经皮肾穿刺取石术出血的原因及干预进展

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/11经皮肾穿刺取石术出血的原因及干预进展作者谢丹作者单位547000，广西壮族自治区河池市中医医院【关键词】经皮肾穿刺取石术出血干预目前，经皮肾穿刺取石术PCNL已成为治疗肾结石的重要手段，但PCNL术后仍有一定的并发症出现，其中以出血最常见1。文献报道，经皮肾穿刺取石术后并发症发生率为5142。SRIVASTAVA等3报道PCNL术中、术后发生大出血的几率为，严重者可危及病人生命。本文将近几年PCNL术后出血原因及干预进行综述，以便更好地指导临床护理工作。1PCNL出血的原因出血是经PCNC术后最常见、最严重的并发症4。有文献报道，出血大多发生在手术开展早期以及盲穿的情况下，随着技术的熟练以及严格C臂定位，出血的并发症由早期的减少到5。有研究认为，出血发生的原因一般是穿刺扩张时肾实质的损伤6，碎石时对肾黏膜的损伤以及PEELAWAY鞘的摆动造成肾盏颈撕裂或黏膜损伤。研究发现PCNL术后并发严重出血的主要原因是肾动静脉瘘和肾假性动脉瘤，其发病率12，由于肾穿刺扩张通道的小动脉损伤所致7。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/112影响出血的因素操作不当黄国标等8认为，出血可能与选择穿刺点不合适、操作不当、扩张通道过多及病人合并动脉硬化等有关。临床上主要以迟发性出血为主，肾内感染、肾功能不全和凝血功能障碍者容易出现严重肾出血。何永忠等认为9，术后发生迟发性出血可能与反复穿刺及经皮肾穿刺通道建立时筋膜扩张器边缘切割损伤小血管有关。另外，手术中穿刺通道出血，虽经PEELAWAY鞘压迫后创缘已止血，术后由于过度剧烈活动导致松软的血痂脱落，这可能是引起肾迟发性出血的原因之一。腹压增高术后便秘、咳嗽、搬重物、过早活动均可引起腹压增高，肾损伤创面血痂脱落10，导致出血。社会文化因素多数病人对PCNL有关知识不了解，产生焦虑、怀疑心理，不能很好配合治疗和护理。对术后发生的变化不能适应，不能主动、有效地采取预防出血的措施，从而导致出血加重。心理因素术后出血还受心理因素的影响。通常情况下人们因为出血而引起紧张、焦虑、恐惧等情绪，这些不良情绪可致精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/11交感神经兴奋、血压升高、心率加快而加重术中、术后出血11。3出血的评估了解出血程度观察肾造瘘管引流液的颜色、量和性状，如颜色持续为鲜红色，则有出血的可能。如颜色深红，且有增无减，易形成血凝块，伴血压明显下降，收缩压100/MIN等休克早期表现，估计出血量多。判断出血的类型轻微出血或血尿多是穿刺扩张时肾实质的损伤、引流管和支架管的刺激或手术碎石损伤黏膜所致12。术后均有不同程度的肉眼血尿，正常情况下逐渐减少。发现流出洗肉水样，持续时间较长或引出大量鲜红色血，提示有出血。突然较大量出血、严重出血是在建立肾通道过程中损伤肾脏节段血管或叶间血管，损伤后可形成动静脉瘘、假性动脉瘤13。术后严重大出血多发生在术后1周内，表现为尿管或肾造瘘管内持续流出大量新鲜血，或者在拔除肾造瘘管时从通道流出大量血。短期内血压下降，血红蛋白急剧下降，膀胱内血凝块形成14。4去除出血因素术中出血原因为肾造瘘通道及肾脏创面血管损伤，穿刺过程中刺破大的血管。这就要求操作者尽量选择血管较精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/11少的部位穿刺，不要盲目穿刺，精确穿刺定位提高通道扩张技巧、宁浅勿深力争手法轻柔，避免集合系统刺穿和撕破积极控制感染，避免感染引起的出血对存在出血诱因的病人要积极治疗对结石较大的病人尽量作多个适合的通道。迟发性出血与过度剧烈活动导致松软的血痂脱落有关，多为动静脉瘘、假性动脉瘤。应输血、止血，同时及早行选择性肾动脉栓塞介入治疗。如咳嗽、便秘引起的腹压增高所致，应进行对症处理。如过度活动或提重物所致，应限制活动，绝对卧床休息。5术后出血的护理预防性护理心理护理多数病人对PCNL有关知识不了解，护士应主动、热情讲解PCNL的优点、手术方法、术前和术中配合、术后恢复情况，消除病人紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，缓解其心理压力，减少情绪波动，主动配合手术，预防和减少出血。发生出血后，在进行救治的过程中同时做好心理疏导，给予关怀与安慰，使其积极配合治疗。术前用药、合并症手术前对有出血倾向的病人应积极准备。询问病人有无服用阿司匹林、华法林等抗凝药物，如服用应停药2周3周再手术15。纠正凝血功能障碍可以减少出血的发生。合并动脉硬化，如高血压、糖尿病、尿路感精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/11染、肾功能不全、凝血功能障碍者容易发生凝血功能障碍，导致术后出血16。术前充分评估这些高危病史，对存在危险因素的病人早期识别。体位目前，国内外多采用俯卧位，该体位存在着病人不易呼吸，术中出现循环呼吸困难等缺点17。术前护士应指导病人进行俯卧位训练，从30MIN开始，逐渐延长至2H，指导病人平稳呼吸，防止因呼吸起伏引起肾脏位置变动，导致穿刺出血18。告知病人术中配合的重要性，手术中进行穿刺时避免身体摆动、咳嗽，以免损伤血管，引起大出血19，并且教会病人一些放松技巧，如深呼吸等。手术可造成一定肾实质损伤，故术后24H48H卧床休息，8H内绝对卧床休息，不能侧卧，目的是借助身体重力压迫穿刺部位而减少出血。术后48H72H当肾造瘘引流液转清后可缓慢下床活动，但应避免突然弯腰、碰撞及使用腹压20。嘱病人卧床休息2D5D，无明显出血即可下床活动。血尿较重时延长卧床时间至4D5D21。饮食与排便护理术后6H可进半流饮食，多饮水，每天2500ML，多食新鲜富含粗纤维的蔬菜及水果，保持大便通畅，避免用力排便致腹压增高，而引起肾脏继发性出血21。呼吸道管理嘱病人注意保暖，避免着凉、感冒，进而引起肺部感染。鼓励病人深呼吸，如有咳嗽、咳痰，应用化痰药，必要时雾化，每日2次，使痰液顺利咳出，避免腹压增高。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/11病情观察术后严密监测生命体征至病情平稳后，要充分做好各种抢救准备。若病人伴有血压下降、心率增快、面色苍白等早期休克表现，应及时、快速补充血容量，必要时配合输血，应用血管活性药物等措施。引流管护理PCNL术后留置肾造瘘管能起到肾引流、压迫创面止血等作用，也是观察术后出血等病情的有效窗口22。术后回病房要妥善固定肾造瘘管，避免用力牵拉或牵拉过度，防止肾造瘘管意外脱落23。观察肾造瘘管及尿管引流液的颜色、性质、量，并做好记录，发现异常及时报告。如出现肾造瘘管引流液呈鲜红色，量有增无减或引流量200ML/H时，多为肾实质较大血管损伤出血所致，立即夹闭肾造瘘管，使血液在肾、输尿管凝固，升高肾内压力，形成压迫性止血状态，达到止血目的24,25。出现尿管和造瘘管内持续流出大量新鲜血液，短期内血压下降、血红蛋白急剧下降，膀胱内大量血凝块形成，更换大号尿管并持续膀胱冲洗。予以止血、输血、补液抗休克等治疗。行肾动脉造影，选择栓塞出血动脉。6小结综上所述，PCNL最常见及最主要并发症是出血，大多发生在此项技术的早期开展阶段，并发症的发生很大程度精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/11上与操作者熟练程度、经验积累有着密切关系。因此有效地解除各种出血因素，术后有针对性的护理，加强出血防治和护理，是提高临床护理质量、提高手术成功率、减少并发症发生、促进病人术后顺利恢复的重要措施。【参考文献】1钱庆鹏，张晓春，那彦群经皮肾镜取石术的并发症与对策J临床泌尿外科杂志，2007,2274914932刘忠泽，李世俊，张福庆，等微创经皮肾镜取石术手术并发症分析J中华泌尿外科杂志，2006,2774474493SRIVASTAVAA，SINGHKJ，SURIA，ETCOMPLICATIONSAFTERPERCUTANEOUSNEPHROLITHOTOMYARETHEREANYPREDICTIVEFACTORSJUROLOQY,2005,66138404李逊微创经皮肾穿刺取石术J中国现代手术学杂志，2003,753383445唐建生，祖雄兵微创经皮肾镜取石出血原因分精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/11析J中国内镜杂志，2008,1488788796高远，刘鲁东，臧运江，等微创经皮肾造瘘输尿管镜取石术并发出血的临床处理J临床泌尿外科杂志，2008,23118428437VIGNALIC，LONZIS，BARGELLINII，ETAFTERPERCUTANEOUSRENALPROCEDURESTREATMENTBYTRANSCATHETEREMBOLIZATIONJEURRADIOL,2004,147237298黄国标，李杰贤，林宇峰，等微创经皮肾镜取石术并发严重出血12例临床分析J临床研究，2009,61533349何永忠，刘建河，曾国华，等微创经皮肾镜取石术后迟发出血原因及介入治疗J中华泌尿外科杂志，2006,27637137310HEYZ，LIUJH，ZENGGH，ETOFTHECAUSEOFHEMORRHAGEAFTERMPCNLANDITSINTERVENTIONALTREATMENTJCHINJUROL,2006,276371373精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创9/1111高虹经皮肾镜治疗肾复杂性结石并发症观察与护理J护士进修杂志，2010,251868712陈惠，常磊芳，李继前微创经皮肾镜碎石取石术的护理J当代护士，20097161713施卫国，丛军，董坚，等经皮肾镜钬激光碎石并发症的防治J齐齐哈尔医学院学报，2010,31220720814姜福金，马松，王洪兵，等微创经皮肾镜取石术出血并发症防治J中国内镜杂志，2008,14121287129015郭应禄泌尿外科内镜诊断治疗学M北京北京大学医学出版社，200412616GUODIAGNOSISANDTREATMENTOFUROLOGICDISEASESMBEIJINGPEKINGUNIVERSITYMEDICALPUBLISHINGHOUSE,2004126精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创10/1117杨贞，刘刚，蒙有轩，等微创经皮肾镜取石术后并发严重出血的观察及护理J护士进修杂志，2009,241092592618周祥福，高新，温机灵，等平卧位微穿刺造瘘经皮肾镜碎石取石术56例报告J中华泌尿外科杂志，2006,271172873019苏依莱，莫默，吴健凡，等微创经皮肾镜取石术出血原因及护理对策J护士进修杂志，2010,251798020罗艳萍微创经皮肾镜取石术临床护理及观察J实用临床医学，2007,8612512721俞建军微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的护理J解放军护理杂志，2008,254596022李玉梅，保庭