门诊科室质量与安全指标管理标准

门诊科室质量与安全目标考核标准（总计 100 分）分扣得项目基本要求缺陷内容及扣分标准值分分1、科主任负责质量管理与持续改进1 、 缺科室质量管理小组及制度1工作，建立科室质量管理小组及工作0.232 、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问制度，每月召开一次小组会议体现全题重复出现无改进扣0.2 分，无小组活动记录面质量管理与持续改进，有记录。2、挂号、划价、收费、取药等服务0.1质3窗口病人及家属等待时间10 分：发现一次超过10 分钟量1 、 发现无资格医师独立值班每发生一次0.5管3、严格执行医师法、在未取得执业32 、 发现无资格医师独立会诊每发生一次0.5理医师资格，不能独立值班。3 、 发现无资格医师独立手术每发生一次0.5204、积极引进新技术、新业务，有相1 、 积极开展新技术、新业务工作培训分3关培训内容、 讨论、记录和操作规程、2 、 积极开展新技术、新业务讨论记录和操作规程有代表科室特色及水平的技术项目3 、 积极开展代表科室特色及水平的技术项目5、 有“三基”培训计划1 、无“三基”培训计划0.53有“三基”培训落实记录2 、无“三基”培训落实记录0.5有“三基”操作考核记录3 、无“三基”操作考核记录0.5分扣得项目基本要求缺陷内容及扣分标准值分分应1、 急危重病人在5 分钟内接诊急2、 门诊执行3 色处方及危重病人5 分钟内不能接诊门诊未用三色处方10.12医疗文书515 分1、有门诊病历自查每月有记录2、有处方自查每月有记录3、门（急）诊病历书写规范，及时4、各种检查合理5、门诊设专家出诊表6、能开展多种形式的诊疗服务满足患者需要1 、无病历自查情况记录0.23 、无处方自查记录0.21 、门诊病历合格 98% ，达不到1 例0.20.22 、病历中的缺陷内容要在立即整改，不能及时整改1、有医疗规章制度，有诊疗常规 有技术操作规范，抢救室有相关制度医5规范、抢救设备在正常使用状态，抢1 、无医疗规章制度、诊疗常规12 、无抢救室无相关制度0.53 、抢救设备不能正常使用、抢救药品不全1疗救药品齐全规2、规范执行首诊负责制4 、 不能执行首诊负责制5 、 抢救成功率0.5范3、有合理使用抗生素的规范，按分1 、 缺合理使用抗生素的规范0.56级原则用药，无越级用药。2 、 未按分级原则用药，有越级用药3 、 门诊抗菌药物使用率20% 每增加 1%0.50.1会诊医师应为中级职称以上人员在524 小时内完成 （平诊） 急诊会诊应在1 、 会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次0.510 分钟内到现场2 、 未按规定时间会诊1分扣得项目基本要求缺陷内容及扣分标准值分分首诊负责制度：1 、 未执行首诊医师负责制每一次落实首诊医师负责制及专病专治原0.5则，按科室流程规范要求，接诊做到2 、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次1合理分流患者。首诊医师不能以任何5理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病3 、 危重病人首诊医师未请示科主任并及时收住相情属其他科室疾病，应转科诊治。在关科室。不能按规定执行0.2未确定接受科室前，首诊医师要对患4 、 对病情涉及多个科的患者，首诊医师未按患者0.5者全面负责的主要病情收住相应科室每人次晨会与值班交接班制度：1 、 早 8 点未按时晨会交接班每一次医师要严守工作岗位，必须离岗时要1向值班护士说明去向，并携带通讯工2 、 随意离岗1 人次5具，值班期间遇有重大抢救、突发事1件，即刻向上级医师、请示汇报。科3 、 交接班本存在漏交或漏接发现一次0.2室建立医师交接班记录本，每班有记14 、 值班期间遇有重大抢救未请示汇报科主任发现录。（白班下午下班前要进行交班）交接班有重点。1 次1、医生要熟悉医疗事故处理条例抽查内容：0.5内容要求，落实科室防范医疗纠纷及医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理5事故发生的重要措施，制定科室医程序每人次医疗规范25分医疗安全疗差错及事故处理制度，建立医疗10差错及事故登记本，对发生的医疗差1 、 医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次0.5分扣得项目基本要求缺陷内容及扣分标准值分分分错及事故要立即报告医务科。2 、 未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次0.53 、 医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次0.53、认真落实告知制度，充分尊重患2者权益 .未告知或对告知内容不全面，每人次0.51 、 缺科室急危重患者抢救应急预案0.54、制定科室急危重患者抢救应急预3案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员制度，确保人员按时到位.2 、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次0.50.53 、 缺抢救设备操作规程4 、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次0.31、 有传染病预检分诊相关制度2、 法定传染病报告率100%无传染病相关制度扣1 分。法定传染病报不达1100%围手术期管理制度20分61 、严格落实手术审查与审批制度2 、术前讨论制度：三、四级手术要进行术前讨论3 、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写重大手术申请单4 、严格执行“围手术期抗生素使用标准” 。术前 30 分钟至 2 小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于 3 小时或失血量大于 1500ml 应追加一次抗生素，术中按照手术切口使用抗生素，类切口不使用或 24 小时之内停用抗生素，类切口 48 小时内停用抗生素，类切口抗生素使用 3 至 7 天停药。1 、未落实手术审查与批准制度每一例扣1 分2、三、四级手术未进行术前讨论每一例扣1 分3、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写重大手术申请单每一例扣 1 分4、每月抽查5 份围手术期病历，发现一份不合格的扣一份，扣完为止。61 、术前：应对患者的诊断、手术适应证，术式选择进行充分评估， 特别注重患者其它系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位， 手术前各项检查无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。3 、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。4、手术全过程应及时、准确地记录在病历中 ,认真填报手术安全核查表与手术风险评估表 ，规避手术风险。麻醉复苏后或 icu 病人回病房必须有交接记录。5 、建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。1、未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对， 无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。2、未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通，告知的不得分。3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分，4、手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。5 、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。6 、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。31 、实行手术四级管理制度。2 、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师， 有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。3 、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。1、未实行手术分级管理制度的不得分。2 、发现有违规越级实施手术不得分。3 、 未执行审批制度不得分医疗质量管理目标考核标准（非手术科室 100 分手术科室 120 分）分扣得项目基本要求缺陷内容及扣分标准值分分4 、 发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5 分3、严格执行医师法、在未取得执业4医师资格，不能独立值班、手术、有创操作5 、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5 分6 、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5 分7 、 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5 分4、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、 讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目6 、 有开展新技术、新业务工作培训加2 分7 、 有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加 2 分8 、 有代表科室特色及水平的技术项目加2 分5、 有“三基”培训计划2 有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录1 、无“三基”培训计划扣0.5 分2 、无“三基”培训落实记录扣 1 分3 、无“三基”操作考核记录扣 0.5 分1 、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.1 分3 6、临床路径落实规范2 、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5 分3 、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5 分7、重新修订科内常见疾病诊疗常规2各种手术操作常规并落实1 、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5 分2 、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5 分分扣得项目基本要求缺陷内容及扣分标准值分分3 、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1 分医疗1、有运行病历自查情况记录（每月至少 5 份）1 、无运行病历自查情况记录扣1 分2 、记录不完善扣1 分4文书2、有终末病历自查情况记录（每月3 、无终末病历自查情况记录扣1 分至少 5 份）4 、记录不完善扣1 分1 、单项否决病历及75 分病历不能出科室， 每出科一份病历扣0.5 分63、住院病历书写规范2 、病历中的缺陷内容要在3 至 7 日内，到病案室医疗进行修正，超期一例扣0.5 分。文书1 、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历没发生一15 分9、 门诊病历书写规范例 扣 0.5 分510 、门诊处方书写规范2 、门诊病历书写不规范没发生一次扣0.5 分3 、门诊处方开具不规范，发现一次扣0.5 分医1、有医疗规章制度1 、无医疗规章制度扣1 分疗有诊疗常规2 、无诊疗常规扣1 分4规有技术操作规范3 、无技术操作规范扣1 分范有患者入、出重症监护室标准及规范4 、无患者入、出重症监护室标准及规范扣1 分202、有合理使用抗生素的规范，使用4 、 缺合理使用抗生素的规范扣1 分6分抗生素要有用药指征。按分级原则用5 、 无用药指征扣1 分分扣得项目基本要求缺陷内容及扣分标准值分分药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范6 、 未按分级原则用药，有越级用药扣1 分7 、 住院患者抗菌药物使用率不超过60% ；门诊患者抗菌药物使用率不超过20% ，每增一个点扣0.5 分8 、 治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5 分9 、 预防用药不规范扣1 分3、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与5病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规 定，病程中有记录1 、 检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1 份病历 扣 1 分2 、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣0.5 分1 、 医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5 分2 、 无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理54、严格落实临床用血管理制度措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣0.5 分3 、 病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3 分医1、 三级查房制度：疗5严格落实查房制度，保证查房次数核（住院医师每天查房2 次，下班前必1 、 查房次数不足、查房形式不规范扣1 分2 、 病历中缺三级医师查房记录扣1 分记录不规范分扣得项目基本要求缺陷内容及扣分标准值分分心须巡视病人，对重点病人进行交班，扣 1 分，未体现理法方药一致性扣1 分制危重病人床前交班并记录在交班本度上。主治医师每天查房1 次，每周至3 、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣130少有 2 次查房记录。科主任、副主任分分医师以上每周至少查房1 次）有记录。医2、 疑难、危重病历讨论制度：1 、 无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨疗由科主任或副主任医师以上人员主论 扣 3 分5核持，按规定时间进行讨论并记录于病心历中2 、 病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分制3、 会诊制度：3 、 会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣3度会诊医师应为医疗组长以上人员在分53024 小时内完成 （平诊） 急诊、 会诊应分在 10 分钟内到现场4 、 病历中无会诊记录扣2 分4、死亡病历讨论制度：1 、 死亡病例未讨论扣1 分应在患者死亡1 周内讨论，由科主任2 、 讨论时间超过规定期限扣0.5 分5或副主任医师以上人员主持，并记录3 、 病历中缺讨论记录扣0.5 分于病历中5、首诊负责制度：5 、 未执行首诊医师负责制每一次扣0.5 分5落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到6 、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次合理分流患者。首诊医师不能以任何扣 1 分分扣得项目基本要求缺陷内容及扣分标准值分分理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责7 、 对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣 0.5 分8 、 对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1 分6、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上5级领导请示汇报。科室建立医师交接 班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班5 、 早 8 点未按时晨会交接班每一次扣0.5 分6 、 离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5 分7 、 交接班本存在漏交或漏接发现一次扣0.5 分8 、 值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣1 分医1、医生要熟悉医疗事故处理条例疗内容要求，落实科室防范医疗纠纷及 安4事故发生的重要措施，制定科室医 全疗差错及事故处理制度，建立医疗10差错及事故登记本，对发生的医疗差抽查内容：4 、 医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0.5 分分扣得项目基本要求缺陷内容及扣分标准值分分分错及事故要立即报告医务科。5 、 医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5 分6 、 未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣0.5 分7 、 医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一医次 扣 0.5 分疗2、严格落实危重患者及大型手术患安者管理制度，加强对危重病人、大型全1手术病人的管理，并及时填写危重病10人、大型手术病人报告单、上报医务分科对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣0.5 分3、认真落实告知制度，充分尊重患1者权益对告知内容不全面，每人次扣0.5 分4 、 缺科室急危重患者抢救应急预案扣0.5 分4、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的4人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位5 、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣 0.5 分6 、 缺抢救设备操作规程扣1 分4 、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣1 分分扣得项目基本要求缺陷内容及扣分标准值分分1、严格落实手术审查与审批制度2、术前讨论制度：三、四级手术要进行术前讨论3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写重大手术申请单4、严格执行“围手术期抗生素使用标1 、 未落实手术审查与批准制度每一例扣 1 分2、 三、四级手术未进行术前讨论每一例扣 1 分围手术期管理制度20 分准”。术前 30 分钟至2 小时内应预防6使用抗生素，术中手术时间大于3 小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术中按照手术切口使用抗生 素，类切口不使用或24 小时之内停用抗生素， 类切口 48 小时内停用抗生素，类切口抗生素使用3 至 7 天停药。3 、 重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写重大手术申请单每一例扣1 分4 、 每月抽查5 份围手术期病历，发现一份不合格的扣一份，扣完为止。1、 术前：应对患者的诊断、手术适6应证，术式选择进行充分评估， 特别注重患者其它系统并发症和1 、 未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。分扣得项目基本要求缺陷内容及扣分标准值分分所涉交叉学科。各种知情同意落围手术期管理制度20 分实到位，手术前各项检查无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。2、 术中： 手术操作规范，输血规范， 意外处理措施果断、合理，术式 改变等及时告知家属或委托人。3、 术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。4、 手术全过程应及时、准确地记录在病历中 , 认真填报手术安全核查表与手术风险评估表，规避手术风险。麻醉复苏后或icu 病人回病房必须有交接记录。5、 建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、 整改和控制体系。2 、 未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通，告知的不得分。3 、术后无手术医师查看病人相关记录不得分，7 、 手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。5 、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。6 、 无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。1、实行手术四级管理制度。32、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医1 、 未实行手术分级管理制度的不得分。2 、 发现有违规越级实施手术不得分。3、 未执行审批制度不得分医疗效率指标注： 1、各病区医疗组长每月自查运行病历。2、科主任每月抽查各医疗组终末病历若干份，及时整改问题病历，让问题不出科。以上环节病历质量和终末病历质量检查结果入科室质控活动记录。医疗质量自查工作月报科室年