面瘫诊疗方案

.概述面瘫(facialparalysis)是一种比较复杂的面部疾病，发病原因大多由面部受凉、物理性损伤或病毒入侵所致，面神经的发病之初表现为面神经发炎，此时还未形成明显的面部症状， 随着病情的发展， 患者会出现眼角下垂、 口眼歪斜等典型的症状表现。中医诊断：第一诊断为面瘫西医诊断：第一诊断为面神经炎中医观点： 面神经麻痹俗称面瘫， 主要是指面部肌肉瘫痪， 多由风邪入中面部，痰浊阻滞经络所致，是一种常见病，多发病。西医观点：面瘫由感染、特发性（常称bell麻痹）、肿瘤性、神经源性等多种原因形成面部神经痉挛麻痹，导致面部肌肉完全瘫痪者，前额皱纹消失、 眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂，露齿时口角向健侧偏歪等症。诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材针灸学（石学敏主编，中国中医药出版社，2007 年）。（1） 起病突然，春秋为多，常有一侧面颊、耳内、耳后完骨处的疼痛或发热。（2） 一侧面部板滞，流泪，额纹消失，鼻唇沟变浅，眼不能闭合，口角向健侧牵拉。（3） 一侧不能闭眼，鼓腮露齿等动作。（4） 肌电图可表现为异常。2. 西医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材神经病学第五版（王维治主编，人民卫生出版社，2004 年）。（1） 病史：起病急，常有受凉吹风史，或有病毒感染史。（2） 表现：一侧面部表情肌突然瘫痪、病侧额纹消失，眼裂不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮，吹口哨时漏气，食物易滞留于病侧齿颊间，可伴病侧舌前 2/3 味觉丧失，听觉过敏，多泪等。（3） 脑 ct、mri 检查正常。（二）疾病分期1. 急性期：发病 15 天以内。2. 恢复期：发病 16 天至 6 个月（发病半月 -面肌连带运动出现）。3. 联动期和痉挛期：发病6 个月以上（面肌连带运动出现以后） 。（三）证候诊断1. 风寒袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，兼见面部有受寒史，舌淡苔薄白，脉浮紧。2. 风热袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，继发于感冒发热，或咽部感染史，舌红苔黄腻，脉浮数。3. 风痰阻络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，或面部抽搐，颜面麻木作胀，伴头重如蒙、胸闷或呕吐痰涎，舌胖大，苔白腻，脉弦滑。4. 气虚血瘀证：口眼歪斜，眼睑闭合不全日久不愈，面肌时有抽搐，舌淡紫，苔薄白，脉细涩或细弱。;.（四）鉴别诊断： 中医鉴别诊断1. 中风病：可有口舌歪斜，同时伴突然昏仆，半身不遂，言语蹇涩，偏身麻木。2. 口僻：可有口眼歪斜，多伴有耳后疼痛。西医鉴别诊断1. 周围性与中枢性面瘫的鉴别：周围性与中枢性面瘫的鉴别瘫痪明显者一目了然，极轻者鉴别困难。可以依靠以下几方面进行鉴别：一靠表情运动，周围性者瘫痪更加明显， 而中枢性者哭笑时并不表现瘫痪。二靠掌颏反射， 周围性面瘫时无或减弱， 中枢性面瘫时有或亢进， 但此法不太可靠。 三靠将其它体征联系起来判定，则最为可靠。2. ramsay hunt综合征：是由水痘带状疱疹病毒引起的多发性神经病变，表现为突发性周围性面瘫；患耳疼痛，鼓膜、外耳道、耳廓疱疹；可能有听力下降、听觉过敏、耳鸣、眩晕等。其他全身表现有发热、口唇疱疹、淋巴结肿大、horner 综合征、颈部皮肤感觉迟钝等。 其中“面瘫、耳痛、疱疹”被视为 ramsay hunt 综合征的三联征。与贝尔面瘫比较，ramsayhunt 综合征面瘫严重、预后较 差。值得注意的是，当ramsayhunt 综合征疱疹出现较面瘫晚时容易与贝尔面瘫混淆。治疗方案 中药汤剂：1. 风寒袭络证治法：祛风散寒，温经通络。处方：麻黄附子细辛汤加减。常用药：炙麻黄、熟附子、细辛、荆芥、防风、白芷、藁本、桂枝、甘草等。2. 风热袭络证治法：疏风清热，活血通络。处方：大秦艽汤加减。常用药：秦艽、当归、蝉蜕、赤白芍、金银花、连翘、防风，板蓝根、地龙、生地、石膏等。3. 风痰阻络证治法：祛风化痰，通络止痉。处方：牵正散加减。常用药：白附子、白芥子、僵蚕、全蝎、防风、白芷、天麻、胆南星、陈皮等。4. 气虚血瘀证治法：益气活血，通络止痉。处方：补阳还五汤加减。常用药：黄芪、党参、鸡血藤、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙、全蝎、僵蚕。针灸治疗：采用循经与面部局部三线法取穴。1. 体针（1） 急性期治法：驱风祛邪，通经活络。第一周：循经取穴，取四肢和头部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷等穴位口。针刺 0. 8 1 寸，百会平补平泻，风府、风池、合谷泻法，太冲补法，留针 30 分钟。第二周：循经取穴， 取头部及面部外周的百会、 风府、风池、太冲、合谷（健侧或双侧）等，刺法同前。取神庭、太阳、下关、翳风、巨髎等，针刺0.81寸，平补平泻手法，留针30 分钟。随症配穴：舌前 23 味觉丧失加廉泉；听觉过敏加听宫。亦可采用阳明经筋排刺， 即按照阳明经筋循行路线，每隔 0.5 寸 l针，排列成两排（约针 8-10 针），留针 30 分钟。（2） 恢复期治法：活血化瘀，培补脾胃、荣肌养筋。循经取穴、头部穴位、面部局部三线法取穴。采用循经取穴配用局部面部外周穴位：百会、风府、风池、太冲、合谷，刺 法同前。神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭，针刺0. 8 1 寸。神庭、太阳、下关、翳风，采用平补平泻手法，足三里、内庭采用补法，留针30 分钟。面部局部三线法取穴：从神庭、印堂、水沟至承浆，这些穴位在人体面部正中线上称为中线； 阳门、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓在面前旁正中一条线上， 称为旁线；太阳、下关、颊车在面部侧面的一条线上，称为侧线。始终以三条 基本线上的穴位为主穴。随症配穴：眼睑闭合不全取攒竹、鱼尾穴，鼻翼运动障 碍取迎香穴，颏肌运动障碍取夹承浆穴。针刺0.5 1.5 寸，采用平补平泻、间断快速小幅度捻转手法， 200 转分， 捻针 2 分钟，间隔留针 8 分钟， 重复 3 次， 留针 30 分钟。亦可采用阳明经筋排刺， 即按照阳明经筋循行路线，每隔 0.5 寸 1 针，排列成两排（约针 810 针），留针 30 分针。（3） 联动期和痉挛期治法：培补肝肾、活血化瘀、舒筋养肌、息风止痉。采用循经取穴配用面部局部三线法取穴针灸治疗：百会、风府、风池、太冲、合谷，刺法同前。神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭，针刺0.81 寸。神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法，足三里、内庭采用补法。留针30 分钟。若出现倒错现象或联动， 可以采用缪刺法（即在针刺患侧的同时配合刺健侧） ， 根据倒错或联动部位选用太阳、下关、阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓、颊车等穴，还可配合艾灸或温针灸或者热敏灸治疗。随证配穴：风寒袭络证加风池、列缺；风热袭络证加大椎、曲池；风痰袭络证加足三里、丰隆；气虚血瘀证加足三里、膈腧。2. 电针适应于面肌萎软瘫痪者。 一般选取阳白一太阳、 下关一巨髎、 颊车一地仓三对穴位。阴极在外周，阳极在中心部。波形为连续波，频率 1-2hz，输出强度以面部肌肉轻微收缩为度。电针时间约 30 分钟。3. 灸法适应于风寒袭络证者，选取太阳、下关、翳风、承浆、阳白、鱼腰、承泣、四白、地仓、颊车、印堂、巨髎、夹承浆等面部穴位，采用温和灸、回旋灸、雀啄灸、温针灸或者热敏灸等方法。每次施灸约20 分钟。4. 拔罐适应于风寒袭络证各期患者。选取患侧的阳白、下关、巨髎、地仓、颊车等穴位。采用闪火法，于每穴位区域将火罐交替吸附及拨下约1 秒钟，不断反复，持续5 分钟左右，以患侧面部穴位处皮肤潮红为度。每日闪罐1 次，每周治疗 3-5次，疗程以病情而定。5. 刺络疗法适用于面瘫后期，口角歪斜仍明显者。取穴：内地仓（口腔内颊部内侧相对地仓之小静脉） 。6. 梅花针叩刺适用于病人患侧肿胀明显， 疼连肩背部取穴： 太阳、地仓、下关、合谷、列缺等。7. 根据病情，亦可辨证选取面部以外的穴位，配合刺络拔罐治疗。注：面瘫侧肿胀明显，疼连肩背部，根据督脉循脊里，上达项后风府，沿前 额下行鼻柱等中医理论， 予后背督脉梅花针重扣拔火罐，大椎穴， 肩井穴三棱针点刺出血加拔火罐。理疗治疗：根据病情和临床实际，采用红外线照射、偏振光、离子导入等理疗治疗。穴位注射：常用甲钴胺注射液、 神经节苷脂钠注射液、 维生素 b12 注射液、当归注射液、醋酸泼尼松龙等药物。视病情选择适当药物配合，于局部取2-3 穴行穴位注射， 隔日一次。自我训练(1) 抬眉运动。有节律地、用力将双眉抬起；(2) 闭眼运动。有节律地用力挤眼使上下眼睑闭合，反复开闭眼睑；(3) 鼓腮运动。闭住双唇，有节律的鼓起双腮，使之不漏气；(4) 吮嘴运动。用力吸吮双颊使嘴噘起呈o 形，两颊内陷；(5) 露齿运动。用力做瘫侧双颊露齿，尤其瘫侧露齿动作；(6) 浴面运动。搓热双手，双掌进行面颊部、眼部、额部按摩。疾病预防1. 多食新鲜蔬菜、粗粮、黄豆制品、大枣、瘦肉等。2. 平时面瘫患者需要减少光源刺激，如电脑、电视、紫外线等。3. 需要多做功能性锻炼，如：抬眉、鼓气、双眼紧闭、张大嘴等。4. 每天需要坚持穴位按摩。5. 睡觉之前用热水泡脚，有条件的话，做些足底按摩。6. 适当运动， 加强身体锻炼， 常听轻快音乐， 心情平和愉快， 保证充足睡眠。7. 面瘫患者在服药期间，忌辛辣刺激食物。如白酒、大蒜、海鲜、浓茶、麻辣火锅等。8. 用毛巾热敷脸，每晚3-4次，勿用冷水洗脸，遇到寒冷天气时，需要注意头部保暖。9. 初期使用由麝香、天麻等组成的面瘫纠正散，恢复很快。疗效评价（一）、评价标准1、美国耳鼻喉头颈外科学确立的house-brakmann面神经功能分级（ h-b 分级）结合临床症状进行评定。级正常各区面肌运动正常。级轻度功能异常大体：仔细检查时有轻度的面肌无力，可有非常轻的联带运动。静止状态：面部对称，肌张力正常。运动：额部正常，稍用力闭眼完全，口角轻度不对称。级中度功能异常大体：明显的面肌无力， 但无面部变形， 联带运动明显或半面痉挛。静止状态：面部对称，肌张力正常。运动：额部减弱，用力后闭 眼完全，口角用最大力后轻度不对称。级中重度功能异常大体：明显的面肌无力和 / 或面部变形。 静止状态：面部对称，肌张力正常。运动：额部无，闭眼不完全，口角用最大力后不对称。 级重度功能异常大体：仅有几乎不能察觉的面部运动。静止状态： 面部不对称。运动：额部无，闭眼不完全，口角轻微运动。 级完全麻痹无 运 动 2中医症状疗效标准：采用面瘫自