医学影像科工作制度.doc

。医学影像科工作制度1、 凡在本科工作人员须提前10分钟以上到达科室，在各自的岗位上整理好必须用品，做好机器及房间卫生，穿着要衣帽整齐，配带胸卡，X线测量卡。2、 各岗位人员要以各自的岗位点为主要工作间，不允许随便空岗、串岗、不允许在工作间内吃东西、吸烟；不允许酒后上岗。3、 各岗位要按照各自的操作规程去做，不能随便更改，科主任严格把关，如有违反严肃处理。4、 严禁在操作间会客，非本科人员不经许可不得擅自进入扫描及操作间。5、 病人及其家属在技术人员的指挥下进入扫描间检查，不得随意走动，不准按摸扫描架上的按钮。6、急诊报告半小时发出，普通X检查1小时出报告。CT及MR普诊转天上午出报告，CTA检查第三天报告发出。7、各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单，急诊病人随到随检。各种特殊检查，应事先预约。8、在开机摄片前必须审阅申请单，按照临床医师的要求及部位摄片。检查申请单姓名、性别、年龄与被检查者不符、检查部位不详细、部位与划价不符合者，不许检查，做到层层质控。9、 MR检查及增强扫描者需在知情同意书上签字。10、重要的检查由医师和技师共同确定扫描方案。特殊和重要摄片灯管照片合格后方嘱病人离开。11、凡需脱去衣服，除去装饰品及衣袋物品的有关检查，必须向病人说明，由病人自己处理，并协助妥为保管。对女病人的检查，原则上应有第三者在场，或请家属陪同。12、 不合作病人，技术人员通知科主任及家属，和临床医生协商解决。13、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。14、报告人员严格按照质控标准读写报告，不得偷、省、漏项，实行双签字制度。15、影像诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断报告应经上级医师签名。16、申请单、照片、报告单须三项符合，各岗位要层层把关，有一处错误究其责任。17、影像资料是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。胶片由病人自己保存，磁盘都应有影像科登记，归档、统一保管，特殊需要应有医务科批准，按一定手续办理。18、每天集体阅片，每周不少于两次疑难病例讨论，每月一次随访病历回顾。每月下旬召开科内质控会议，研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。19、严格遵守操作规程，认真执行各项规章制度，切实做好放射防护工作，工作人员要定期进行健康检查，并要统一安排休假。各工作室应保持整洁，定期消毒，防止交叉感染。20、影像科各设备均设立专人管理，定期维修保养并做好记录。重大维修或更新应有书面报告，经院领导审批后执行。21、科室药物由专人保管，按计划补充，安全使用。22、 严禁少收、漏费，如查实罚十倍。23、影像科建立24小时值班，值班人员应坚守岗位，尽职尽责，并认真交接班工作。24、防盗、防火、防水、防破坏。25、下班后检查各室内门窗水电情况，做好万无一失。 晨会制度1、每周早晨8时为科内晨会时间。2、科内当班工作人员，实习进修医师均按时参加科内晨会。3、首先由夜班医师汇报交班日志，包括当班患者检查情况，设备运转状态，科内安全等有关事宜。4、交班后由正常班医师汇报阅片病历。由科主任主持阅片。5、晨会期间，科主任或其它医师、技师、登记员等均可在此时提出有关问题，以利科内工作正常进行。交接班制度1、各岗位人员下班前需妥善处理完本岗位工作。早班医师下班前需填写交班日志并当面向夜班人员做好交班（日间遗留的工作、设备情况）。2、夜班接班后，需对交班内容复核后并在交班本上签字。夜班人员在完成值班期间急诊检查工作以外，还担负着晚间科内安全工作。对科内突发事件随时与院内总值班或科主任沟通。3、夜班人员离岗前需完成交班日志，在晨会期间向全科汇报当晚工作情况，并与正常班医师做好工作交接。人员培训制度1、采取自学、进修相结合的方法，使科内人员在医疗诊断、设备操作、维护、射线防护等方面得到不断提高。2、每日早上利用晨会时间组织科内在岗人员进行影像读片。3、每月除组织疑难及误诊病例讨论外，另外安排科内人员进行小课业务学习一次，科内人员轮流讲课。4、每年要有至少一名人员到上级医疗机构进修、学习。5、积极参加院内外业务讲座。查 对 制 度严格执行五查二对一注意：五查：查科别、姓名、年龄、性别、检查目的；二对：对部位、片号；一注意：注意造影剂过敏反应。医疗差错登记制度1、为提高和保证影像诊断、照片质量，对每日的诊断报告及投照、拍片差错必须由科主任和技师长分别作详细登记。2、医疗差错范围：凡摄片时，实际检查者与申请单不符、检查部位不符；排片者未对兴趣区进行必要的标识及废片者；凡诊断报告张冠李戴、影像号写错，左右部位错写，错字均为差错。3、凡有差错者，均按日期，影像号，差错原因及当事者一一登记。4、每月放射诊断追踪或和临床手术反映病例失误者，亦由临床随访人员登记。5、每月底将差错事故登记情况由科主任向全科报告，对其差错提出分析及处理意见，必要时由医院医务科处理。诊断报告签阅制度1、影像诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名正确无误。2、凡在科内的住院医师，实习医师，进修医师等书写之诊断报告均经本科高年或总住院医师或和主治医师签名后发出。3、凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余的书写报告均须由上级医师签名。4、每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报告，由值班医师书写后由科主任或和上级医师签发。5、科主任或和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真修改，签名工整。登记制度1、普通X线检查根据疾病、摄影部位要求和病人体形不同选用不同尺寸、不同类别胶片，划出正确的价格。CT、MRI根据不同部位划出正确的价格，对检查有不明之处及时请示本科医师或技师。2、为CT、MRI、造影及介入患者预约检查日期。并做好检查前的服水、碘过敏试验等准备工作。3、核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，摄片部位及核实收费，编写号码并登记或将所有资料输入电脑。4、每天整理当天的影像检查申请单、报告单等资料，并存放保管。5、每天下班前核对当天费用，以防跑费、漏费及错收费用的发生。6、坚守岗位，主动、热情、耐心接待前来检查的患者，有问必答，树立放射科良好窗口形象。 外出进修及短期考察学习制度1、为促进人才培养，科内专业知识更新，科内必须定期定员外出进修学习，或短期外出考察学习，因此，科内特制定本制度。2、每年度一般安排住院医师（年以上），技士（年以上）外出进修学习一年或半年，由科内填表，上报医教处审批，待接受单位同意后，并在院内办理有关手续后，方可外出进修，学习期满后，向科主任交书面学习心得，在科内作口头汇报。3、主治医师以上人员原则上根据科内工作需要每年安排次暂时外出考察学习（含参加学术讲座或和学术会议），回科后必须交书面学习心得。4、科内建立外出进修，短期学习登记本，作好详细记录。 进修、实习人员管理制度1、严格管理进修、实习生，高标准要求进修人员。2、进修、实习人员必须遵守医院及本科的各项规章制度，按科室安排和要求进行业务学习。3、安排专人负责进修、实习生的管理，制定合理的进修实习计划。4、进修、实习人员必须在上级医师的指导下进行日常设备操作及诊断工作，在取得负责医师及技师的同意后，方可独立进行操作和书写诊断报告。诊断报告必须由上级医师签字后发出。5、科内统一安排主治以上医师授课，每月1-2次，以提高进修、实习人员理论水平。6、进修、实习人员需参加科内读片讨论会，锻炼进修、实习人员的读片实践能力。7、结业前应作自我鉴定。评片制度 1、评片目的是运用质量监测的手段对差片和废片形成原因进行分析，加强照片质量控制(QC)，不断改进技术工作，提高优片率，减少重摄片，降低患者X线辐射剂量。2、技术人员每日评片，主任技师或主管技师主持下不定期抽查，由各级技术人员参加，对照片质量中的有关问题进行分析讨论，并对差片提出改进意见。3、评片标准详见质量管理(QA)。4、定期统计公布评片质量结果，对优片率高者予以表扬和奖励，对差片率高者应令其采取措施加以改进。统计制度1、科内每日工作量，收入由登记员进行统计。2、全科每月工作量由登记室工作人员进行统计填表后，科主任签字，上报医院统计科。3、科内拍片的质量评定由专人负责统计。4、科内病假，事假人数及天数由考勤员登记，月终由专人统计。5、科内每月工作量，诊断追踪，拍片质量、出勤率及总收入均作统计成表，逐月登记，以作科内工作动态分析和采取措施，促进科内工作正常进行。请假制度1、科内人员必须严格遵守院内请假的规定，违者按院部规定条例处理。2、主任只有一天准假权限。3、科内人员在上班期间，若遇到特殊情况（急诊，直系亲属因病或和其它特发事件）需离岗者，必须按院部有关规定条例办理请假手续。4、凡病假者，必须持院保健科病假证明方可生效，并由科主任签名后科内考勤员存档；凡事假超过一天者，必须由科主任签名后交院长审批，在人事处办理手续后，将回执交科主任过目，由考勤员存档。5、无论病假，事假，若超过原请假期限为旷工，按院部有关条例处理。6、若病假，事假未到期限提前上班者，需及时向科主任说明情况，注销请假日期。 体检制度1、放射工作为对人体的损害工作之一，除加强日常防护工作外，每季度内，科内工作人员必须进行血象检查。2、凡市防疫站举行市放射人员全面体检时，科室在保证科内正常工作进行的情况下，要安排全科人员按时参加体检。3、无论每季度或和市内体检时，发现有关职业损害或和接近职业病标准限值时，必须采取措施（少接触、半脱离或住院治疗），防止职业病发生。4、若经市职业病医院诊断确定为职业病（放射损害）时，应按全国有关劳保条例进行安排和处理。6、凡新来科工作人员必须做体格检查和血象检查并存入健康档案内，以作日后对比参考。 休假制度1、按国家规定，放射工作人员除法定各种假期（婚假、产假、探亲假、职工假、病假、事假）外，享受放射假2周。2、科内放射人员放射假由科内主任统一安排，在保证工作正常进行前提下，统筹安排。3、新分来工作人员必须满工作一年后安排放射假。4、当年放射假必须在当年内安排（除特殊情况外），但不得借用下年度放射假。5、放射假原则上作一次或两次安排完，但不得一天或二天休假，遇有特殊情况者，可借用放射假来冲病假、事假。6、放射假不作缺勤对待，享受一切福利待遇。 影像资料保管制度1、影像片和录盘系医学资料之一，必须妥善保管，为加强影像资料管理工作，特别制定本制度。2、所有患者影像照片均有登记室发放患者或家属，本科每日由专人进行影像资料核对归档，定期刻录。本科依据医疗机构病历管理制度确定相应的保管时限。3、未出报告的影像照片依据情况需借阅者，必须办理登记手续，并在归还后书写诊断报告。4、本科归档影像录盘不得外借。5、凡需刻录本科影像资料的人员，必须由我科专职人员进行登记后统一刻录。6、每年天津市质控迎检片，由专门技术人员定期归档保存。7、使用影像资料应注意保护，防止遗失、卷折、损坏或在照片上划线。8、影像资料保管须由防火、防潮设备等措施。 特殊检查预约制度1、科内的磁共振检查、心脏大血管CT检查、CT虚拟内镜检查及其它凡需作检查前准备的CT检查项目，均按预约日期进行。2、无论病房、门诊病人来我科作特殊检查前，均必须按我科预约通知单中的要求进行准备，若有不详之处，必须与我科联系，若未按预约要求准备，则特殊检查当日不能进行或改日预约。3、凡特殊检查申请单均由本院医师填写，先交费，再预约，按预约通知单进行准备。4、凡来科预约而未按时检查者，在检查前又未与本科联系者，按过期处理。5、对来我科特殊检查病人，登记室人员必须于检查前一日了解病人情况并向其交代检查前注意事项，以做好检查前准备，必要时登记室人员可请本科医师协助完成此项工作。疑难及误诊病例分析、记录与读片制度1、凡遇X线、CT、MR疑难病例必须进行全影像科会诊。2、参加人员包括影像科主任、各相关专业中心主任、副主任及部分在岗人员参加，由专人汇总病例、影像资料及临床资料，向与会人员汇报。3、 各专业中心主任进行病例讨论、影像分析，得出初步结论。4、 由影像科大主任汇总，最后确定诊断。并由专人将于会人员的意见诊断做详细的完整的记录，并负责随访。5、 手术病人，随访者要追踪病理结果，未手术者要追踪治疗过程及最后诊断（以出院诊断为据）。6、 定期复查疑难病例的影像资料，以便总结经验，防止漏诊误诊。设备维修保养制度1、科内仪器设备均由技术组长具体负责2、科内仪器分配到人，负责专门保养，并作好记录由技术组长监督检查。3、各仪器保养人员遇有故障，必须立即报告技术组长，由技术组长与有关部门联系解决，若停机，必须向科主任报告。4、每台仪器设备必须在正常规定的电源条件下工作，在使用前，必须检查电源并须行试机工作。5、检查室工作人员必须爱护机器，保持机房和机器清洁，检查机器各种按钮，开关及螺丝是否稳定，发现异常者，必须立即检修。6、科内设备在不影响工作前提下，由技术组长安排作定期维护。保护病人隐私措施1、病人资料只有家属能够借阅，其他人无权借阅。2、不能直接与病人说明病情，如癌症等，有问题及时与其家属沟通。3、不与其他不相关人谈论病人的病情特别是特殊病人如癌症及精神病患者。4、病人资料由专人刻录为光盘保存，并有严格的借阅手续。5、在检查过程中，患者衣物及饰品有时会影响检查效果，需要去除，我们专门为患者设立更衣区，并特意为患者准备了专用服装。诊断报告随访制度1、凡在本科进行影像学检查的疑难病历均列为随访对象。2、科内指定专人进行疑难病例追踪。3、追踪内容按病例追踪登记簿逐项填写，特殊情况应在备注中说明，以备复核。4、目的：首要作为积累经验，提高诊断水平，其次作为质量考核依据，供上级检查参考。5、每月末将病例集中，由诊断组共同分析，借以找出经验教训，提高诊断质量。6、年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作医学资料存档。导管室参观制度1、参观人员必须经导管室护士长同意后，按规定时间进行参观。入室后严格执行各项规章制度。非本院工作人员参观必须持介绍信经医务科同意后与导管室护士长联系，取得同意后方可进入。2、每次参观人数不得超过3人。3、参观人员在观看造影时应注意安全，不能依附某物或攀高，甚至越入无菌区，有条件的导管室参观人员可在闭路电视室内观看。4、教学医院的实习医生、护士由专职老师带教，并在前一日与导管室护士长取得联系。5、患者亲友一律谢绝参观。导管室工作人员入室规则1、进入本室人员一律换鞋或戴鞋套，进入无菌区必须戴帽子、口罩并换本室工作衣、裤，参与手术者按规定洗手、穿手术衣，手术结束后将衣裤、口罩帽子放至指定地点。2、严格区分无菌区及非无菌区。3、手术间内应严格执行无菌操作技术，除参加手术其他人不得如内，参观学习人员入内必须获医院、科室领导或护士长批准。4、有严重呼吸道感染及化脓性软组织感染者不得如内。5、各工作室及机房内应保持安静、清洁，严禁吸烟，以确保机器安全使用。6、严禁不熟悉各种造影设备使用规则的人乱摸乱动机器，发现机器异常情况应立即停止使用，并报告上级及维修人员。7、注意射线防护，造影机器运行期间，室内工作人员应穿铅衣。导管室病人入室规则1、 首先让病人知道所做检查的必要性，作到知情。2、 更换拖鞋。3、 注意病人保暖，防止感冒。4、 向病人解释在手术中应如何配合医生完成检查。5、 解除病人的紧张情绪。6、 保证病人在安静、安全、干净的环境中进行手术。导管室清洁制度、 导管室每日晨湿式清洁门、窗、器具、地面、台面、物品柜等，每周大扫除一次，包括墙角、紫外线灯管、墙面等。每月彻底大扫除一次。、 术中保持室内清洁，污物立即处理，防止污染环境。、 术后彻底清扫，整理，揩去器具上的血迹，湿扫地面，紫外线消毒40分钟。、 附属工作间每天清洁整理，拖扫地面，每两周大扫除一次，每月彻底大扫除一次。生活用间除生活用具外，不得放有其他物品，保持室内整洁。、 各种常备抢救用品，每次用后清洁消毒，没有特殊使用，每周消毒一次。、 每月作空气培养一次，如菌落数超过指标，应重新清洁消毒，直至培养合格。 导管室无菌管理制度无菌管理在导管室的业务管理中的重要性居首位，是保证手术成功的关键。无菌技术有灭菌法、抗菌法和有关操作规则，管理制度所组成，与建筑条件、设置也有密切关系。因此，无菌管理涉及每个参与手术的工作人员和手术中各个环节。为避免人为因素的感染，必须加强以下管理。、 检测管理：手术间的空气、一切物体表面、各种消毒灭菌方法与手术感染有直接或间接的关系，因此，必须定期或不定期的进行检测，一了解消毒灭菌达到的程度。、 监督管理：无菌技术环节众多，涉及人员面广，包括手术间的管理，各类物品的灭菌程度，参加手术人员的无菌技术操作以及病人手术野的消毒等基本环节。任何一个环节出现问题，都会导致全部无菌技术的失败。因此，加强监督很重要，特别在手术上台时，急症抢救时及更换实习进修生时，更要加强监督管理，并且应人人参与管理，形成处处监督的局面。、 制度管理：导管室的制度是保证贯彻无菌操作的纪律，要自觉的养成习惯，但对初进导管室者或非自觉者来说则是一种约束。加强无菌管理必须从落实制度着手，反复说明重要意义，经常检查落实情况。导管室感染管理制度 1工作人员要衣帽整洁，戴口罩。2布局要合理，污染区、清洁区、无菌区划分清楚。区域间标志明确。3洗手设备应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式，肘式或感应式洗手。4工作人员必须严格遵守消毒灭菌制度和灭菌技术操作规程。5无菌物品分别放置、标签醒目，每天检查，定期消毒。6严格限制手术室人员的数量。7手术器具及物品必须一用一灭菌，应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。8对一次性使用导管不得重复使用。用后毁形，统一回收。9严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干。10肿瘤、传染病人要严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。11手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。12每月做环境卫生学监测，对消毒剂做生物监测及化学监测。紫外线照射，每天二次，每次40分钟。导管室消毒隔离制度1、导管室应符合洁污分开的功能流程，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标识明确。具有良好的排水系统，便于清洗和消毒。2、室内地面每天湿式拖地，有污染时立即用消毒液擦拭消毒；每周对环境进行一次彻底消毒。必须每日用循环风紫外线空气消毒机进行空气消毒，消毒时间每天不少于1小时。每月做一次空气微生物监测，监测结果存档备查。3、严格执行卫生部有关一次性使用无菌医疗用品管理的相关规定，根据医疗器械监督管理条例第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。4、凡国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理，但必须按照以下要求进行管理：导管必须编号、记录使用情况。用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效器，失效器最长不得超过3个月。经常检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。电极导管使用前要检测导电性，并记录结果。传染病人使用过的导管不得使用。5、医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。6、医疗废物必须按规定进行无害化处理。导管室手术用品消毒灭菌制度1、器械类严格执行医疗器械清洗制度。使用后的医疗器械原则上采取先清洗后消毒的方法，即采取标准预防的原则。步骤：使用后的医疗器械先用水冲洗，再用初消夜（500mg/l）浸泡30分钟，然后用清水再次冲洗干净，经以上处理后的物品再按要求进行消毒或灭菌。即清洗-消毒-灭菌。特殊感染的应先用初消夜（1000mg/l）浸泡30分钟，然后用清水再次冲洗干净，再进行消毒灭菌。即消毒-清洗-消毒-灭菌。2、导管类 均为一次性使用，使用前查无菌医疗用品包装有无破损，是否在有效期内。用后毁型，统一回收。3、其它无菌用品必须一人一用灭菌。消毒物品一人一用一消毒.4、存放 高压灭菌的物品放于无菌敷料柜，过期不能再用。碘造影剂过敏反应的预防1.加强心理护理，消除病人紧张、恐惧情绪。2.详细询问病人有无药物、食品过敏史。甲亢、肺气肿、活动性肺结核患者应慎行碘过敏试验。3.实行碘静脉过敏试验，严格执行碘过敏试验的操作规程，阳性者禁行检查并采取相应处理措施。4.准备抢救药品及物品：常用药品有地塞米松、苯海拉明、盐酸肾上腺素、氢化可的松、异丙嗪、多巴胺、阿拉明、尼可刹米、氨茶碱等。5.选用非离子型造影剂，同时尽量减少造影剂用量。碘造影剂过敏反应的表现1.轻度反应：患者出现皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹、头晕、头痛、灼热感、眼睑浮肿、眼及鼻分泌物增加、恶心、呕吐、寒战、呼吸困难等反应。2.重度反应：患者可出现喉头水肿、脉搏细速、口唇紫绀、呼吸困难、面色苍白、皮温降低、血压下降以至休克。碘造影剂过敏反应的处置程序1.轻度反应处理：停止注入造影剂，并给予:静注地塞米松510mg，0.1%盐酸肾上腺素0.51mg，必要时15min后重复一次。静脉补液。吸氧。异丙嗪25mg肌肉注射。呼吸困难，憋喘者给予氨茶碱0.5g静脉注射。做好记录。2.重度反应处理:立即平卧，就地抢救。吸氧、保暖。静脉补液。使用肾上腺素、地塞米松、异丙嗪等抗过敏药物，伴支气管痉挛时，给予氨茶碱、地塞米松;伴喉头水肿应立即插管或切开供氧;呼吸、心跳骤停者行人工呼吸及胸外心脏按压。做好抢救记录。碘过敏性休克抢救预案1、应立即停止造影检查，病人平卧，头侧位，松解衣领及裤带，清除口、咽、气管分泌物；2、立即皮下、肌肉或静脉注射01肾上腺素051ml，小儿01m1。如症状不缓解，每20-30分钟继续应用一次，直至脱离危险；3、吸氧、保温，如有喉头水肿、呼吸困难时应行环甲膜穿刺术或气管切开术；4、肌注或静注地塞米松510mg或静滴氢化考的松200400mg或肌注异丙嗪2550mg；5、迅速建立静脉通道，适当补充血容量，首次输液宜快速输入500ml；6、酌情使用血管活性药物。如：阿拉明1020mg、多巴胺10一20mg等；7、注意纠正酸碱中毒及电解质失衡；8、缓解气管痉挛，伴有哮喘发作者应用氨茶碱静注或用异丙肾上腺素；9、应立即通知经治医师，严重者请麻醉科医师共同抢救；10、注意观察体温、脉搏、呼吸、血压，等病情平稳后送人病房。 冠心病介入诊疗技术管理规范为了加强对本市冠心病介入诊疗技术的临床应用管理，保证医疗质量和医疗安全，技术临床，结合本市冠心病介入诊疗技术应用的实际情况，制定本规范。本规范所称冠心病介入诊疗是指经血管穿刺径路进入，在冠状动脉内进行的诊断和治疗技术。一、医疗机构基本要求（一）二级甲等以上医院或具备相应临床应用能力和条件的医疗机构；（二）有独立的心血管内科和冠心病监护室（CCU）；（三）有独立的胸外科；（四）有符合放射防护条件、面积不小于60平方米的心导管室；（五）配备1000mA，120KV以上并具有电动操作功能、影像储存功能、影像质量和放射防护条件良好的心血管造影机；（六）具有记录功能的心电及有创压力监测设备、除颤器、心脏临时起搏器、主动脉内球囊反搏泵、吸氧设备等必要的设备和急救药品。二、人员基本要求（一）独立从事心脏介入诊治医师应具备的资质条件：1、具有主治医师以上专业技术职务任职资格，并有3年以上心血管病临床诊疗工作经历；2、独立完成100例冠状动脉造影。（二）技术负责人应具备的资质条件：1、副主任医师以上专业技术职务任职资格；2、10年以上心血管病临床诊疗工作经历；3、5年以上独立开展冠状动脉介入治疗经历。（三）心导管室护士应有3年以上心血管内科专业护理经验。（四）心导管室技术人员应具有放射人员上岗资格。三、临床应用基本规范和管理要求（一）冠心病介入治疗指征1、明显心绞痛症状或等同症状；2、急性心肌梗死自出现症状至入院12小时内，或12小时后仍有严重缺血表现；3、虽无临床症状但存在客观的大面积心肌缺血实验室证据；4、冠状动脉旁路术后心绞痛复发者。对无明显狭窄或弥漫性、小血管和心肌供血范围小的血管病变原则上不应实施介入治疗；对慢性完全阻塞病变和无保护左主干病变的介入治疗，应慎重选择。（二）手术操作常规1、术前准备（1）患者或委托人签署知情同意书；（2）术前完善血常规、肝肾功能检查、心电图、胸片和心脏超声检查；（3）如无副作用术前常规应用抗血小板制剂。2、手术操作（1）开放静脉通路；（2）根据患者情况选择股动脉、肱动脉或桡动脉入路；（3）多体位投照完全暴露病变；（4）正确合理地选择介入治疗器材；（5）术中随时观察患者情况变化，发生异常情况时应及时处理；（6）手术结束后，根据肝素使用情况择机拔除鞘管，采用手压或止血装置止血。3、术后处理（1）常规应用抗血小板制剂；（2）严密观察血压、心率、心律等生命体征及心脏症状；（3）监测肾功能损害情况。4、手术资料管理（1）手术病人的资料需实行电脑化统一管理，建立数据库，便于查找；（2）术中使用过的器械均需登记；（3）手术记录应由施行手术医生填写；（4）保留手术的影像，可存于光盘或是影像照片，以便有据可查。放射性工作安全防护管理制度 为了保障从事放射性工作人员和公众的健康与安全，维护医院的正常工作秩序制定本制度。 1.从事放射性工作的人员必须认真执行中华人民共和国职业病防治法放射性同位素与射线装置防护条例的有关规定。 2.射线装置和场所的防护要经常进行检查，发现问题及时解决，使之符合国家有关规定的标准，并在卫生许可范围内从事放射性工作。 3.放射工作人员必须取得 放射工作人员证后上岗工作，按规定进行体检和个人计量监测。放射性工作人员在工作中要注意自身的防护，在必要时要采取有效的防护措施进行防护。 4.对受检者进行放射检查时，要按操作规程，严格控制受照剂量，对邻近照射野的敏感器官和组织进行必要的屏蔽防护，避免不必要的照射和非检查人员受照。5.放射科室的工作人员都要遵守本管理制度，对于不遵守本管理制度造成不良后果和事故的按国家有关规定进行处理。放射防护和安全保卫制度1从事医院放射工作人员在参加工作前应先通过职业体检及放射防护培训取得上岗证后方可参加放射工作。2放射医务人员应定期到指定职业病防治院进行职业体检并上报体检结果及处理意见。3放射医务人员工作期间必须佩戴天津市卫生防病中心发放的个人剂量仪，以便长期监测工作人员的受照剂量。4放射工作人员接受放射防护培训，上岗后每2年复训一次。5放射工作场所出入口应当设置电离辐射警示标志。6制定适当的摄影条件，照射野的大小必须与被投照部位相符合，配备基本的放射防护用具，如铅屏风、铅圃裙、防护脖套及防护眼镜等，采取必要的防护措施，减少患者被照剂量。7放射工作区禁止孕妇及儿童进入。8对诊断为职业性放射病或不适宜从事放射工作人员，应调离放射工作岗位，另行分配其他工作。9放射工作人员每年享受保健休假2一4周及放射工作岗位津贴。10放射防护器材及设施应当定期进行检查，发现不符合要求或存在隐患的，及时维修或者更换。11如发现工作人员或病人接受意外照射，或工作人员身体出现异常，应逐级上报至医院及区市放射防护管理部门。放射辐射事件应急预案一、目的 为有效预防、及时控制和消除辐射事故所致的危害，加强医院射线装置的安全监测和控制等管理工作，保障放射诊疗工作人员、受检者以及装置周围人员的健康安全，避免环境辐射污染，特制定本应急响应预案。 二、范围 本预案适用于在本医院内涉及射线装置工作场所内潜在的事故或发生放射辐射事件下，可能发生造成人员及设备设施事故的应急准备与响应控制工作。 三、编制依据本应急预案依据中华人民共和国安全生产法、放射事故管理规定、放射诊疗管理规定、中华人民共和国职业病防冶法、放射工作人员健康标准等制定。 四、职责医院主管负责人对本单位的应急组织人员、救护计划和方法、救护器材和设备以及联络方式等进行明确布置和安排，并在医院统一部署下定期组织演练，一旦事放发生时可立即执行。 (一)机构和职责:成立辐射安全管理小组，明确各相关部门职责。 (二)现有使用放射设备情况: GE LCV+血管造影机。 (三)放射危险性主要表现:当发生意外及人为等因素(如射线装置失控)时，会发生工作人员或公众受到意外照射。 (四)事件预防责任制度的准备：为避免或减少事故发生。平时就要做好应急演练与准备工作，落实岗位责任制和各项规章制度。 (五）辐射安全监测:射线装置工作场所每年接受有职业卫生技术服务职责机构的防护性能检测发现问题，立即给予整改；放射诊疗工作人员，每季度一次进行个人剂量计申换检测，放射装置每年进行年检；辐射安全管埋人员经常对放射防护性能进行检测，严格按规范开展放射诊疗工作。(六)辐射事故报告和现场保护 1.登记与监测:射线装置工作场所的防护性能检测发现有辐射泄漏；放射诊疗工作人员个人剂量计辐射暴露超过正常范围；放射装置年检不含格；出现射线装置故障或其他原因使受检者暴露照射超剂量。因射线装置失控导致放射病、器官损伤、人员死亡等，应启动应急预案。 2.事故分级与报告 :辐射安全管理小组全面负责放射事件应急有关工作，并根据放射事件的程度及时报告。根据突发公共卫生事件的相关规定，在2小时内上报区环保局、卫生局和公安局。同时在12小时内填写放射源事故报告表报送区环保局、卫生局和公安局。3.启动应急预案:由辐射安全管理小组统一指挥，工作人员应服从指挥，相互配合、支持。（1）现场控制:切断射线装置的电源，除了工作人员外，禁止其他人员进出辐射污染区。（2）病人救治:对受到辐射伤害的人员进行现场急救，而后转到指定医院治疗。(3)现场保护:配合区公安局、卫生局、环卫局进行现场调查。(4)观察病人:对超剂量辐射照射的病人，应定期进行体俭。(5)解除隔离:现场调查结束，查明原因，工作场所没有辐射污染，解除隔离。4.评估与总结:对放射事故造成的影响进行评估和总结，找出原因，为整改提供依据。5整改：环卫局、卫生局和公安局联合调查的结论和建议进行整改，杜绝安全隐患，避免类似事件发生。放射性同位素相关管理制度放射性粒子的管理制度 1、以主管院长为单位负责人向天津市经济委员会及公安、消防、环境保护、工商行政等部门进行放射性药品安全登记和申请办理放射性药品使用许可证。2、以主管院长、保卫科科长及放射科负责人组成的安全管理机构负责对我院放射性粒子的安全管理。3、粒子分装、储存室内必须安装放射性药品安全管理系统，并加装防盗门及辐射标志。4、放射性粒子应放置于专用贮存柜内并由专人负责登记、保管及发放，认真做好每次的使用记录。5、设立放射废物暂存库房，剩余的放射性粒子应暂存放于库房内并加装防盗门及辐射标志，放射性废物由天津市放射性废物管理所统一收储。6、放射性粒子使用人员应做好放射性药品的出库登记记录。7、放射性粒子使用人员应定期接受公安、卫生、环保等管理部门的检查及放射性药品安全管理培训。放射性药品的管理制度1、以主管院长为单位负责人向天津市经济委员会及公安、消防、环境保护、工商行政等部门进行放射性药品安全登记和申请办理放射性药品使用许可证。2、以主管院长、保卫科科长及放免科室负责人组成的安全管理机构负责对我院放射性药品的安全管理。3、放免室内必须安装放射性药品安全管理系统，并加装防盗门及辐射标志。4、放射性药品试剂盒应放置于冰箱内并由专人负责登记、保管及发放，认真做好每次放射性药品试剂盒的使用记录。5、设立放射性废物暂存库房，剩余的放射性药品应暂存放于库房内并加装防盗及辐射标志，放射性废物由天津市放射性废物管理所统一收储。6、放射性药品试剂盒使用人员应做好放射性药品的出库登记记录。7、放射性药品试剂盒使用人员应定期接受公安、卫生、环保等管理部门的检查及放射性药品安全管理培训。放射性粒子储存、分装室工作制度1、保持室内工作台、地面、墙面的环境卫生，并保持室内通风。2、操作前检查铅罐是否封闭良好，标签是否齐全、正确盛放粒子的瓶子是否有破损，发现问题及时处理。3、操作时着铅衣、围脖、戴口罩、帽子、铅手套等，并在塘盘内进行粒子分装。4、由于操作不慎造成粒子丢失或粒子破裂应及时划好污染区，找回丢失粒子，并用酒精由外向内进行擦洗，把污染减少到最小程序。5、把带有放射性的废物与未带有放射性的废物分开，并把带有放射性废物及时存入标有辐射标志的放射性废物库房，放射性废物由天津市放射性废物管理所统一收储。6、工作人员应定期接受公安、卫生、环保等管理部门的检查及放射性安全防护培训。放射性粒子植入工作量计划按每颗粒子活度最高0.9mCi，每日最多植入60颗粒子，以每周植入120颗粒子，每年50周共6000颗粒子计算总活动度为5400mCi。每次两名工作人员参与操作，由四名人员轮换操作。放射性废物的管理制度1、放射性废物按规定储存于特定的容器内。2、设立放射性废物暂存库房，放射性废物暂存放于库房内并加装防盗门及辐射标志，放射性废物由天津市放射性废物管理所统一收储。3、放射性废物存放时，应标明存放日期，让其自然衰变（一般为60个半衰期）。4、放射性废物、废液严禁乱扔乱放，以免造成周围环境的污染。5、放射性废物一旦造成污染，应立即向上级主管部门报告，及时采取相应措施，使事故控制最低限。放射性同位素防护规章制度一、放射性物质贮存的防护要求1、放射性物质的贮存容器或保险箱应有适当屏蔽。放射性物质的放置应合理有序，易于取放，每次取放的放射性物质应限于需用的那部分。2、放射性物质的贮存室定期进行剂量监测，无关人员不得入内。3、贮存和运输放射性物质时均应使用专门容器。取放容器中内容物时，不应污染容器。容器在运输时应有适当防护。4、贮存的放射性物质应及时登记，登记内容包括生产单位、到货日期、核素种类、理化性质、活度和容器表面擦抹试验结果。二、放射性药物操作的防护要求1、操作放射性药物应有专门场所，如给药不在专门场所进行时则需采取适当的防护措施。药物使用前应有屏蔽。2、工作人员应穿戴个人防护用品。3、放射性碘化物操作应在屏蔽箱内进行，操作人员应注意甲状腺保护。4、工作人员操作后离开工作室前应洗手和作表面污染监测，如其污染水平超过相应的导出限值。5、从控制区取出任何物件都应进行表面污染水平监测，以保证超过有关导出限值6 、 125I粒子源管理要求6.1 125I粒子源的贮存应该在适当屏蔽厚度的铅罐，铅罐应放置在保险柜里，并由专人保管。125I粒子源应设有专用贮存室，并定期进行剂量监测，无关人员不得入内。6.2 125I粒子源运输包装表面的辐射剂量必须小于国家允许辐射剂量水平（5Sv/h）。6.3 贮存的粒子应及时登记，包括生产单位，到货日期，核素种类，活度和贮存的容器。应定期清点，记录，并应与记载相符。三、辐射监测1、对控制区内的工作人员应进行常规个人剂量监测。对监督区内的工作人员仅在确定工作场所是否安全和对个别操作安全性进行验证时才进行个人剂量监测。2、个人剂量计应佩戴在左胸位置，必要时可在手指、腕部加戴监测局部剂量的剂量计。剂量监测应有专人组织实施。3、在验证防护屏蔽效果时应进行工作场所及其周围环境的外照射水平监测。四、放射性废物处理1、放射性废物处理应按WP21996进行。2、控制区和监督区都应备有收集放射性废物的容器，容器上应有放射性标志。放射性废物应校长半衰期和短半衰期分别收集，并给予适当屏蔽。五、事故应急措施1应急措施应预先制定，有明确的责任分工，应急措施的实施应有专职或兼职防护人员负责。平时要有训练。2放射性操作区应展示简明的应急措施指南，并指定该区域的防护负责人。3工作区应备有急救药品和设备。现场急救应根据污染和危险情况而定。六、临床核医学治疗时的防护要求。1、使用治疗量Y放射体药物的区域应划为控制区。用药后病人床边1.5m处或单人病房应划为临时控制区。控制区入口处应有放射性标志，除医护人员外，其他无关人员不得入内，病人也不应该随便离开该区。2、配药室应靠近病房，尽量减少放射性药物和已接受治疗的病人通过非限制区。3、与病人保持足够的距离，或使用附加屏蔽。限制工作人员在附近工作时间。4、对近期接受过放射性药物治疗的病人，外科手术处理应遵循下列原则：a.应尽可能推迟到病人体内放射性水平降低到可接受水平不需要辐射安全防护时再作手术处理。b.进行手术的外科医师及护理人员应佩戴个人剂量计。c.对手术后的手术间应进行辐射监测和去污，对敷料、覆盖物等其他物件也应进行辐射监测，无法去污时可作放射性废物处理。5、对近期使用过治疗量放射性核素的人，其死后尸体的处理应遵循如下原则：a.在附录B（补充件）列出的不同放射性核素上限值在下时，尸体的掩埋、火化、防腐无需特殊防护。b.尸检应符合第8条关于外科手术处理的原则。c.尸检样品的病理检查，如所取组织样品放射性明显，应待其衰变至无显著放射性时进行。表面污染导出限值见表附录B无需特殊防护而处理含放射性核素尸体的上限值（补充件）B1无需特殊防护而处理含放射性核素尸体的上限值见表B1表B1 无需特殊防护而处理含放射性核素尸体的上限值（MBq）放射性核素 死后防腐 掩埋 火化131I 10 400 400198Au，微粒 10 400 100125I 40 400 400090Y 200 2000 70198Au胶体 400 400 10032P 100 2000 3089Sr 50 2000 20七、核医学治疗中患者的防护原则1、对患者是否采用放射性核素治疗，应根据所患疾病引起的危险与辐射损伤的危险相比较而加以全面权衡。对儿童患者应特别注意估价其潜在的利益和危险。对育龄妇女申请放射性核素治疗时应注意考虑其是否怀孕。2、孕妇一般不宜施用放射性核素治疗。在特殊情况下必须施用时应当考虑终止妊娠。3、确定施用放射性核素治疗，必须根据治疗特点和临床需要逐例进行治疗剂量设计。4、可以通过少量实验来获取放射性核素在体内的分布及代谢资料，以更好帮助制定治疗计划。5、接受治疗的育龄妇女，以其体内留存的放射性药物不致使胚胎受到约1mGy吸收剂量照射作为可否企求怀孕的控制限。6、 125I粒子源植入治疗中患者的防护6.1 放射治疗医师必须根据临床检查结果，对患者肿瘤诊断进行分析，确定肿瘤体积和所需粒子总活度，并计算靶区所需粒子数量。6.2 采用适当方法，对粒子源检查并确保它的完整性和安全性。6.3 放射治疗医师应正确勾画实际肿瘤靶区。在B超或CT引导下或手术中，通过植入针准确无误地将粒子源植入肿瘤靶区部位。调整粒子位置，纠正不均匀度，保护靶区相邻的重要器官。6.4 确保肿瘤得到精确的致死剂量。手术结束后，通过CT薄层扫描，传输影像验证治疗计划。必要时实施补充治疗。6.5 粒子源植入后，尽快对靶区正、侧位进行X线摄片，确认植入粒子数目。八 125I粒子源植入其他防护要求1 植入粒子源的病人床边1.5m处或单人病房应划为临时控制区。控制区入口处应有电离辐射警示标志，除医护人员外，其他无关人员不得入内。2 植入粒子源的病人应使用专用便器或设有专用浴室和厕所。3 进行手术的外科医师及护理人员应佩戴个人剂量计。4 治疗期间房间不做清扫，除食物盘外，房内任何物品不得带出房间。5 为保证放射性粒子植入体内后不丢失，对前列腺植入粒子的病人，要求带两周避孕套，以防止粒子源随精液排出而丢失。为防止随尿液排出，在植入两周内，推荐对尿液用4cm4cm见方的药用纱布过滤。如果患者出现植入粒子源流失到膀胱或尿道，用膀胱内镜收回粒子源放入铅罐中贮存。6 当病人或家庭成员发现排出了粒子源，不要用手