哮喘持续状态与急救

哮喘持续状态与急救哮喘持续状态或称哮喘危重状态，为哮喘急性严重发作，经合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解，病情进行性加重，可发生至呼吸衰竭甚至死亡，是临床呼吸道急诊。病因和发病机理病因（一）呼吸道感染sa发作的重要因素是感染，气道敏感性增高，迷走神经感受器释放介质，且 /受体比值降低，管腔痉挛加重，且痰栓致继发感染，哮喘难以缓解。显性失水增加；常伴大汗；饮水过少，茶碱应用利尿丢失水分等。（二）酸碱平衡失调气道阻塞致低氧血症，高碳酸血症、呼酸、代酸，对支扩剂疗效差， 加重管腔痉挛。（三）其他过敏原持续存在；肾上腺皮质激素、支扩药用药不当；肾上腺皮质皮质功能不全。二、发病机理sa 的临床表现主要为三大系统：呼吸、心血管和中枢神经系统明显的功能障碍。三、 临床表现 一、呼吸衰竭喘鸣、呼吸困难和通气严重受限是主要表现：呼吸无力，胸廓过度充气，辅助肌呼吸，哮鸣音减弱或消失，全身呈衰竭状态，血气分析呈低氧血症、高碳酸血症、呼酸和代酸。二、心血管系统心率加快或减慢，低血容量变化和肺水肿，奇脉；心电图示心动过速，心律失常，严重者心精品资料肌缺血。三、中枢神经系统神情惊慌、烦躁、意识障碍、甚至抽搐、昏迷。病危指征： 1. 神志不清； 2. 明显脱水； 3. 严重三凹征；4. 哮鸣音和呼吸音减弱或消失；5. 血压明显下降； 6. 吸入 40% 氧仍有紫绀； 7. 血 ph 7.25 ，呈现低氧血症，co2 潴留； 8.pef33% 正常预计值； 9. 对吸入2 激动剂无反应。四、并发症（一）呼吸骤停、猝死。（二）气胸、纵隔气肿。（三）肺不张、肺气肿、继发感染性肺炎。（四）呼吸衰竭，心力衰竭，甚至出现多系统器官功能衰竭。五、导致 sa 的危险因素与死亡关系（一）对哮喘治疗药物依从性差，不按医嘱用药；（二）对急性发作的严重度估计不足，注意间隙发作的患者，均可发生sa ；（三）过度依赖 2 受体激动剂或使用 2 受体阻滞剂和激素以来的慢性哮喘。（四）食物过敏导致哮喘；（五）既往曾有危重哮喘发作过去史，在48 小时重复去过急诊室或多次住院；（六）突然开始的严重呼吸困难。治疗 一、目的（一）尽快缓解气道阻塞，排出co2 ；（二）纠正低氧血症；（三）维持合适的通气量，恢复肺功能；（四）纠酸、水、电解质酸碱失衡；（五）注意重要脏器功能，防止并发症发生。二、治疗措施一、氧疗 氧浓度以 40% 为宜，氧流量 4 5（ 3 8 ）升/分，使氧分压达pao2 60mmhg,so292% 。（二）迅速缓解气道阻塞1. 2 受体激动剂 是最主要的一线药物，常用 0.5% 沙丁胺醇（万托林） ，第 1 小时可每 20 分钟吸入 1 次，可 2 3 次，以后 4 6 小时重复吸入，每次用 2.5 5.0mg(0.25 1.0ml) ， 用氧气作动力（ 6 8l/min ）或空气压缩泵。在无条件吸入水溶液时，亦可应用定量气雾剂加储雾罐吸入，每次单喷吸入，连用 4 10 喷。2. 皮质激素激素和2 激动剂联合作用是治疗严重哮喘的基础，其作用是抑制气道炎症反应，减低气道高反应性，增强粘液纤毛清除功能，提高2 受体的表达和抑制m 受体功能。尽早足量全身应用，作为一线治疗药物，琥珀酸氢化考的松4 8mg/kg 或甲基强的松龙1 2mg/kg ，静滴， 每 4 6 小时一次， 病情缓解后可改用强的松1 2mg/kg/d （每天 40mg） 口服。地塞米松因其半衰期长，对下丘脑-垂体 -肾上腺轴的抑制作用强，故一般不宜选用。 3抗胆碱药吸入抗胆碱药起效慢，但因抑制支气管平滑肌m 受体而松驰平滑肌有一定舒张作用， 是危重哮喘联合治疗的组成，与2 受体激动剂两药应用可增加疗效延长作用时间，其安全性和有效性已确立。常用药物0.025% 溴化异丙托品（爱喘乐）， 2岁 0.5ml/ 次（125ug ）， 2 岁 1ml/ 次（ 250ug ）加入2 激动剂中同时雾化吸入。4. 氨茶碱在哮喘急性发作的作用有急议，作为一种附加治疗的选择，除张冠状动脉及兴奋呼吸中枢和呼吸肌的作用。剂量： 负荷量是4 6mg/kg( 最大剂量250mg) ，静滴 30 分钟， 可每 6 8 小时一次，缓慢静滴或继续持续静滴。由于氨茶碱“治疗窗”较窄，注意不良反应的发生，有条件应做血药浓度监测。补充：氨茶碱的中毒及治疗5. 硫酸镁是一种安全的sa 治疗药物，主要通过抑制对钙的摄取而使支气管平滑肌松弛，并可提高camp/gmp比值，且有一定镇静作用，剂量为25% 硫酸镁0.1 0.3ml/kg/ 次加10% 葡萄糖溶液静滴，每日1 2 次，注意呼吸、血压变化。（三）维持体液及酸碱平衡开始可给 1/3 张含钠溶液， 最初 2h 内给 5 10ml/kg, 以后用 1/4 1/5 张含钠液维持，见尿后补钾，一般补液量50 120ml/kg.d 。呼酸应以改善通气功能，代酸以吸氧及补液来纠正，明显代酸可用25 碳酸氢钠1mmol 碱性溶液 =0.15xkgxbe（碱缺乏） ，稀释至等张液（1.4% ）滴注，必要时重复同量一次。（四）抗感染有合并感染及并发症的病人，可用抗生素，有提出任何严重sa 要考虑同时有感染存在。（五）镇静剂慎重用。烦躁不安可用水合氯醛，注意呼吸功能，可慎用安定，禁用吗啡、度冷丁。（六）强心剂或受体阻滞剂如西地兰、酚妥拉明、多巴酚丁胺。（七） 机械通气sa 很少应用， 只有在上述治疗后病情继续恶化者，是抢救 sa 引起呼衰的重要手段，其目的是减少呼吸功、防止呼吸肌疲劳加剧、减痰液。机械呼吸的指征：1. 持 续 严 重 的 呼 吸 困 难 ； 2几乎听不到哮鸣音及呼吸音； 3过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限；4. 意识障碍，烦躁或抑制甚至昏迷；5. 吸入 40%