护理查房记录表(2)

.护理查房记录单2011查房时间2011-1124主讲者陆茜娅主持者余忠香查房类别护理查房参加人员余忠香李雪梅张娟张红李俊王晓燕李慧於洁常秀胡正方任良琴郑玮患者姓名 徐文俊病室床号1028性别男年龄 75 岁 住院号119538护理级别二级中医诊断骨折筋伤气滞血瘀西医诊断左股骨粗隆间骨折简述病情患者徐文俊，男性，75 岁，主诉，跌扑致左侧髋部疼痛5 小时，现病史，晚七时不慎跌跤，臀部落地，当即感左髋部疼痛剧烈，拟“左股骨粗隆间骨折”收住入院，既往有高血压病史，服用尼群地平倍他乐克，3 年前贲门癌行胃切除术，2010 年残胃切除 +食道空肠吻合术，骨牵引在位重量为6kg 。辅助检查阳性结果ct ：左股骨粗隆间骨折骨密度：骨量下降，骨质疏松心脏彩超：左室舒张功能下降，轻度二尖瓣关闭不全实验室检查：红细胞 3.04 10 12 l血红蛋白99.og l红细胞压积31.700中性粒细胞比率85.9%白蛋白 33.2g l特殊治疗用药1 参芎：活血化瘀2 复方甘露醇：消肿3 田力果糖复方氨基酸：补液4 输液后血糖增高改用甘油果糖氯化钠5 前列地尔改善微循环，6 核糖核酸提高免疫力。7 肺宁合剂：清肺化痰8 盐酸溴己新：促排痰护理阳性症状、体征左髋部肿胀压痛，左下肢纵向叩击痛，左下肢外旋畸形， 左下肢感觉良好.左侧肢体肌力2 级，肌张力增高。左侧痛觉针刺觉较右侧减退， 右侧肌力正常，肌张力正常。;.现存护理问题1 疼痛：与骨折有关2 自理能力缺陷：与活动障碍有关3 有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关特殊护理措施1 疼痛：与骨折有关（1 ）正确体位（2 ）心理护理，分散注意力（ 3 ） 环境安静，操作轻柔 (4) 止痛药2 自理能力缺陷：与活动障碍有关相关护理：协助生活护理，基础护理生活 物品放于近处3 有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关相关护理：气垫床床单平整干燥抬臀， 防长期受压， 加强巡视交班， 加强饮食指导早期饮食配合原则上以清淡为主， 如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等中期骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏后期老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等；股骨粗隆间骨折不宜吃什么早期忌酸辣、燥热、油腻的东西，尤不可过早施 以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等。另外，果子露，白糖也不宜病人的要求减轻痛苦 ， 早日康复，尽可能的花费少。已解决了那些问题术前准备指导充分。术后无相关并发症发生，患者掌握功能锻炼的方法及重要性。与医师沟通病人的治疗费用问题，关注患者及时的沟通。需要查房解决的问题与患者及家属沟通，完善术前准备及相关指导，向其提供心理支持，术后正确护理，无并发症的发生，指导功能锻炼。护理体检t： 38 度， p： 82r 20 次bp ： 138/80神志清楚，左髋部肿胀压痛，左下肢纵向叩击痛，左下肢外旋畸形，左下肢感觉 良好 .左侧肢体肌力2 级，肌张力增高。左侧痛觉针刺觉较右侧减退，右侧肌力正常，肌张力正常。术后护理疼痛护理：与骨折有关知识缺乏： 1 术前指导饮食方面2体位，外展枕，钉子鞋3管道护理：尿管，引流管，吸氧管，镇痛泵4 监测生命体征6 小时 5并发症的护理下肢静脉血栓五大并发症的护理健康指导1 饮食指导2 功能锻炼：主要为股四头肌等长收缩，髌骨被动活动和踝关节屈伸及足部活动。2 相关并发症的预防4 出院指导讨论：您问我答余忠香： 1。 尼群地平，倍他乐克作用答尼群地平为钙通道阻滞剂，抑制血管平滑肌，引起冠状动脉，肾小动脉全身血管扩张降压，不良反应是头痛，面部潮红，头晕， 1 恶心，呕吐，低血压禁忌症过敏严重的主动脉瓣狭窄。 倍他乐克为 1 受体阻滞剂，对心脏 1 受体产生作用。不良反应，头晕，头痛， 肢体发冷，心悸，腹痛，恶心，呕吐，心衰，血小板下降，皮肤过敏 禁忌心源性休克，病态窦房结综合征，二三度房室传导阻滞，心衰患者心动过缓或者低血压。李雪梅 ;1 饮食方面怎么指导根据个体差异？答 3 年前贲门癌行胃切除术， 2010 年残胃切除 +食道空肠吻合术，患者一直吃荤食较少，家属理解不够，让患者喝汤较多，而鱼肉进食较少，注重指导患者饮食，多吃蛋白食物，少吃肥甘厚腻饮食，少食多餐。主持者评价及指导意见通过护理查房， 帮助全体人员对股骨粗隆间类疾病充分的了解其成因及术后护理。护理人员的主动提问，把自己心中的疑惑，寻求答案。采用互动的形式，帮助大家不断的进步。前沿信息：1. 老年人外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90 外旋。伤后髋部疼痛，不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。检查时可见患侧粗隆升高，局部可见肿胀及瘀斑，局部压痛明显。扣击足跟部常引起患处剧烈疼痛。往往需经x 线检查后，才能确定诊断，并根据 x 线片进行分型。2. 关于下肢周径的测量，髌骨上15cm ，胫骨结节下10cm 护士需要掌握。3. 深静脉血栓的预防护士的主动干预可以得到有效地控制。1. 手术患者术后抬高双侧下肢6 ,可使股动脉平均最高回流量增加33% 护理人员用双手拇指及其余四指对合围拢于患者下肢同一水平,在患者下肢及手术部位不感觉很痛 的情况下尽量合拢压紧, 然后双手有节律地做捏挤及放松运动,每一下肢平面捏挤约 3 5 次,双手可边沿下肢周径作缓慢滑行,边实施按摩操作,尽量将整个周径都充分按摩一下。 操作手法一定先要轻柔和缓, 待整个下肢按摩2 3 遍后 ,下肢疼痛感觉普遍减退时 ,逐步加重按摩力度,将下肢静脉系统及毛细血管丛积存的大量瘀血,向近心端推挤而促进其回流。2. 实施环抱捏挤按摩手法时,一定要先从足部等远心端开始,由下至上叠瓦样操作,相邻二个下肢操作平面之间一定要紧密衔接,具有连续性 ,从而可将下肢滞留的静脉血连续不断地挤回心脏,起到预防 dvt 发生的作用。3. 早期活动（术后第一天开始）4. 下肢功能锻炼器(cpm)从 30 度开始每天增加10-15度开始，不超过90 度。 (2) 杨霞对 289 例髋关节置换术患者在应用收到明显预防术后无一例dvt 发生。5. 气压治疗使用前确保患者肢体外无任何坚硬物品，然后戴好气囊套筒，把拉链拉到最上面并扣好，防止拉链滑下而破坏套筒上的空气室