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附件 1：首次与出院患者护理记录单科别：姓名：年龄：岁 性别：床号：住院病历号：入院日期：年月日时间：入院诊断：入院来自：门诊急诊 转入 家属护送：无有 入院方式：步行搀扶 抱入 轮椅 平车文化程度：文盲小学中学高中婚姻：未婚已婚离婚丧偶中专大专本科以上宗教信仰：无有教费用付出：公费医疗医保保险 自费家庭：子联系人姓名： 与患者关系：人女电话：人生命体温：脉搏：次/分呼吸：次/分体征血压：/mmhg身高：体重：kg意识清醒嗜睡意识模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷其他： 心理状态平静 淡漠 烦躁 焦虑 孤独 恐惧 忧郁 病人的住院态度：积极消极沟通正常言语含糊沟通障碍失语方言其他：能力正常气促呼吸困难端坐呼吸呼吸气切插管吸氧呼吸机辅助其他：咳嗽无有性质：痰：无有性质：循环脉律齐脉不齐脉过速脉过缓心脏起搏器其他： 吞咽正常困难恶心呕吐其他：饮食基本膳食：普食软食半流食流食治疗饮食：禁食水 食欲食欲：正常减低增加其他：食物禁忌：无有种类：精品资料皮肤完整性正常潮红苍白紫绀黄染皮疹水肿其他：完整压红水沟压疮部位：面积： 2破损/ 外伤部位：面积： 2视觉：左眼正常模糊近视老花失明依赖眼镜其他感知右眼正常模糊近视老花失明依赖眼镜其他状况听觉：左耳正常听力下降失聪助听器其他右耳正常听力下降失聪助听器其他舒适正常疼痛不适部位性质附件 1（背面）活动能力：行动正常他人扶助使用助行器轮椅卧床活动不能活动：上肢左右双下肢：左右双休息自我照顾能力：自理部分依赖完全依赖睡眠情况：正常小时/天入睡难间断入睡失眠服镇静剂吸烟不吸吸：每日支；已吸年；已戒烟年；饮酒不饮偶饮大量：每日亳升已喝年已戒酒小便：正常尿频尿急尿痛尿潴留尿失禁尿少留置导尿造口其他排泄大便：正常便秘腹泻失禁肠造口其他：引流其他过敏史食物：无有药物：无有其他：既往史无有（诊断、年）手术经历：无有；原因地点：本院外院长期用药：无有；主要用药住院经历：无有；原因地点：本院外院家族史无高血压心脏病糖尿病肿瘤精神病其他入院护理指导：自我介绍环境介绍住院须知/病室规定介绍呼叫器使用床单位使用医生查房时间作息制度订餐制度探视陪伴制度贵重物品保管此次入院原因：资料来源：病人亲属朋友其他执行护士：日期：年月日时间：出院小结及护理指导出院日期：出科方式：年步行月日轮椅平车时间：手术名称：出院诊断：饮食：饮食注意事项活动与休息：活动与休息方式注意事项出院用药：复诊：无有不需要出院用药指导按医
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