紫斑诊治策略(1).ppt

紫斑诊治策略 紫斑基本概念 紫斑是由于外伤或感受外邪 先天不足或后天失养 劳倦过度 酒食不节或食毒药毒所伤 情志失调 内伤诸病日久 失治误治或热病邪入营血等因 致使热毒熏灼脉络 血热妄行或气虚不摄 血液不循常道 外溢肌肤 临床以皮肤粘膜出现不高出肤面的青紫或紫红色斑点或斑块 小者如针尖 大者融合成片为主症的病证 紫斑基本概念 古代亦有称为葡萄疫 肌衄者 通常好发于四肢 尤以下肢为甚 临诊触之压之不褪色 常反复发作 国家标准 紫斑 1997年 中华人民共和国国家标准 中医临床诊疗术语疾病部分 紫斑 皮肤粘膜出现不高出肤面的青紫色或紫红色斑块或斑点的症状 多因热毒窜络 血热妄行 或脾虚气不摄血 或外伤等 使血不循经 外溢肌肤而成 常见疾病有外伤 紫癜病 髓劳 肥气 菜乌紫病 妊娠紫癜 以及外感热病 中毒等 诊断要点 1 肌肤粘膜出现青紫或紫红斑点或斑块 小如针尖 大者融合成片 压之不褪色 2 紫斑好发于四肢 尤以下肢为甚 常反复发作 3 重者可伴有鼻衄 齿衄 尿血 便血及崩漏 4 小儿及成人皆可患此病 但以女性为多见 5 血 尿常规 大便潜血试验 血小板计数 凝血功能检测 毛细血管脆性试验及骨髓穿刺等 常有助于本病的诊断与鉴别诊断 主要分证 实证虚证虚实夹杂证 气不摄血 胡 女 36岁 山东人 2009年1月初诊 因 反复出现皮肤瘀斑瘀点半年 于2009年1月入东直门医院血液科住院治疗 患者半年前因皮肤瘀斑瘀点于外院明确诊断为血小板减少性紫癜 曾应用激素 静脉丙种球蛋白 雄激素等效差 血小板10 20 109 L 仍有全身散在出血点 月经量多 目前服用达那唑 刻下 双下肢 前胸散在紫红色瘀点 磕碰后易有瘀斑 神疲乏力 轻度头晕 面色晄白 纳呆 大便偏软 月经量多 舌质淡 脉细弱 舌底脉络迂曲 辨证 气不摄血 血瘀肌肤 治法 益气活血摄血 处方 芪龙调血方 协定处方 炙黄芪30g穿山龙30g 血证论 运血统血 皆是补脾 可知治血者 必以脾为主 乃为有要 方中黄芪性味甘 温 归脾 肺经 大补脾胃元气 善治诸气虚 为治诸气虚之要药 可治疗气不摄血引起的各种出血 如鼻衄 尿血 便血 月经增多等 穿山龙是常用的活血化痰中药 其性平 温 味甘 苦 归心 肺经 有活血通络 化瘀行血功效 可祛髓中瘀血 疏通经络 消除瘀斑 本方为益气养血 补气摄血的常用方 可酌情选加仙鹤草 棕榈炭 地榆 蒲黄 茜草根 紫草等 以增强止血及化斑消瘀的作用 若兼肾气不足而见腰膝酸软者 可加山茱萸 菟丝子 续断补益肾气 阴虚火旺 刘 男 33岁 2005年3月18日初诊 因 血小板减少1年余 于来诊 患者于1年前无明显诱因出现皮肤青紫斑点 鼻衄齿衄 遂急往长沙市某医院就诊 血常规示 PLTl5 109 L 凝血四项 狼疮全套 骨髓象 增生活跃 粒红巨三系增生 全片共巨核细胞157个 分类114个 可见颗粒型巨核108个 产板型巨核2个 裸核4个 血小板罕见 其余检查正常 诊断为特发性血小板减少性紫癜 此前治疗上曾足剂量足疗程使用过肾上腺皮质激素及丙种球蛋白 环孢素A 长春新碱等药物 血小板最高至65 109 L 但随着药物的减量血小板计数也随之下降 波动在10 109 20 109 L之间 皮肤青紫斑点时轻时重 现血常规 WBC7 2 109 L PLT 23 109 L HGBl35g L 凝血功能正常 刻下 全身乏力 四肢出现出血点 以双下肢为多 以磕碰后为甚 牙龈有少量渗血 伴口干欲饮 咽干咽痛 腰膝酸软 双下肢无力 大便稍干 现已停用所有西药 查 四肢有散发瘀斑 瘀点 无血肿 肝脾于肋下未及 舌红 苔薄黄 脉细数 辨证 肾阴亏虚 阴虚血热 治法 以滋阴补肾治其本 清热凉血去其标 方药 六味地黄丸加减生地熟地山茱萸淮山水牛角白芍丹皮紫草茜草川牛膝案例来源 杨琳 蒋文明教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验 湖南中医杂志 2007 23 2 36 38 患者久治不愈 出血反复不止 血为阴分 血伤阴亦伤 且曾应用激素 激素易升阳助火 久用易耗伤阴津 出现阴虚之象 五脏皆具阴阳 然肾为先天之本 藏元阴元阳 肾阴是滋养和濡润全身脏腑组织器官的元阴 类经附翼 五脏之阴液 非此不能滋 肾精不足 有形之血无以化生 出现以血小板减少为主的临床证候 本病以肾阴亏虚为本 肾阴不足 阴不制阳 则虚火内扰 迫血妄行 络脉失宁 血溢脉外 阴阳双亏 脉络瘀阻 贺 女 54岁 2005年8月3日初诊 因 四肢紫癜 面色苍白2年余 来诊 患者于2003年10月无明显诱因下出现四肢紫癜 面色苍白 伴头晕乏力 至某医院就诊 查血小板2 109 L 明确诊断为ITP 予强的松 环孢菌素A 丙种球蛋白治疗2个月 血象有所好转 但出现口腔溃疡 肝功能异常等副作用 遂转求中西医结合治疗 服健脾补肾中药 配以美卓乐为主治疗近半年 效果不明显 血小板波动在10 109 L左右 现血常规示 白细胞10 7 109 L 血红蛋白108g L 血小板5 109 L 刻下 满月脸 面色少华 口唇色淡 口腔溃疡 四肢皮肤瘀点散在 神疲乏力 畏寒肢冷 口干纳呆 月经量多 色暗有块 便秘 小便尚可 舌胖淡紫暗 苔薄白腻 脉细 辨证 精损阳虚 脉络瘀阻 治法 温肾填精 通络凉血 仙灵脾20g肉苁蓉20g巴戟天20g补骨脂20g旱莲草20g沙参15g灵芝20g麦冬20g紫草20g茜草20g生甘草8g焦山楂12g焦神曲12g田胜和 姚乃中运用温肾填精 凉血活血法治疗特发性血小板减小性紫癜经验 上海中医药杂志 2007 41 6 12 13 服药14天后 神疲乏力 口腔溃疡 便秘等均好转 四肢皮肤瘀点消退 纳谷渐增 血小板有所上升 1个月后肝功能恢复正常 在原方基础上加减 加强活血凉血力度 处方 仙灵脾20g 肉苁蓉20g 骨碎补20g 补骨脂20g 旱莲草20g 血见愁20g 茜草20g 生甘草8g 灵芝20g 参三七12g 蒲黄炭 包 9g 紫草20g 加减服药1月余 血小板计数明显上升至24 109 L 效不更方 加减治疗1年余 诸症皆消 血小板恢复正常 复查血小板相关抗体恢复正常 至今仍在间断服用中药维持治疗 血小板减少性紫癜常应用激素治疗 在激素治疗期间 常出现阴虚火旺之证 可应用滋阴清热凉血之法 激素减停后 常出现脾肾阳虚之候 如面白无华 神疲乏力 形寒肢冷 腰酸膝软等 脾肾阳虚 易于出现血液生化不足及血不循经 可应用温阳通络之法 本例患者应用激素治疗后出现阳虚为主症状 应用温肾填精 通络凉血法后证候改善明显 济生方 补脾不若补肾 肾气若壮 丹田火经上蒸脾土 脾土温和 中焦自治 血热妄行 胡 女 19岁 北京人 2010年8月初诊 患者2天前咽痛 低热 双下肢出现大量紫红色瘀点 外院检查发现血小板10 109 L 于2010年8月13日住院治疗 入院时 双下肢密集针尖样紫红色斑点 不凸出于皮面 前胸散在少量斑点 咽痛 低热 口干 便秘 舌红 苔黄 脉数 辨证 血热妄行 治法 清热解毒 凉血止血 方药 犀角地黄汤加味水牛角20g生地黄20g赤芍10g丹皮10g白茅根30g小蓟10g茜草10g紫草30g僵蚕10g锦灯笼15g连翘12g藏青果10g 经自身抗体 骨髓穿刺 血小板抗体等检查明确诊断为血小板减少性紫癜 应用激素冲击治疗后序贯口服 1周后血小板计数升至正常水平 紫癜全部消退 未再新发 无咽痛及发热 唯口干 颧红 手足心热 舌红 苔薄白 脉数 辨证为阴虚火旺 应用茜根散加减 茜草根 生地 侧柏叶 黄芩 阿胶 女贞子 旱莲草 鲜茅根 龟板 生甘草 7剂后上症好转 激素渐减量 于3个月减停 在此期间中药口服益髓颗粒剂 患者略觉口干 余无明显不适 血小板计数始终正常 随访至今2月余 患者病情未反复 以益髓颗粒剂收功 中药与糖皮质激素联用 可减轻激素之不良反应 改善症状 对于紫斑病证常可获良效 益髓颗粒剂主要组成有炙黄芪 党参 生熟地 当归 阿胶 丹参 鸡血藤 桃仁 红花 地龙 菟丝子 蜈蚣等 具有益气养阴活血功效 益髓颗粒剂方中炙黄芪甘温 为治诸气虚之要药 生熟地补阴养血 当归补血活血 三药合用有益气养阴活血之功效 在方中为君药 党参善补中气 以养后天 阿胶补肾益阴 丹参既活血 又补血 在方中为臣药 以协助主药发挥益气养阴活血之功 鸡血藤 桃仁 红花 地龙为活血化瘀常用药物 在方中为佐药 以协助主药益气活血 治血瘀之标 菟丝子益肾阴 补肾阳 以阳护阴 维护阴阳平衡 蜈蚣虽为祛风镇痉之品 但有攻毒散结之功 与活血化瘀药物相互配伍 可加重活血之力 且蜈蚣又可引药通络 促进气血运行 二药在方中为使药 综观全方 诸药相互配合运用 具有益气养阴活血功效 刘 男 3岁 1993年3月初诊 患儿原发性血小板减少性紫癜 住某医院用激素治疗月余无效 1993年3月初诊时 血小板数仅为30 109 L 全身有散在性瘀斑 下肢较多 部分融合成片 鼻衄时作 夜寐不安 便干溲黄 形瘦舌红 苔黄且干 脉象弦数 辨证 热入血分 肝失藏血 治法 疏调气机 凉血化瘀 方药 升降散加味蝉蜕3g僵蚕6克片姜黄3克大黄1克白茅根10克小蓟10克生地榆6克炒槐花6克茜草6克 紫斑传统辩证有虚实两方面原因 据其斑色紫黑 便干溲赤 脉数舌红等脉证表现断为热入血分 然其用升降散者何也 盖取其升降气机之力为胜 肝主藏血 又主疏泄 气为血帅 血随气行 若肝经郁热则疏泄失职 气机升降失常 肝失藏血之职 而为诸出血症 欲宣泻肝经及血分郁热 宜先调其气机 气得畅行则郁热宣散 血循于经则出血自止 因此用升降散加凉血化瘀之品 案例来源 蒲辅周医案 现代著名老中医名著 第一辑 蒲辅周医疗经验 伤暑全书 记载升降散主治 温热 瘟疫 邪热充斥内外 阻滞气机 清阳不升 浊阴不降 致头面肿大 咽喉肿痛 胸膈满闷 呕吐腹痛 发斑出血 丹毒 谵语狂乱 不省人事 绞肠痧 其中明确记载治疗发斑出血 丹毒等疾病 已故名医蒲辅周先生在临证时常采用升降散随证化裁 紫斑合并内伤发热 郭 男 52岁 北京人 因 间断皮肤瘀斑瘀点 发热 乏力14个月 高热1个月 于2011年3月1日入东直门医院血液科住院治疗 患者明确诊断为急性髓系白血病 8周期化疗后复发 复发后2周期化疗未缓解 弥散性血管内凝血 刻下 近一个月患者每日夜间高热 体温最高39 8 全身皮肤大片瘀斑夹杂瘀点 乏力 倦怠嗜卧 左眼视物模糊 右胁疼痛 无寒战 无腹痛 腹泻 无肛周疼痛 无明显咳嗽 咯痰 无头晕 头痛 无恶心 呕吐 无肢体活动不利 口干口渴 纳食量少 小便黄 大便干 每日一行 舌淡紫 苔焦黑 脉大 2011 3 1血常规 WBC0 5 109 L HGB64 L PLT14 109 L 辨证 瘀毒內炽 邪盛正虚 治法 清热解毒 凉血止血 处方 清瘟败毒饮加减生石膏20g生地20g羚羊角粉0 6g黄芩10g玄参30g栀子10g连翘20g生黄芪30g青蒿15g制鳖甲20g枳实10g厚朴10g柴胡10g郁金10g菖蒲10g陈皮10g 水煎服 日一剂 并口服紫雪散 同时静脉输注醒脑静注射液 参麦注射液 血必净注射液等 西药积极抗感染 输血 肠内及肠外营养支持等对症支持治疗 2011年3月5日 患者仍有夜间发热 体温高峰有所下降 最高39 2 皮肤瘀斑增多 左侧球结膜出血 双眼睑可见大片瘀斑 口腔粘膜多处血疱及凝血块 胸腹部皮肤少量青紫色瘀斑瘀点 时有神昏谵妄 撮空理线 大便每日一行 2011年3月7日开始持续高热不退 体温38 8 40 5 汗出热不退 谵妄错语加重 口腔粘膜大量紫黑色血疱及凝血块 胸腹部皮肤密布青紫色瘀斑瘀点 舌苔焦黑 脉大 中药汤剂不易下咽 改用安宫牛黄丸 温水溶后频服 静脉继续应用醒脑静注射液 痰热清注射液 3月9日患者右眼明显肿胀 眼科诊断为眶内出血 2011 3 10血常规 WBC0 4 109 L HGB56 L PLT20 109 L 救治无效 至3月11日患者临床死亡 患者紫斑合并高热 乏力 温病热邪炽盛 逆传心包 必扰及神明 心主失其清灵之常 故高热烦躁 神昏谵语 里热炽盛 口干舌燥等津伤 邪毒侵袭 致脏腑受邪 骨髓受损 正虚邪实 耗气伤阴 气血亏损 邪毒入里 内热熏蒸 热伤脉络 破血妄行 邪毒耗气伤血 日久致气虚 气虚不能摄血 脾虚则血无统摄 则见出血诸症 正气不足 邪毒侵及营血 血热炽盛 阴伤血败 则见高热不退 热灼津液 故见口干 舌淡 苔中焦黑 脉大 为气血亏虚 瘀毒互阻辨证之佐 病位在骨髓 心包 病性属本虚标实 预后极差 治宜清热解毒 凉血止血 在清热泻火的同时 加用益气养阴等扶正药物 常可应用静脉中药制剂 使祛邪不伤正并扶助正气以抗邪 治疗紫斑并非止血中药的简单运用 气营热盛证也可选用犀角地黄汤 但该方清营功专 而清气力薄 本证的核心病机又正是肺胃邪热炽盛 郁积内攻所致 故可加入大剂石膏 知母 银花 连翘等 以清泄肺胃 荡除腾炎之源 气营两燔 火热上炎 最易变生目赤耳聋 动风抽搐 甚至识乱神迷等 故加清泄三焦