糖尿病诊治及降糖药物的选择.ppt

糖尿病诊治及降糖药物的选择 定义 糖尿病是一组以慢性血葡萄糖 简称血糖 水平增高为特征的代谢性疾病 是由于胰岛素分泌和 或 作用缺陷所引起 长期碳水化合物以及脂肪 蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害 导致眼 肾 神经 心脏 血管等组织器官的慢性进行性病变 功能减退及衰竭 病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱 如糖尿病酮症酸中毒 DKA 高血糖高渗状态等 糖尿病分型 一 1型糖尿病 T1DM 细胞破坏 常导致胰岛素绝对缺乏 有自身免疫性和特发性两种 二 2型糖尿病 T2DM 从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 三 特殊类型糖尿病 1 胰岛 细胞功能的基因缺陷 2 胰岛素作用的基因缺陷 3 胰腺外分泌疾病 胰腺炎 创伤 胰腺切除术 肿瘤 囊性纤维化病 血色病 纤维钙化性胰腺病等 4 内分泌病 肢端肥大症 库欣综合征 胰升血糖素瘤 嗜铬细胞瘤 甲状腺功能亢进症 生长抑素瘤 醛固酮瘤等 5 药物或化学品所致糖尿病 吡甲硝苯脲 vacor 一种毒鼠药 喷他脒 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 二氮嗪 肾上腺素受体激动剂 噻嗪类利尿药 苯妥英钠 干扰素等 6 感染 先天性风疹 巨细胞病毒等 7 不常见的免疫介导糖尿病 僵人 stiffman 综合征 抗胰岛素受体抗体 B型胰岛素抵抗 胰岛素自身免疫综合征等 8 其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征四 妊娠期糖尿病 GDM 糖尿病诊断 空腹血糖正常值 3 9 6 0mmol L 70 108mg d1 为正常 糖尿病诊断 诊断线索 三多一少症状 以糖尿病的并发症或伴发病首诊的患者 原因不明的酸中毒 失水 昏迷 休克 反复发作的皮肤疖或痈 真菌性阴道炎 结核病等 血脂异常 高血压 冠心病 脑卒中 肾病 视网膜病 周围神经炎 下肢坏疽以及代谢综合征等 高危人群 IGR IFG 空腹血糖调节受损 指空腹血糖处于6 1 6 9mmol l之间的状态 和 或 IGT 糖耐量异常 指餐后2小时血糖处于7 8 11 0mmol l之间的状态 年龄超过45岁 肥胖或超重 巨大胎儿史 糖尿病或肥胖家族史 此外 30 40岁以上健康体检或因各种疾病 手术住院时应常规排除糖尿病 糖尿病诊断 糖尿病诊断基础 1 空腹 FPG 空腹指8 10小时内无任何热量摄人 2 任意时间或OGTT中2小时血糖值 2hPG 任意时间指一日内任何时间 无论上一次进餐时间及食物摄人量 3 OGTT采用75g无水葡萄糖负荷 4 糖尿病症状指多尿 烦渴多饮和难于解释的体重减轻 糖尿病诊断 空腹血糖6 1 6 9mmol L 110 125mg d1 为IFG 空腹血糖 7 0mmol L 126mg d1 应考虑糖尿病 OGTT2hPG 7 7mmol L 139mg d1 为正常糖耐量 OGTT2hPG7 8 11 0mmol L 140 199mg d1 为IGT OGTT2hPG 11 1mmol L 200mg d1 应考虑糖尿病 糖尿病诊断 糖尿病的诊断标准为 糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖 11 1mmol L 200mg d1 或FPG 7 0mmol L 126mg d1 或OGTT2hPG 11 1mmol L 200mg d1 需重复一次确认 诊断才能成立 糖尿病诊断 对于无糖尿病症状 仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者 必须在另一天复查核实而确定诊断 如复查结果未达到糖尿病诊断标准 应定期复查 IFG或IGT的诊断应根据3个月内的两次OGTT结果 用其平均值来判断 在急性感染 创伤或各种应激情况下可出现血糖暂时升高 不能以此诊断为糖尿病 应追踪随访 儿童糖尿病诊断标准与成人相同 糖尿病治疗 糖尿病健康教育医学营养治疗体育锻炼病情监测 糖尿病治疗 口服药物治疗 口服药物分类一 促胰岛素分泌剂1 磺脲类 第一代如甲苯磺丁脲 D 860 氯磺丙脲等已很少应用 第二代有格列本脲 格列吡嗪 格列齐特 格列喹酮 糖适平 和格列美脲等 2 格列奈类 瑞格列奈及那格列奈 糖尿病治疗 口服药物治疗 3 适应症 作为单药治疗主要选择应用于新诊断的2型糖尿病非肥胖患者 用饮食和运动治疗血糖控制不理想时 年龄 40岁 病程 5年 空腹血糖 10mmol L时效果较好 随着疾病进展 需与其他作用机制不同的口服降糖药或胰岛素联合应用 当T2DM晚期 细胞功能几乎消失殆尽时 胰岛素促分泌剂均不再有效 而必须采用外源性胰岛素替代治疗 4 禁忌证或不适应证 T1DM 有严重并发症或晚期B细胞功能很差的T2DM 儿童糖尿病 孕妇 哺乳期妇女 大手术围手术期 全胰腺切除术后 对SUs过敏或有严重不良反应者等 糖尿病治疗 口服药物治疗 二 双胍类 biguanides 目前广泛应用的是二甲双胍 主要作用机制为抑制肝葡萄糖输出 也可改善外周组织对胰岛素的敏感性 增加对葡萄糖的摄取和利用 国产 盐酸二甲双胍 合资 格华止 用法 二甲双胍 500 1500mg d 分2 3次口服 最大剂量不超过2g d 苯乙双胍 50 150mg d 分2 3次服用 此药现已少用 有些国家禁用 糖尿病治疗 口服药物治疗 适应证 T2DM 尤其是无明显消瘦的患者以及伴血脂异常 高血压或高胰岛素血症的患者 作为一线用药 可单用或联合应用其他药物 T1DM 与胰岛素联合应有可能减少胰岛素用量和血糖波动 禁忌证或不适应证 肾 肝 心 肺功能减退以及高热患者禁忌 慢性胃肠病 慢性营养不良 消瘦者不宜使用本药 T1DM不宜单独使用本药 T2DM合并急性严重代谢紊乱 严重感染 外伤 大手术 孕妇和哺乳期妇女等 对药物过敏或有严重不良反应者 酗酒者 肌酐清除率 60ml min时不宜应用本药 常见不良反应 胃肠道反应 糖尿病治疗 口服药物治疗 三 噻唑烷二酮类 格列酮类 作用机理 被称为胰岛素增敏剂 明显减轻胰岛素抵抗 主要刺激外周组织的葡萄糖代谢 降低血糖 两种制剂 罗格列酮 用量为4 8mg d 每日1次或分2次口服 吡格列酮 用量为15 30mg d 每日1次口服 应当注意有心脏病 心力衰竭倾向或肝病者不用或慎用 糖尿病治疗 口服药物治疗 四 a葡萄糖苷酶抑制剂 食物中淀粉 糊精和双糖 如蔗糖 的吸收需要小肠黏膜刷状缘的 葡萄糖苷酶 抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸收 降低餐后高血糖 阿卡波糖 主要抑制 淀粉酶 每次50 100mg 每日3次 应在进食第一口食物后服用 饮食成分中应有一定量的糖类 否则AGI不能发挥作用 糖尿病治疗 胰岛素 胰岛素 适应证 T1DM DKA 高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖 各种严重的糖尿病急性或慢性并发症 手术 妊娠和分娩 T2DM 细胞功能明显减退者 某些特殊类型糖尿病 糖尿病治疗 胰岛素分类 胰岛素制剂按照来源不同可分为动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 及人胰岛素 1 动物胰岛素对人来说属于异种蛋白 有较强的免疫原性 易出现过敏反应和注射部位脂肪萎缩 长期应用可能产生抗体 导致疗效降低 2 人胰岛素并不是从人体内提取的 而是借助先进的人工基因高科技生产技术合成的 其结构 功能与人胰岛素相似 糖尿病治疗 胰岛素分类 胰岛素制剂按照作用时间不同 可分为短效 中效与长效 超短效 速效 胰岛素 又称之为胰岛素类似物 有诺和锐 门冬胰岛素 优泌乐 赖脯胰岛素 速秀霖 赖脯胰岛素 短效胰岛素 普通胰岛素 诺和灵R 优泌林R 甘舒霖R重和林R中效胰岛素 诺和灵N 甘舒霖N 优泌林N 重和林N 预混胰岛素 可餐前半小时注射 短效胰岛素和中效胰岛素按一定比例制成的预混制剂 包括 诺和锐30 优泌乐25 诺和灵30R 优泌林70 30 甘舒霖30R 诺和灵50R 甘舒霖50R 重和林M30 糖尿病治疗 胰岛素分类 长效胰岛素 甘精胰岛素 来得时 长秀霖 诺和平 地特胰岛素 按剂型分 西林瓶 特冲 笔芯 糖尿病治疗 胰岛素分类 糖尿病治疗 胰岛素治疗 1 初次胰岛素日用量的计算 方法有 空腹血糖 mmol L 1 8mmol L 体重 0 3 或0 5 mmol L2 胰岛素的日用量如何分配 每天注射3次胰岛素适用于初次使用胰岛素的患者 按 日用量 3 中午减2加早 的原则分配 每天注射2次胰岛素 可按照早餐前注射总量的2 3 晚餐前注射总量的1 3分配 每天注射1次胰岛素 患者可于每天3餐前口服降糖药 临睡前 按每公斤体重0 2U计算 追加一次长效或中效胰岛素 睡前用长效胰岛素类似物与白天口服降糖药联合治疗 更加符合胰岛素生理性分泌 血糖控制更佳 低血糖反应更少 更加安全 3 胰岛素用量如何按血糖高低进行调节 按空腹血糖调节在原来胰岛