AD治疗全球指南

Alzheimer病的药物治疗与疗效循证医学与临床指南 解恒革解放军总医院南楼神经内科 AD治疗指南 美国神经病学会 AAN 指南 2001美国精神病学学会 APA 指南2007美国内科医师学会 ACP 美国家庭医师学会 AAMP 指南 2008英国NICE指南 2007中国防治认知功能障碍专家共识 2006美国老年精神医学学会指南 2006英国精神药理学会 BAP 抗痴呆药物指南 2006加拿大痴呆诊治指南 2008 美国AAN指南 2001 数据来源1998 1 2000 7 美国AAN指南 2001 PharmacologictreatmentofADPracticerecommendations CholinesteraseinhibitorsshouldbeconsideredinpatientswithmildtomoderateAD Standard althoughstudiessuggestasmallaveragedegreeofbenefit VitaminE 1000I U POBID shouldbeconsideredinanattempttoslowprogressionofAD Guideline Selegiline 5mgPOBID issupportedbyonestudy buthasalessfavorablerisk benefitratio PracticeOption Thereisinsufficientevidencetosupporttheuseofotherantioxidants anti inflammatories orotherputativedisease modifyingagentsspecificallytotreatADbecauseoftheriskofsignificantsideeffectsintheabsenceofdemonstratedbenefits PracticeOption EstrogenshouldnotbeprescribedtotreatAD Standard Somepatientswithunspecifieddementiamaybenefitfromginkgobiloba butevidence basedefficacydataarelacking PracticeOption 美国精神病学会 APA 指南2007 数据来源1994 2004年 LEVELSofRECOMMENDATION I Recommendedwithsubstantialclinicalconfidence II Recommendedwithmoderateclinicalconfidence III Mayberecommendedonthebasisofindividualcircumstances TreatmentofCognitiveSymptoms CholinesteraseinhibitorsshouldbeofferedtopatientswithmildtomoderateAlzheimer sdiseaseafterathoroughdiscussionoftheirpotentialrisksandbenefits I maybehelpfulforpatientswithsevereAlzheimer sdisease II shouldbeconsideredforpatientswithmildtomoderatedementiaassociatedwithParkinson sdisease I canbeconsideredforpatientswithdementiawithLewybodies II TreatmentofCognitiveSymptoms Memantinemayprovidemodestbenefitsandhasfewadverseeffects thus itmaybeconsideredformoderateandsevereADpatients I ThereissomeevidenceofitsbenefitinmildAlzheimer sdisease III verylimitedevidenceofitsbenefitinvasculardementia I Notrecommendedforroutineuse NotrecommendedVitaminE tocopherol II AspirinandNonsteroidalanti inflammatoryagents NSAIDs I Statinmedications I Estrogensupplementation I Shouldadvisepatientsandtheirfamiliesthatsomeoftheseagentsaremarketedwithlimitedqualitycontrolandhavenotbeensubjectedtoadequateefficacyevaluations GinkgobilobaSelegilineErgoloidmesylates Hydergine 美国内科医师学会 ACP 美国家庭医师学会 AAMP 指南 2008 数据来源1986年1月 2006年11月 AnnInternMed 2008 148 370 378 证据与推荐级别 AnnInternMed 2008 148 370 378 符合系统分析标准的研究数量 AnnInternMed 2008 148 379 397 AnnInternMed 2008 148 379 397 AnnInternMed 2008 148 379 397 RECOMMENDATIONS Recommendation1 临床医生应在个体化评估的基础上进行胆碱酯酶抑制剂或美金刚的治疗 低级推荐 中等证据 治疗决策应基于对个体患者治疗获益与风险的评估 因为试验结果虽然有统计学意义 但是临床意义有限 治疗疗程和停药时间均不清楚 如果延缓智能的下降不再是治疗目标时 选择美金刚或胆碱酯酶抑制剂就是不恰当的 AnnInternMed 2008 148 370 378 RECOMMENDATIONS Recommendation2 临床医生应依据药物耐受性 不良反应 方便性 费用选择药物 现有证据尚不足以比较不同痴呆治疗药物之间的效果 低级推荐 低级证据 胆碱酯酶抑制剂和美金刚治疗的禁忌证包括 但不仅限于 以下情况 未控制的哮喘 闭角型青光眼 病态窦房结综合征以及左束支传导阻滞等 AnnInternMed 2008 148 370 378 RECOMMENDATIONS Recommendation3 痴呆治疗药物的临床疗效亟需评估评估能否影响患者的结局 包括住院的情况 评估痴呆治疗的合适疗程 不同治疗药物的直接对比研究 评估药物联合治疗的有效性 AnnInternMed 2008 148 370 378 英国NICE指南 2007 英国NICE指南 1 AChE I药物 donepezil galantamineandrivastigmine 推荐只能用于中重度AD的治疗 moderateseverityonly 即MMSE在10 20分 并且只有痴呆方面的专家才能进行治疗 患者应每6个月随访一次 评价MMSE 总体印象 功能 行为 只有当MMSE维持在10分以上1 并且患者的总体印象 功能 行为仍保持在值得治疗的水平时 才能继续给与AChE I治疗 2 中重度AD的识别应依靠MMSE或相关的评价方法 如果患者处于与中重度AD相同的分数水平 可选择给与AChE I药物治疗 Contextstatement1 英国NICE指南 3 如果决定AChE I药物治疗 应先选择费用最低的药物 考虑到药物的副作用 患者的依从性 共患疾病 药物相互作用及增加剂量等因素 也可选择其它的AChE I药物 4 Memantine不被推荐用于中重度至重度AD的治疗 除非是设计良好的临床研究 5 正在接受AChE I药物的轻度AD和接受Memantine的中重度 重度AD 不论是常规治疗还是临床试验的一部分 可以继续治疗 直至专家 照料者认为应当停止治疗 中国防治认知功能障碍专家共识 2006中国防治认知功能障碍专家共识专家组 1 具有循证医学证据的治疗药物 1 胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐卡巴拉汀加兰他敏 2 兴奋性氨基酸拮抗剂美金刚 3 钙拮抗剂尼莫地平2 临床常用的治疗药物 随机对照临床试验证据不充分 1 胆碱酯酶抑制剂 石杉碱甲 2 麦角碱类 3 毗咯脘类药物 4 抗氧化剂 银杏叶制剂 维生素E 维生素C和丙炔苯丙胺 5 非甾体抗炎药 如阿司匹林 布洛芬 6 雌激素替代疗法 7 他汀类药物3 控制血管性危险因素的治疗药物 抗血小板和抗凝治疗 中华内科杂志 2006年2月第45卷第2期 如何评价临床疗效 通过与患者和照料者进行访谈而获得的临床印象MMSE等靶目标的消失或出现 AD治疗有效者 responder 的标志 ImprovedADAS cog减分 4分MMSE提高 3分CIBIC p任何改变Unchanged symptomsarenobetterorworse Slightlyworse butbetterthanexpectedwithnotreatment1ADAS cog增加 4分MMSE降低 3分Withnotreatment thepatientwouldbeexpectedtodeclinemorerapidly LemstraAW etal AgeandAgeing2007 36 625 627NICE1 AD治疗获益比例 改善 无变化标准1治疗组 60 80 安慰剂组 40 60 改善标准2治疗组 10 20 安慰剂组 5 15 5 15 的AD从AChE I中真正获益2AChE I临床试验的收益率为30 40 3 LemstraAW etal2 AgeandAgeing2007 36 625 627NICE指南1APA指南20073 AChE I适应人群 严重 高龄的AD DLB PDD胆碱能缺陷综合征临床试验数据库受益人群临床症状的分析 LemstraAW etal AgeandAgeing2007 36 625 627 AD的长期治疗 AChE I的治疗疗程还不确定 RCT数据显示与安慰剂组相比Donepezil获益的治疗时程是6个月到2年 Rivastigmine1年 Galantamine6个月 尚未可靠资料证实或反对Memantine使用超过6个月 长期治疗更需进行获益 风险评估长期治疗中的剂量递增 药物转换 合并用药等问题 均缺乏有力的证据支持 APA指南2007 AChE I Memantine治疗AD 建议 轻中度AD患者 在对患者个体化评估基础上 依据药物耐受性 不良反应 方便性 费用等情况给予至少6个月的AChE I治疗 对重度患者 在对患者个体化评估基础上 依据药物耐受性 不良反应 方便性 费用等情况给予至少6个月的Donepezil和 或Memantine治疗 在开始服药和随访过程中应进行包括情感 认知 功能 行为和整体状况在内的疗效监测 如果症状有改善或者保持稳定 则应继续服药 如果继续治疗不再能够达到延缓智能下降的治疗目标时 应当停止使用AChE I和 或Memantine APA阶段性特异性治疗计划 早期AD患者在充分评估风险和收益后 应该要提供一种批准的有效的胆碱酯酶抑制剂 胆碱酯酶抑制剂一般用来治疗认知功能损害中度AD 可用的数据建议联合胆碱酯酶抑制剂和美金刚治疗比单纯运用胆碱酯酶抑制剂更有可能延缓AD患者这个阶段的症状进展重度AD 胆碱酯酶抑制剂只有多奈哌齐批准用于疾病晚期 美金刚已经批准给严重的痴呆患者使用 可能会有适度的益处 不良反应很少 APA指南2007 APA痴呆严重程度划分 轻度痴呆MMSE 18 GDS或FAST 4期 CDR 1中度痴呆MMSE 10 18 GDS或FAST 5和6期 C