自体输血知情同意书

附件 1：自体输血（或放血） 治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、 病情诊断及拟实施医疗方案1患者基本情况：（1 ）诊断：、（ 2）血型：（ 3）输血史：2拟实施的自体输血方案：贮存式自体输血稀释式自体输血回收式自体输血放血治疗3自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1 ）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（ 2 ）急性肺水肿； （ 3 ）血压下降；（4 ）心律失常等。二、医师声明1根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：拟实施输血方案的原因、目的、风险；并发症及处理方式；不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。精品资料3自体输血采血前注意事项：（1） ）采血者5 天内没有口服阿斯匹林类药物。（2） ）妇女不是月经前或后三天。（3） ）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24 小时不做剧烈运动。（4） ）其它医师签名：年月日三、患方声明1. 医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。2. 医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。3. 针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。4. 我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。5. 我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。6. 紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时， 从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。患者本人签字：患者家属签字：家属与患者关系：年月日附件 2：临床输血 2000ml以上审批表姓名性别年龄科室床号病例号申请日期年月日预订输血日期年月日临床诊断输血目的补充红细胞补充血小板补充凝血因子其它输血史有无既往输血不良有反应无妊娠史孕产预定血液成分和血量受血者检测结果血型hbhct申请医师签名科主任签名输血科会诊意见：输血科主任签名 日期 业务主管部门审批意见：签名 日期 此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。附件 3：贮存式自体输血申请表姓名科室 一般状况hb良好hct性别床号一般差 心率年龄病例号血压pltanti-hcvanti-hiv梅毒hbsagalt诊断预计手术时间年月预计术中出血量日拟采血量mlml第一次hbg/l采血日期月日采血量ml回输时间月日第二次hbg/l采血日期月日采血量ml第三次hbg/l采血日期月日采血量ml第四次hbg/l采血日期月日采血量ml经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我同意不同意采用贮存式自体输血治疗。（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。患者（亲属）签名 与患者关系 签字时间 年 月 日经治医生签字： 年 月 日采血人签字： 年 月 日备注：附件 4：输血不良反应回馈单患者姓名性别年龄血型临床诊断科室床号住院号输血史有/无 次不良反应有/无 次妊娠史有/无孕 产 输入血液品种输入量输血时患者是否处于全麻状态是否献血者与受血者的关系一级亲属二级亲属无亲属关系发生时间输血期间输血后 （ h/d ）输发热发绀呼吸困难两肺布满湿性啰音症状与黄疸腰背痛酱油色尿咯大量血性泡沫样痰血寒战荨麻疹颈静脉怒张体征不休克皮肤充血伤口渗血不止其它良临床处1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观反理程序2.采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测3.留取反应后第一次尿送检应4 对症处理相关情供血者编码产品码血型血量况填报人签名 年 月 日附件 5：输血不良反应记录病区报告人职务患者姓名性别年龄住院号输血史孕产史临床诊断用药史输血反应发生时间临床科室汇报时间输注成分已输血量剩余量发热发绀呼吸困难两肺布满湿性啰音黄疸寒战腰背痛荨麻疹酱油色尿颈静脉怒张咯大量血性泡沫样痰输血反应的症状与体征休克皮肤充血伤口渗血不止其它记录者记录时间1. 核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单：正确错误2. 观察血袋剩余血的物理性状 3. 取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌 4. 取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养 输血科检测结果abo 血型rh血型抗体筛查直抗自抗供血者（血袋剩余） 受血者（原标本）受血者（新采集）5. 其它发热反应过敏反应急性溶血反应诊断其他 操作者：日期：附件 6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/ 产妇年 龄 妊娠史第胎流产史：有无输血史：有无孕/ 产妇、配偶及新生儿血型鉴定姓名检测结果抗-a抗-b抗-d抗-c抗-eacbcoc自身其它丈 夫 新生儿产/ 孕妇筛选细胞产/孕妇新生儿筛选细胞自身自身盐水介质法凝聚胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法 抗体鉴定结果产/ 孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/ 产妇 igg 抗 -a 、抗 -b 及不规则抗体效价效价1:21:41:81:161:321:641:1281:2561:512igg 抗 -a igg 抗 -b 不规则抗体方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验试验方法游离抗体抗体释放acbcocacbcoc凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法 结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件 7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有 /无 既往不良反应：有/无妊娠史：孕献血码产血液品种输入总量失效期输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状复查患者、献血员血型标本种类abo 正定型 /rhdabo 反定型自身抗-a抗-b抗 -d抗 ab抗 h其它acbcoc患者输血前患者输血后血袋残余血患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果红细胞不规则抗体筛选血袋残余血患者输血前患者输血后患者输血天后盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法重复交叉配血试验主侧次侧盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法输血前输血后血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件 8：血液标本接收记录时间科室患者姓名病例号诊断血型输血成分输血量送标本者接收时间接收标本者备注附件 9 ：血液出库登记表时间科室受血者姓名病例号献血码血型本院编码输血成分血量发血人取血人取血时间附件 10 ：入库本院血型献血血液采血失效血量入库人出库人出库时间编号码成分日期日期时间血液入库登记表附件 11 ：医院内部差错记录本日期患者姓名病案号送检科室差错原因责任人 /科室检出者附件 12 ：血液退回血站记录退血日期退血成分血型血站编码血量退回原因操作者备注附件 13 ：仪器设备维修登记表时间仪器名称主要故障处理维修后结果维修结果备注（编号）用途原因情况仪器状态验证执行者验证者精品资料附件 14 ：仪器设备维护保养登记表维护内容时间仪 器名 称主要周维护月维护半年年维护执行者备注（编号）用途维护精品资料附件 15 ：精品资料临床合理输血评价记录科别姓名性别：男/女病例号临床诊断abo 血型rh（ d）精品资料输血前合理评估输血过程记录输血后的评价临床输血前合理性评估：临床医生是否依据临床输血技术规范中规定的输血适应症提输血申请 ： 是 否患者输血前病例记录：申请输血医嘱 输血医嘱 签署输血治疗同意书填写输血申请单输血史：有 无 妊娠史：有 无 过敏史：有 无初检 abo/rh （ d）血型输血前检测 ：血液学：有无 免疫学：有无输血前评估 :患者状况：检测指标：hbg/l pltx10 9/lalb g/lptaptt输血适应症明确是 否 经治医生上级医生输血记录年月日输血开始时间时分输血结束时间时分输入血液成分:红细胞悬液u血浆ml血小板u冷其它沉淀u输血过程的病情观察及监测病人状态良好一般差输血反应无 有 发热反应 过敏反应 细菌感染 血红蛋白尿 其它有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是否血袋按要求保存、处理： 是 否操作者检测指标输血 24 小时后hbg/lpltx10 9/lhct%albg/l其它输注无效描述： 临床症状无改善、检测指标无提高、 出血、渗血无改善、临床症状：改善 未改善 有效输血 ：是 否 经治医生上级医生附件 16 ：血袋保存、销毁记录表年月日科患病例产献血型输血结束备注经手人消毁经手人室者号品血时间时间姓名码码附件 17 ：日期融浆解冻箱电热恒温水箱冰箱清洁、换水离心机签名冰箱水浴箱维护记录表注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件 18 ：贮血冰箱温定记录表时间a 型冰箱b 型冰箱o 型冰箱ab 型冰箱低温冰箱记录者1612182612182261221261218226121822822345678910111213141516171819202122232425262728293031附件 19 ：试剂出入库登记表日期试剂生产数量批批批检有效期接收人存放处出库人出库日名称厂家号期附件 20 ：临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月日 常规 /急诊 /术中受血者姓名性别：男/女年龄 民族 血型 输血史：有 /无妊娠史：有 /无；过敏史：有 / 无临床诊断一般状况：血红蛋白 g/lhct %血小板 109 /lalt u/lhb sag ：阴性 /阳性 /待检anti hcv ：阴性 /阳性 /待检梅毒：阴性 /阳性/待检anti hiv1/2 ：阴性 /阳性 /待检预定输血成分及输血量：（1 ） 红细胞悬液 u（2）血浆（普通/新鲜） ml（3 ） 冷沉淀 ml（ 4 ）洗涤红细胞 u（5 ） 血小板（新鲜 /冰冻） u（ 6）全血 u（7 ）其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项：1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。4、本申请单需在输血前一日10 ：30 前提交输血科（急诊除外）。