在这样的“万能灵药”？误区之一： simv 模式下人机协调性好从理论上看， simv 可以同步提供强制通气，在间歇期能够允许患者自主呼吸， 并给予压力支持， 这样看下来似乎人机关系应该非常和谐，患者的呼吸功消耗应该能够得到有效的降低，可实际情况呢？bach、downes 等的研究结果提示，如果将 simv 的强制通气频率降低到提供大约50%的分钟通气量时（请注意这个界限，我们实际临床应用中常常就是这么做的），患者实际的呼吸功消耗与完全没 有这些支持时是一样的。 实在是很讽刺的一个结果， 为什么会出现这样的情况呢？ 其实就是隐藏在其中的人机不协调在作怪。作为一个正常人的呼吸中枢， 在外界因素没有剧烈变化的时候，它所习惯的工作方式是规则而有节奏的， 然而这种规则在simv 模式下被完全打破了。与纯粹的控制通气 a/c 或者支持通气 psv不同， simv 中混合了两种完全不同的呼吸方式，而这两种呼吸方式的交替出现往往又是毫无规律的。也许上一次是一次强制后两次支持通气， 到了这一次就变成一次强制一次支持通气，呼吸中枢就在这样不断变化的通气要求下不断的调节，疲于奔命， 如果再加上参数设置不当 （比如ps水平设置过低） ，那更是雪上加霜， 从这个意义上讲， 甚至还不如单一的a/c 来的“实在”。还有很多原因会造成simv 模式下的人机不协调， 如强制通气对自主呼吸节奏的干扰，“呼吸堆积 ”效应的出现， 触发窗的存在造成的呼吸节律变化等等，个人感觉，为了避免出现这些人机不协调的情况，对于自主呼吸能力很强的病人，不如直接用 psv更合理；而自主呼吸非常微弱，甚至完全没有的，索性还是a/c 省心一些。突然想起来， 曾经跟某品牌呼吸机的一位资深技术人员交流， 他教给我一种非常简单的体验 simv 人机关系的方法，当然不是让我们自己插管上机器试啦 准备一台呼吸机，一个婴儿模拟肺（小的那种），捏在手上，呼吸机设定为 simv， 频率由高到低，轻轻的捏放模拟肺，体会手上的感觉；然后把模式转换为 psv，再捏放模拟肺， 体会手上的感觉， 有什么差别？我觉得这种方法既简单，又能说明问题，有机会大家可以试一下误区之二： simv 有利于脱机如果要评选机械通气史上最大的十个“ 谎言”，我绝对投一票给这句话有点绝对了，不过在我们的实践应用中， 确实对 simv 在脱机方面的优势存在一些误解。在我刚刚开始接触呼吸机的时候，前辈都是这样教育我的：simv 模式应用的范围很广，当患者完全没有自主呼吸的时候可以把频率设高一些，控制通气为主， 随着患者病情好转，自主呼吸能力逐渐增强，适当把频率往下降，降到6 次/ 分以下的时候改为psv或者考虑直接脱机。 simv 最大的好处就是可以锻炼患者的呼吸肌功能，促进脱机。于是我很诚恳的仰望着前辈，使劲的点头称是。可我这 个人就是有点闲不住， 后来工作中经常搞一些 “ 小动作” ，比如把有些病人很早期的就直接转为psv模式，然后过渡脱机。搞得多了就发现，好像能够成功早期转为 psv的病人，脱机都不是什么问题，时间上似乎也没什么差别；而那些转换 psv失败的病人，最后也很少有能在 simv 模式下成功脱机的。这就奇怪了， 如果是这样的话， simv 的脱机优势从何而来呢？难道是前辈错了？不可能，于是就找这方面的文献材料， 结果很残酷， 至少到目前为止， 尚没有看到任何循证医学证据支持 simv 在脱机方面有任何优势，反而倒是负面的结果占了上风。有两个业内非常有影响力的大腕-brochard 和 esterban曾经进行了两项对照研究， 比较 simv、t-piece和 psv三种脱机方式的优劣。 brochard的结果是psvt-piecesimv，而 esterban的结果是 t-piecepsvsimv。太打击人了，居然在两项很有分量的试验中，simv 都敬陪末座，在这些证据面前，难道我们还能说 simv 是一种理想的脱机模式吗？个人感觉 p-simv 相对于传统的定容型simv 更具优势，主要体现在两个方面： 第一，呼吸形态相近， 病人感觉可能更舒适。 在 v-simv 下，强制通气相为定容， 吸气流速恒定， 而支持通气相为压力支持，吸气流速递减， 这样造成呼吸形态差别大，患者感觉不适可能性更高；而在p-simv 下，强制相和支持相均为递减流速，患者适应的机会可能会更大一些。第二，有利于呼吸代偿的发挥。往往我们应用压力目标型通气方式主要目的在于控制气道压力，减少肺损伤的可能性， 但容易引起通气不足，而在p-simv 模式下，由于存在支持通气相，患者可以更大程度的发挥自主呼吸能力，当强制相pc提供的潮气量不足时，在支持相可以相 对增强代偿，一定程度上避免通气不足的发生。误区之三： simv 模式设置很方便“ 这个病人，简单点，给他用simv 吧。” 这话是不是听着特耳熟？我以前是经常听到别人这么说，不好意思的是，我自己也经常这么跟别人说因为 simv 应用范围广，适用的情况多，由此很容易给人造成一种错觉， 这种通气方式比较 “傻瓜”，搁哪儿都能用，还都能用好。事实真的是这样吗？举个临床上经常看到的实例：一个病人在用v-simv 模式，频率 10 次/ 分，潮气量 450ml，平台压大概在20 cm h2o 左右， ps水平设置在 12cm h2o，支持通气下潮气量大概在300ml 左右，总的呼吸频率25 次/ 分以上，患者感觉不适。这设置有问题吗？我觉得有问题，别说病人， 就说我们自己吧， 如果让你呼吸的时候深一口浅一口的，你能舒服吗？很多时候遇到上述的情况，把 ps水平提高一点， 或者把强制通气的潮气量降低一点，问题就迎刃而解。再看呼吸频率， solosheep提到把 simv 频率放在 12-14次/ 分左右效果最好，有一定道理，但也要分情况而定。比如以前就经常遇到有些应用simv 的病人，频率设置在 12 次/ 分的时候，出现脱机困难，经过仔细分析以后发现，原来在白天患者神志清醒时，自主呼吸能力较强，能够有效触发呼吸机，既有辅助通气，也 有支持通气，看不出任何问题。但到了晚上患者入睡以后，自主呼吸能力减弱， 12 次/ 分的呼吸频率完全能够满足患者的通气需要，通气方式完全变成辅助通气， 甚至有的病人连触发呼吸机的努力都没有，彻底成为控制通气， 病人就这样处于白天“锻炼”8 小时， 晚上“ 休息” 16 小时的状态， 我说要让我处于这样的 “工作状态”，不值班不出差的，我也舍不得改变啊对于这样的病人，及时转换为psv，全身情况允许的条件下果断的停机拔管辅以夜间无创通气支持，或者至少尽快的降低 simv 频率减少支持力度都是打破僵局的选择之一。关于 simv 的误区很多，欢迎各位提出自己的经验体会， 补充指正，进一步讨论！三、瑕很不少，但终究还是一块瑜-simv 的优势前面讲了很多 simv 的坏话，估计被 kirby、downs 这些老前辈知道了是要狠狠地敲“毛栗子” 的 挑毛病是挑毛病， 实话实说， simv 还是一个非常实用有效的通气模式，较之现在很多表面上花里胡哨实用价值有限的商业化“新技术”要强得多，当然前提是应用得当。瑕不掩瑜，要不然simv 也不会屹立三十年不倒， 得到如此广泛的应用的。美国呼吸与危重病杂志在2000年作过一项横断面研究，调查欧洲和北美的通气 模式应用情况， 结果很有趣， 在北美和南美， simv 的应用相对广泛， 北美 34%， 南美的乌拉圭更是高达52%，欧洲相对 “保守”一些，西班牙和葡萄牙都只有13%，相反倒是 a/c 的应用远多于北美， 在西班牙高达 62%。中国的数据是多少，没看到权威的数据， 但根据我自己的 “人肉”调查， 似乎不会低于 40%。如此广泛的应用，说明simv 还是有其独到的优势的。simv 的优势，在很多机械通气书籍上都有介绍， 不过我还是习惯从自己的角度出发去审视和评价这些优势，也希望大家能够谈谈自己的看法。优势 1 降低平均气道压：这个感觉有点无厘头，以前imv 的时代，间歇期是没有 ps支持的，患者完全自主呼吸，那么在一段时间内确实平均气道压会有所降低，但这都是多年前的老皇历了，现在绝大多数simv 都合用 psv，在间歇期患者的呼吸都有正压支持，当ps水平设置较高，接近强制通气水平时（我个人认 为这样的设置也是合理的），平均气道压较a/c 模式并无太大差别，所以个人感觉这条似乎并不能成立。优势 2 保留自主呼吸， 使得患者的呼吸肌肉得到锻炼和维持，避免呼吸肌萎缩， 有利于脱机：有一定道理。这本身也是simv 设计的初衷，有牛人在最近的新英格兰杂志上发表了研究结果， 控制通气最短在6 小时内就会造成膈肌的废用性改变， simv 情况如何没看到过相关报道。当然simv 对呼吸肌肉功能的维持和锻炼也是以合理应用为前提的，要是一上来就给病人16 次/ 分以上的 simv 频率， 或者长时间的把病人放在低频率2-4 次/ 分的 simv 下通气，恐怕也未见得会有这样的好处。优势 3 改善通气 / 血流比例：这一点应该也比较好理解，只要是在一定程度上发挥自主呼吸努力的，就能够改善通气/ 血流比例，改善通气效率，这不是simv 的专利，而且估计效果也不如纯粹的psv优势 4 减少呼吸性碱中毒的发生：相对于a/c 而言，由于 simv 允许患者的自主呼吸调节， 因此可能在维持酸碱平衡方面表现更好一些。假如强制通气设定的通气量过大了， 患者可以自觉地减少间歇期的通气量，从而在一定程度上避免过度通气的发生。 但这个问题也需要一分为二来看，减少呼吸性碱中毒是好事， 但另一方面， 给我们判断支持力度是否合适带来了困难。往往当我们的支持力度过高时，患者触发ps的能力下降，表面上看呼吸很平稳，特