产程观察、处理 及新生儿急救

产程观察、处理 及新生儿急救,中南大学湘雅三医院 夏爱斌,【概述】,“十月怀胎，一朝分娩”，对于临产妇女来说，分娩既是一种企盼，也是一种恐惧。产妇必须面临着一种抉择，要么自己生产，要么剖宫产。近年来，我国妇女的剖宫产率居高不下，甚至乡镇高于城市，这种现象已经影响到我国妇女儿童的身心健康，成为我国又一个严重的公共卫生问题。,“减少干预，回归自然”,世界卫生组织倡导的爱母行动，明确规定“除有医学指征之外，对产妇不使用药物镇痛和手术”；所谓剖宫产手术分娩和注射药物的无痛分娩，只是一种选择性、补救性手术。,【临产的标志】,有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或30秒以上，间歇56分钟；同时伴随进行性子宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降；用强镇静药物不能抑制宫缩。,【假临产】,宫缩持续时间短（30秒）且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加；宫颈管不短缩，宫口不扩张；常在夜间出现，清晨消失；给予强镇静药物能抑制宫缩。,总产程,分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。总产程超过24小时为滞产；短于3小时为急产；分为3个产程。,第一产程（宫颈扩张期）,指从规律宫缩开始，到宫口开全为止。初产妇的子宫颈较紧，扩张较慢，约需1112小时；经产妇的子宫颈松，扩张较快，约需68小时。,第二产程（胎儿娩出期）,指从宫口开全到胎儿娩出的过程。初产妇约需12小时，不应超过2小时；经产妇一般数分钟即可完成，但不应超过1小时。,第三产程（胎盘娩出期）,指从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出。需515分钟；不应超过30分钟。,【决定分娩四因素】,精神因素产力产道胎儿 平产 难产,【第一产程观察及处理】,产妇临产后，开始产程图系统记录。 宫口扩张曲线（红色）；胎头下降曲线（蓝色）；警戒线 从宫口开大3cm为起点，后4小时为预期宫口开大10cm为终点连线；处理线 警戒线后4小时平行线。,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,0,0,5,4,3,2,1,1,2,3,4,1,8,12,10,14,小时,潜伏期,活跃期,加速期,最大加速期,减速期,第二产程,宫 颈 扩 张 曲 线,先 露 下 降 程 度,(cm),(cm),产程图,发作时间,0,2,3,4,5,7,9,8,10,6,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,5cm,10cm,-5,+5,0,儿 头 下 降,1,宫 口 扩 张,发作时间,0,2,3,4,5,7,9,8,10,6,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,5cm,10cm,-5,+5,0,儿 头 下 降,1,宫 口 扩 张,一、宫口扩张曲线（红色）,第一产程分为 潜伏期 活跃期,潜伏期,为宫口未开到开大3cm平均2 3小时开大1cm约需8小时，最大时限16小时 潜伏期延长倾向 临产8小时； 潜伏期延长 临产16小时。,潜伏期延长,宫口扩张未达到3cm，尽快结束产程。,潜伏期延长倾向,给予杜冷丁 100mg im，支持治疗；4小时无进展，阴道检查，无异常，人工破膜，观察1小时无进展用小剂量缩宫素静滴；头盆不称剖宫产。,活跃期,为宫口扩张3cm到10cm；约需4小时，最大时限8小时。,活跃期分3期,加速期 3cm 4cm / 1.5小时；最大加速期 4cm至9cm / 2小时；减缓期 9cm至10cm / 30分钟。,活跃期延长,初产妇8小时经产妇4小时；宫口扩张延缓 初产妇1.2cm /h 经产妇1.5cm /h,活跃期停滞,宫口不再扩张达2小时以上。一般先有宫口扩张延缓，最后停滞,活跃期异常,如无产道异常和（或）头盆不称，可行人工破膜；如是宫缩乏力，可给予小剂量缩宫素加强宫缩；胎方位异常，徒手转位。,二、胎头下降曲线（蓝色）,产程图上所指胎头的位置系指胎头颅骨最低点与坐背棘平面的关系；坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。也有三期 潜伏期 加速期 急速下降期,胎头下降曲线：潜伏期,先露下降晚于宫口扩张；先露下降的潜伏期相当于宫口扩张的潜伏期和活跃期的加速期；此期终了胎头先露部位于坐骨棘上1cm（-1）或平面（0）。,胎头下降曲线：加速期,在宫口扩张的最大加速期；胎头下降加快，平均每小时下降0.86cm，宫口开大5cm时，头先露达到坐骨棘平面（0）或以下，2条线交叉。,胎头下降曲线：急速下降期,在宫口扩张减缓期和第二产程。,临床产程分期,是指宫口扩张曲线的分期。胎头下降曲线可作为估计分娩难易的另一有效指标；2线进入警戒线未交叉，积极寻找原因，予以适当处理；跨过处理线，只可短期观察，不宜久等。,肛门指检,潜伏期 2 4小时一次；活跃期 1/2 2小时一次。 适时在宫缩时行肛指；第一次肛门指检要全面；有产前出血者，忌肛门指检；肛门指检不满意，阴道检查,阴道指检,若能做到消毒、规范操作，阴道指检可取代肛门指检；阴道指检顺序与肛门指检相反。,三、子宫收缩,伴随进行性宫颈扩张，则不需要对子宫收缩力规定一个下限当产程延长时，才需要考虑宫缩是否足够。34次 / 10min 最为适宜；手摸宫缩至少持续40s 。,判断宫缩强弱,宫缩弱： 30秒 / 5-6分； 宫缩中： 34次 / 10min 宫缩强： 60秒 / 5(次/20分钟) 减速 晚期减速 变异减速 无合 计,改良Fischer评分法,基线率 (Fetal Heart Rate Baseline, FHR-baseline) 定义：是指在一定时间内(至少10分钟)无胎动和宫缩时胎儿心率的平均值。它是交感神经和副交感神经互相调节的结果,基线的定义,40,80,120,160,200,基线率 (Fetal Heart Rate Baseline, FHR-baseline) 定义：是指在一定时间内(至少10分钟)无胎动和宫缩时胎儿心率的平均值。它是交感神经和副交感神经互相调节的结果,心动正常(normocardia) 120160bpm心动过速 (Tachycardia)重度过速(marked tachycardia)180bpm轻度过速(moderate tachycardia) 161180bpm心动过缓(bradycardia)轻度过缓(moderate bradycardia) 100119bpm重度过缓(marded bradycardia) 99bpm,基线的水平,振幅(amplitude),是基线上下摆动之波的高度,以bpm(beats perminute)表示。,40,80,120,160,200,振幅的分类标准静止型(silent type o) 5bpm狭窄型(narrow, type ) 610bpm波浪型(undulatory, type) 1125bpm突变型(saltatory, type) 26bpm,周期(cycles)是一分钟内肉眼可见的波动数cpm(cycles per minute)也有胎心率曲线与基线每分钟的交叉次数来表示。,1周期(零交叉2次),3周期(零交叉6次 ),周期的计算,40,80,120,160,200,周期的分类标准,不活跃(slow) 2 cpm中度(medium) 2 5 cpm正常(normal) 6 cpm,胎心率过速的临床意义,心动过速比心动过缓对胎儿更具有较好的预后。持续性的心动过速可见于产时。轻度心动过速，可能与孕妇儿茶酚胺进入胎儿循环有关。临床上心动过速更多的原因与孕妇发热、感染有关。,胎心率过速的临床意义,5. 间断性的心动过速一般需要进一步观察可变减的发展。6. 心动过速如伴有变异减少，常可能有胎儿酸中毒或胎儿脓毒血症，出生后低Apgar评分危险增加。,续,心动过缓bradycardia是指胎心率在正常值(120bpm)以下，持续10分钟以上。当伴有正常变异，特别是有加速存在，一般无不良结果。如胎心率降至100bpm以下，或变异明显减少，则应考虑为异常。,心动过缓,妊娠期监护中，偶可见保持有正常细变异的轻度心率过缓，若局限在120-110bpm，一般无不良后果。分娩期，特别在第二产程，出现轻度胎心率降低，只要没有减速发生，且保持良好的变异性，则一般没有危险情况。,心动过缓,续,* 首先应排除是否存在非窒息原因引起的心动过缓，如房室传导阻滞、药物(如可卡因、吸烟)及低温；* 人为因素，如孕妇心率、或半计数。* 然后考虑采取下列措施,心动过缓的临床措施,停止缩宫素静点。给氧及输液。改变孕妇体位，限制屏气。阴道检查，了解胎位，是否有脐带脱垂。严密观察胎儿对治疗的反应。如出现濒死图或终末期心动过缓，则应及早分娩，并做好新生儿复苏准备。,心动过缓的临床措施,续,基线变异缺乏是指变异度5bpm变异减少可能是胎儿受到伤害的征兆，即使基线胎心率在正常范围内。一条变异度减少的基线比变异度正常基线伴减速更坏，特别是变异缺失时。 对变异缺乏的图形判别应特别注意是否有加速存在，或经测试是否可引起加速出现也不应忽略。,胎心率变异减少,胎心率变异减少,胎儿睡眠时间的长短 除母体用药外。胎儿睡眠状态较少持续1小时以上(达2小时者仅为个别)。睡眠状态过久应引起注意。在子宫胎盘机能不全的发展过程中，胎动及加速的减少在先，然后才是细变异减少。细变异减少或消失比迟发减速出现的时间晚，即变异消失说明胎儿缺氧已相当严重。,怎样通过细变异诊断胎儿窘迫,细变异自减少到消失的时间过程不一致。这与当时胎儿的基础条件及造成低氧的因素有关。少数病例发展快，可迅速恶化。 一般报道，细变异消失后24小时，若无有效治疗措施胎儿将死亡。,怎样通过细变异诊断胎儿窘迫,续,胎心率变异度极大,发生脐带缠绕过紧时发生脐带受压时。胎儿某些心律失常，如室前收缩。宫缩过强。使用麻黄素类药物。产时阴道检查，刺激胎儿先露时。使用胎头负压吸引或产钳助娩时。,胎心率变异度增加的原因,定义： 受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激, 胎心率发生暂时性 加快或减速， 称为胎心率一过性变化。,胎心率一过性变化,加速(acceleration) 周期性加速(perodic acceleration) 非周期性加速(non-periodic acceleration),胎心率加速,加速,定义：胎心率曲线暂时性增加15bpm，持续时间超过15秒，称为加速(Acceleration Acc)。是胎儿良好的表现。胎心率加速是妊娠后期胎儿的一种生理反射，是检验胎儿在宫内安危的重要征兆，,加速,周期性加速：是一种与子宫收缩同步、反复发生的加速，故称为周期性加速。 非周期性加速(散发性加速)：伴随胎动、内诊或腹部触诊等刺激而的加速。 融合性加速：由于频繁明显的胎动，使胎动引起的胎心率加速融合，胎心率加速持续时间明显延长的现象。稽留加速：由于较强较持久的刺激引起的胎心率加速持续时间过长。,续,加速临床意义,妊娠期胎心率加速妊娠期间的胎心率加速主要是由自然的胎动刺激引起的。用手推动腹部，声音等刺激时，可激发胎心率加速。这些加速属散发性，系胎良好的标志。,加速临床意义,分娩期胎心率加速分娩期伴随胎动发生的胎心率散发性加速，是胎儿良好的表现。伴随子宫收缩反复出现的周期性加速，即同步加速，多半说明脐带有轻度受压。伴随子宫收缩出现的周期性加速，随着脐带的压迫加重，可发展为变化减速。,减速(deceleration) 早期减速(early deceleration, ED) 迟发减速(late deceleration, LD) 变化减速(Variable deceleration, VD) 轻度变化减速(mild Variable deceleration) 重度变化减速(severe variable deceleration),胎心率减速,减速的分类,规则型(Uniform shape) ： 减速伴随宫缩反复出现, 胎心率下降的开始点基本一致, 减速波形也大体一样，升降较为缓慢。又可分为早期减速迟发减速,减速的分类,变化型(Variabie shape)： 减速开始点与宫缩波形无固定关系, 有时在宫缩时不一定减速, 且波形不一, 变化较大, 曲线升降较快。变化型减速分轻、中、重度。延长减速(Prolonged Deceleration, PD)：无论有无宫缩，减速持续时间大于2分钟称为延长减速。,胎心率早期减速的图型,0,20,40,60,80,100,40,80,120,160,200,开始早,恢复时间15秒,两峰值间相差15秒,下降幅度50Bpm,早期减速的意义,在大多数研究者的论文中，一般都认为早期减速是无害的。早期减速偶发于第一产程的中后期，无特别临床意义。早期减速频发于产程早期，特别是潜伏期，应考虑脐带受压胎儿缺氧的可能。早期减速如连续出现，逐渐加重，曲线下降幅度超过50-80bpm或降至100bpm以下，应考虑脐带受压胎儿缺氧的可能。,40,80,开始晚,恢复时间3060秒,两峰值间相差3060秒,下降幅度70Bpm,开始无与宫缩无固定关系,非典型变异减速的分类,前加速丢失后加速丢失恢复延缓细变异消失后加速超限减速后基线降低减速后基线升高W型(双极)减速,变异减速的特点,典型的轻度变异减速一般与胎儿预后关系不大。 重度减速或不典型变异减速大多提示胎儿缺氧。较强的连续胎动也可引起明显变异减速图型。注用阿托品可使减速消失;改变体位多可使减速消失, 但吸氧多不能改变图型。,鉴别要点 变异减速 早期减速 晚期减速发生的病理 生理反射 胎头受压所致 低氧血症临床意义 多为脐带受压引起 与胎儿缺氧无关，若 多为胎盘机能低下 的急性胎儿窘迫 频发于分娩早期、则 引起的慢性胎儿窘迫 应引起注重发生的机会 较多见, 尤其产程 较多见 较少见, 有宫缩便可 未常见, 易发生易 发生, 出现后不易消 消失 失开始时刻 任何时候均可发生 减速与宫缩同步发生 在宫缩高峰后发生 多见于产程中, 突然 宫缩结