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文档简介

医院运行病历质量检查表被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：病历 1病历 2精品资料项目检 查 内 容住院号入院时间存在问题扣分存在问题扣分入院记录（ 10 分）是否在患者入院后24 小时内完成主诉、 现病史、 既往史、 个人史、 家庭史、 体格检查 （专科情况） 、辅助检查、初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全病首次病程记录是否在8 小时内完成程主治医师查房记录是否在入院后48 小时内完成（d 型病例上级医记师查房记录入院后12 小时内完成）录副主任医师查房记录是否在入院后72 小时内完成（ 40 分）是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3 天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1 次/35 天）是否书写主治医师查房记录（1 次/周）是否书写副主任医师/主任医师查房记录（1 次/周） 重要的检查结果病程中是否有记录有创诊疗操作当天病程有无记录交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后 24h 内完成转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后 24h 内完成住院超过 1 月者是否有阶段小结是否及时会诊及书写会诊记录 （关联科室情况不扣分， 记录备注） 抢救记录是否在抢救后 6 小时内完成，抢救记录与医嘱是否一致抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称有无术前小结有无术前讨论记录（二类及二类以上手术）手术类手术记录是否在术后24 小时内完成并术者签字病历有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）有无医患谈话，医患谈话是否及时完成（24 小时内） 病重、病危病人是否有病危告知书知情同意书（ 15 分）手术类有无手术知情同意书手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）输血类有无输血知情同意书有无有创诊疗操作（ （腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。 有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、 溶栓等）知情同意书。患者或家属及医师签名是否齐全医嘱类医嘱开具不及时（ 10 分）药物用法、用量、途径不清楚缺重要医嘱有无指针使用及更改抗生素合理用药有无指针使用药物（除抗生素外）（ 15 分）保外药品是否告知家属并签字合理检查是否有不合理检查现象
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