病历书写范文

通用病例模板（第二版）主诉：现病史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗， 效果如何， 有无主要并发症 （主要的一两个） 。发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。既往史： 否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。个人史： 出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度xx ，从事 xx 职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。行经天数天月经史： 初潮年龄 lmp xxxx年 x 月 x 日（或绝经年龄） 。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异月经周期天味， gxp x ，足早流存。婚育史： x 岁结婚，爱人现年x 岁，关系和睦，育有x 子，母子体健。家族史： 父母已故，死因不详，有x 兄 x 妹，均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖， 明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。（小儿）神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。精品资料个人史： 出生史：系 gxpx ，足月顺产，于xx 医院新法接生，出生体重x kg ，出生后马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。喂养史：母乳喂养，x 个月开始添加辅食，x 个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。生长发育史：x 个月抬头， x 个月会坐， x 个月出第一颗牙，x 岁会走， x 岁会说话，身高体重发育正常。现成绩尚佳，语言流利。预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗，无不良反应。体 格 检 查t：p ：r ：bp （小儿 w ）： 一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径34mm ，对光反射、集合反射存在。耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无 koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称无畸形， （女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。（男）无男乳女化。呼吸节律规整。肺脏：视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第x 肋间，肩胛下角线第x 肋间，左侧肩胛线第x 肋间，移动度 约 x（68 ） cm 。听诊：呼吸规整，呼吸正常，无异常呼吸音，无干湿性啰音，语音传导传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起， 心尖搏动位于第x 肋间左锁骨中线内 （外）x（0.51 ） cm ，搏动范围直径约x（ 2.02.5 ）cm 。触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。叩诊：心脏相对浊音界如下右侧（ cm ）23肋间左侧（ cm ）2323343.54.556左锁骨中线距前正中线810cm79心界不大。听诊：心率xx 次/分，心律齐，无额外心音，a2p2 （ p2a2 ） ,各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。桡动脉：脉率x 次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部：视诊：腹对称，无膨胀， （男）腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及，murphy征阴性。叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第x 肋间，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，x 次/分。无血管杂音。肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出hoffmann征、 babinski征、 oppenheim征、 kernig 征、 brudzinski征。专科情况实验室检查及其他检查摘要患者 xxx ，男， x 岁，职业。以“”为主诉入院。简要现病史两三行。既往患“” xx 时间，在某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心律齐，心界不大， 心各瓣膜区无杂音。腹平软，未触及肿物，其他未见异常。专科情况：主要写阳性体征。辅助检查：写有诊断意义项目。初步诊断： 1、xx诊断依据：1 、 流行病学资料： （可略）2 、 症状：（主诉）3 、 既往史：（导致其他诊断的病史）4 、 体检：5 、 辅助检查：根据以上资料， （可选用：诊断明确、可诊断、可考虑）xx 病。 可同时写多个诊断鉴别诊断：1 、 xx 病：因（临床表现、辅助检查）易与xx 诊断相混淆，故需鉴别。但该患者无该病所特有的（临床表现、辅助检查）或虽有但不明显，故（可选用：可能性小、基